ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HATI APLIKASI NANDA, NOC, NIC

DEFINISI

            Sirosis hati adalah penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar – lembar jaringan ikat dan nodula – nodula regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Nodula – nodula regenerasi ini dapat kecil  (mikronodular) atau besar (makronodular). Sirosis dapat mengganggu sirkulasi darah intrahepatic, dan pada kasus yang sangat lanjut, menyebabkan kegagalan fungsi hati secara bertingkat. Ada 3 tipe sirosis :

1. Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling sering diakibatkan oleh alkoholisme kronis.
2. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
3. Sirosis bilier, dimana jaringan parut terjadi di dalam hati di sekitar empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).

PATOFISIOLOGI

1.      Sirosis Laennec

Perubahan pertama yang ditimbulkan alcohol adalah akumulasi lemak secara gradual di dalam sel – sel hati (infiltrasi lemak). Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolic, termasuk pembentukan trigliserida secara berlebihan, pemakaiannya yang berkurang dalam pembentukan lipoprotein dan penurunan oksidasi asam lemak. Mungkin pula individu yang mengkonsumsialkohol dalam jumlah berlebihan . tidak makan secara layak dan gagal mengkonsumsi protein dalam jumlah yang cukup (kolin dan metionin), diketahui diet rendah protein akan menekan aktivitas dari dehidrogenase alcohol, yaitu enzim utama dalam metabolisme alcohol. Namun demikian , sebab utama kerusakan pada hati diduga merupakan efek langsung alcohol terhadap sel – sel hati, yang akan diperberat oleh keadaan malnutrisi. Pada kasus sirosis Laennec yang lanjut , lembaran – lembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada pinggir – pinggir lobulus, membagi parenkim menjadi nodula – nodula halus. Nodula – nodula inidapat membesar akibat aktifitas regenerasi sebagai usaha hati untuk mengganti sel – sel hati yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang – sarang sel – sel degenerasi  dan regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosayang tebal. Pada keadaan ini, sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus,. Hati akan menciut, keras dan hampir tidak memeiliki parenkim normal pada akhir stadium sirosis , dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.

2.      Sirosis postnekrotik

Sirosis postnekrotik terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula – nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisah – pisahkan oleh jaringan parut, berselang – seling dengan jaringan parenkim normal. Banyaknya pasien denga hasil tes HBsAg positif menunjukan bahwa hepatitis kronik aktif agaknya merupakan peristiwa yang besar peranannya.

3.      Sirosis biliaris

Penyebab sirosis biliaris yang paling umum adalah obstruksi biliaris posthepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dengan akibat kerusakan sel – sel hati. Terbentuk lembar – lembar fibrosa di tepi lobulus, namun jarang memotong lobulus seperti pada sirosis Laennec. Hati membesar, keras, bergranula halus dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan primer dari sindrom, demkian pula pruritus, malabsorbsi dan steatorea.

TANDA DAN GEJALA

            Gejala dini adalah samar dan non spesifik, berupa kelelahan, anoreksia, dyspepsia, flatulen, perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi atau diare), berat badan sedikit berkurang. Nausea dan muntah, khususnya di pagi hari. Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas tedapat pada separuh dari semua penderita. Pada kebanyakan kasus, hati keras dan mudah teraba tanpa memandang apakah hati membesar atau mengalami atrofi. Manifestasi utama dan lanjut dari sirosis merupakan akibat dari dua tipe gangguan fisiologis ; gagal sel hati dan hipertensi portal. Manifestasi gagal hepatoselular adalah ikterus, edema perifer, kecenderungan peradarahan, eritema palmaris (telapak tangan merah), angioma laba – laba, fetor hepatikum dan ensefalopati hepatic.

KEMUNGKINAN KOMPLIKASI

1.          Perdarahan pada saluran cerna

Penyebab perdarahan saluran cerna yang paling sering dan berbahaya pada sirosis adalah perdarahan perdarahan pada varises esofagus. Penyebab lain dari perdarahan adalah tukak lambung dan duodenum, erosi lambung akut dan kecenderungan untuk berdarah (sebagai akibat masa protrombin yang memanjang dan trombositopenia). Penderita dating dengan melena atau hematemesis. Kadang – kadang tanda pertama perdarahan adalah ensefalopati hepatic. Tergantung dari jumlah dan kecepatan kehilangan darah, dapat terjadi hipovolemia dan hipotensi.

2.          Asites

Faktor utama patognesis asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi porta) dan penurunan tekanan osmotic koloid akibat hipoalbuminemia. Faktor lain yang berperanan adalah retensi natrium dan air dan peningkatan sintesis san aliran limfe hati.

3.          Ensefalopati hepatic

Ensefalopati terjadi jika amonia dan zat – zat toksik lainmasuk dalam sirkulasi sistemik. Sumber amonia adalah pemecahan protein oleh bakteri saluran cerna. Ensefalopati hepatic akan terjadi jika darah tidak dikeluarkan melalui aspirasi lambung, pemberian pencahar dan enma, dan bila pemecahan protein darah oleh bakteri tidak dicegahdengan pemberian neomisin atau antibiotik sejenis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Pada disfungsi parenkimal, kadar albumin serum cenderung menurun sementara kadar globulin serum meningkat. Pemerikasaan enzim menunjukan kerusakan sel hati aitu : kadar alakai fosfatase, AST (SGOT) serta ALT (SGPT) meningkat dan kadar kolinesterase serum dapat menurun. Pemeriksaan bilirubin dilakukan untuk mengukur ekskresi empedu atau retensi empedu. Laparoskopi yang dikerjakan bersama biopsy memungkinkan pemeriksa melihat hati secara langsung. Pemeriksaan USG akan mengukur perbedaan densitas antara sel – sel parenkim hati dan jaringan parut. Pemeriksaan pemindai CT , MRI dan pemindai radioisotop hati akan memberikan informasi tentang besar hati dan aliran darah hepatic serta obstruksi aliran tersebut. Analisis gas darah arterial dapat mengungkapkan gangguan keseimbangan ventilasi perfusi dan hipoksia pada sirosis hati.

