Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Definisi

Aspirasi adalah suatu keadaan dimana paru-paru terisi cairan akibat dari obstruksi jalan nafas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernafasan.

B. Etiologi

Refleks gastroesofagus
Fistula trakeoesofagus
Obstruksi esofagus dan duodenum
Cara pemberian makanan yang tidak tepat
Pengobatan anti depresan

C. Pathofisiologi

Pada kelahiran yang lama dan persalinan yang sukar, bayi sering memulai gerakan pernafasan yang kuat di dalam uterus akibat terganggunya masukan oksigen melalui placenta. Pada keadaan demikian bayi dapat mengaspirasi cairan amnion yang mengandung vernix caseosa, sel epitel, mekonium atau benda-benda dari saluran lahir yang dapat memblokade jalan nafas yang paling kecil serta mengganggu pertukaran O₂ dan CO₂. Bakteri patogen ditemukan menyertai benda-benda yang teraspirasi dan dapat terjadi pneumonia.

D. Tanda dan Gejala

1) Tachipnoe 5) Tachicardie

2) Retraksi dada 6) Nafas cuping hidung

3) Sianosis 7) Gelisah, iritable

4) Dipsnoe

E. Komplikasi

Pneumotoraks atau pneumomediastinum
Infeksi sekunder

F. Penatalaksanaan

Pembersihan jalan nafas
Pemberian oksien
Pemasangan endotrakeal tube untuk penghisapan dan ventilasi mekanik
Pemberian antibiotika : penisilin
Pemberian cimetidin dan ranitidin
Pemberian cairan intravena

G. Prognosa

Tergantung pada tingkat keparahan aspirasi dan sebagian lagi pada penyakit yang mendasari. Kebanyakan penderita memperagakan pembersihan infiltrat dalam 2 minggu, angka mortalitas untuk penderita dengan aspirasi masif sekitar 25%

H. Pencegahan

- Ketika reflek berkurang maka lakukan penghisapan dengan kateter dengan stimulasi faring minimal.

- Selama pemberian makanan lewat selang, maka pemberian makanan dalam volume kecil di bawah tekanan rendah dalam posisi tegak dan dipertahankan selama ± 30 menit setelah makan sampai isi lambung mulai berkurang.

I. Pemeriksaan Penunjang

- Rongten dada

Tampak bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapang paru kasar, diameter antero posterior tambah dan diafragma mendatar.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA

1. Pengkajian

Identitas orang tua
Identitas bayi

Tanggal lahir .... jam….

Jenis kelamin ….

Kelahiran tunggal / ganda

Lahir hidup / mati

Ukuran : BB, TB, LK, LD, LLA

Apgar score

Lama proses persalinan

Riwayat persalinan

Persalinan di ….

Cara persalinan …. Ditolong oleh …. Atas indikasi ….

Lama proses persalinan kala I ….

Lama proses persalinan kala II ….

Perdarahan ….

Ketuban pecah jam …. Jumlah …. Cc

Warna air ketuban …. Bau ….

Masalah ….

Pemeriksaan fisik

Tanggal …. Jam ….

Keadaan umum : lemah, letargis

- Sistem pernafasan

Nafas cepat, saat bernafas ada retraksi dada, kadang-kadang terjadi dipsnoe. Di saluran nafas terdapat sisa cairan / air ketuban.

- Sistem kardiovaskuler

Denyut jantung cepat > 120 x / menit, tampak sianosis.

- Sistem pencernaan

Kadang-kadang dijumpai obstruksi esofagus dan duodenum.

Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium

Laborat darah rutin : d.b.n.

b. Rontgen

Ro thorak

Terlihat bercak infiltrat, gerakan kedua lapang paru kasar, diameter antero posterior tambah dan diafragma mendatar.

2. Diagnosa Keperawatan

1) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.

3) Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik.

4) Resiko kekurangan volume cairan.

5) Resiko infeksi berhubungan dengan teraspirasi cairan amnion.

Rencana Keperawatan

No	Diagnosis Keperawatan	Tujuan	Intervensi

1	Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi Batasan karakteristik : - tachicardi - dispnea - sianosis - nafas cuping hidung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tak terjadi kerusakan pertukaran gas. NOC : - status pernafasan - status tanda vital outcome : kandungan O₂dalam darah d.b.n.	NIC : •) Monitor pernafasan Intervensi : - monitor irama, frekuensi, kedalaman, usaha dalam respirasi. - Monitor bunyi dan pola nafas - Menjaga kepatenan jalan nafas. - Memposisikan pasien dengan tepat dengan tujuan adekuatnya ventilasi •) Manajemen asam basa - monitor status hemodinamik - monitor AGD

2	Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh mukus. Batasan karakteristik : - dispnea	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif - NOC : bersihan jalan nafas /	NIC : 1) Manajemen jalan nafas - buka jalan nafas posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea
	- sianosis - perubahan ritme dan frekuensi - pernafasan - gelisah	trackeobronkial bersih Indikator : - Rr dbn - Suara nafas bersih - Tidak ada sianosis	- auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan nafas buatan - keluarkan sekret dengan suction - monitor respirasi dan status oksigen bila memungkinkan 2) Manajemen suction - kaji kebutuhan suction oral / trakeal - auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction - gunakan selang kateter suction sesuai ukuran - gunakan alat-alat proteksi : sarung tangan, masker - berikan O2 dengan konsentrasi 100% gunakan respirator atau resusitator manual - monitor status oksigen dan kemodinamik sebelum dan sesudah prosedur suction - catat tipe dan jumlah sekret

3	Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik Batasan karakteristik : - tidak mampu dalam menghisap,	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan pola makan bayi efektif NOC : Pola makan bayi efektif	NIC : •) Enteral tube feeding - pasang NGT, OGT - monitor ketepatan insersi NGT / OGT
	menelan dan bernafas - tidak mampu dalam memulai atau menunjang penghisapan efektif		- cek peristaltik usus - monitor terhadap muntah / distensi abdomen - cek residu 4-6 jam sebelum pemberian enteral •) TPN ( Total Parenteral Nutrisi ) - pelihara tehnik steril dalam persiapan cairan - cek TPN kebenaran cairan nutrisi sesuai order - gunakan infus pump - monitor intake – output - monitor hasil GDS elektrolit, protein - timbang berat badan bayi tiap hari •) Membantu menyusui bayi : - monitor reflek hisap bayi - ajarkan orangtua untuk menyusui - ajarkan orang tua untuk memeras ASI - berikan formula bila perlu

4	Resiko kekurangan volume cairan Faktor esiko : - obstruksi esofagus dan duodenum	NOC : keseimbangan cairan setelah dilakukan tindakan ke-perawatan selama … x 24 jam	NIC : •) Manajemen cairan - timbang popok bila diperlukan
		diharapkan tak terjadi defisit volume cairan. Indikator : - tanda vital dbn - turgor kulit elastis - urine output ( + )	- pertahankan catatan in take dan output - monitor status hidrasi( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat ) - monitor vital sign - monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( crackes, edema, asites ) - monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - lakukan terapi iv - monitor nutrisi •) Terapi intra vena - verifikasi perintah terapi intra vena - pertahanan tehnik aseptik - periksa jenis cairan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan dan kerusakan kontainer - pilih dan persiapkan pompa intra vena - pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai - simpan cairan iv pada suhu ruangan - identifikasi apakah pasien mendapatkan obat yang tidak
			cocok dengan pengobatan yang diintruksikan - berikan pengobatan iv dan monitor hasilnya - monitor kecepatan iv dan area iv selama infusion - monitor overload cairan dari reaksi fisik - monitor kepatenan iv sebelum pemberian iv - ganti canul infus set tiap 48 jam - pertahankan dressing - lakukan pengecekan area iv secara teratur - lakukan perawatan iv secara teratur - monitor tanda dan gejala flebitis

5	Resiko infeksi dengan faktor resiko : - mengaspirasi cairan amnion - prosedur invasif	NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tak terjadi infeksi : - vital sign dbn - integritas kulit baik - integritas mukosa baik	NIC : •) Kontrol infeksi - bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - pertahankan tehnik isolasi bagi pasien berpenyakit menular - batasi pengunjung bila perlu - intruksikan pengunjung selalu cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung - gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
			- cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - gunakan baju pelindung dan sarung tangan - pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat - ganti letak iv cateter, dresing sesuai petunjuk umum - tingkatkan intake nutrisi - berikan tx anti biotik sesuai advis dokter •) Proteksi infeksi - monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - saring pengunjung terhadap penyakit menular - pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko - beri perawatan kulit pada area aritema - inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase - dorong masukan nutrisi cairan yang cukup - beri tx anti biotik sesuai program dokter.