TERAPI

            Terapi diberikan berdasarkan gejala yang ada, misalnya antasid diberikan untuk mengurangi distress lambungdan meminimalkan kemungknan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen nutrisi akan meningkatkan proses kesembuhan pada sel – sel hati yang rusak dan memperbaiki status gizi klien. Pemberian preparat diuretic yang mempertahankan kalium (spironolakton) mungkin diperlukan untuk mengurangi asites jika gejala ini ada. Masukan kalori dan protein yang adekuat  merupakan bagian esensial dalam penanganan sirosis bersama – sama menghindari  konsumsi alcohol. Colchicines merupakan preparat anti – inflamasi untuk mengobati gejala gout, dapat memperpanjang kelangsungan hidup penderita sirosis ringan hingga sedang. 

RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis

No.	Diagnosa	Rencana Keperawatan
		Tujuan	Intervensi
1	Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasi	Nursing Outcome Classification (NOC) -         Electroliyte and Acid-Base Balance Definisi: -         Fluid Balance Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -         Hydration Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh Kriteria hasil -         Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea -         Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik -         Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal -         Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal -         Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan -         Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya pembatasan cairan dan diet, dan pengobatan Mendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan	Nursing Intervetion Classification (NIC) 1.        on going assesment (pengkajian terus menerus) -            Monitor status hidrasi -            Monitor lokasi dan perluasan edema -            Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak -            Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea -            Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis -            Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output -            Monitor tanda vital, irama gallop -            Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit -            Monitor intake dan output makanan dan minuman -            Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan -            Monitor albumin serum -            Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik) 2.         intervensi terapi keperawatan -          Pasang kateter urin jika perlu -          Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output -          Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea -          Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter -          Memberikan makanan tinggi protein jika perlu -          Memberikan diuretik jika perlu -          Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah -          Mengatur tetesan infus dengan hati-hati -          Menyediakan waktu istirahat yang cukup -          Meningkatkan bogy image dan harga diri -          Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan 3.         pendidikan kesehatan Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan ingesti (pemasukan makanan) dan absorbsi	NOC Label: Status nutrisi Kriteria hasil: 1.            Masukan nutrisi 2.            Masukan makanan dan cairan 3.            Tingkat energi cukup 4.            Massa tubuh 5.            Berat badan stabil 6.            Nilai laboratorium	NIC: 1.   Manajemen nutrisi Definisi: Membantu dan atau menyediakan asupan makanan dan cairan yang seimbang Aktivitas: a.       Tanyakan pada pasien/keluarga tentang alergi terhadap makanan b.       Tanyakan makanan kesukaan pasien c.       Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan d.       Anjurkan masukan kalori yang tepat e.       Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai f.        Anjurkan peningkatan masukan protein dan vit. C g.       Berikan makanan yang bersih dan lunak h.       Berikan gula tambahan i.Yakinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk mencegah konstipasi j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi kalori k.       Berikan makanan pilihan l.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya hidup m.     Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan makan setiap hari n.       Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang diberikan o.       Timbang  berat badan pasien p.       Dorong pasien untuk melakukan perawatan gigi q.       Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan pasien r.        Dorong persiapan dan pemeliharaan makanan yang aman s.       Tentukan kemampuan pasien/keluarga dalam mendapatkan makanan 2.         Enteral Tube Feeding: Definisi: Penyampaian nutrien dan air melalui tube gastrointestinal. Aktivitas: a.    Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan b.    Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol. c.    Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu d.    Monitor status cairan dan elektrolit e.    Konsultasikan dengan tim kesehatan lain dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian makan melalui enteral. f.     Tinggikan kepala selama pemberian makan g.    Peluk dan bicaralah dengan infant selama pemberian makan untuk menstimulasi kebiasaan aktivitas makan h.    Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan secara intermitten. i.      Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui tube. j.      Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung. k.    Cek residu tiap 4-6 jam
3	Resiko infeksi b.d  Prosedur invasive, Penekanan system imun (imunosupresi)	NOC : 1.       Status Immune 2.       Pengetahuan: kontrol infeksi Kriteria Hasil : -           Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -           Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi -           Jumlah sel darah putih dalam batas normal -           Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan, perawatan mulut, dan lain-lain.	NIC :  KONTROL INFEKSI Intervensi : a.         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain b.         Pertahankan teknik isolasi c.         Batasi pengunjung bila perlu d.         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien e.         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan f.           Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan g.         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung h.         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat i.           Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit j.           Tingkatkan intake nutrisi k.         Berikan terapi antibiotik bila perlu  PROTEKSI INFEKSI Deinisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko Intervensi : a.          Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal b.          Monitor hitung granulosit, WBC c.          Monitor kerentanan terhadap infeksi d.          Batasi pengunjung e.       Saring pengunjung terhadap penyakit menular f.        Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko g.       Pertahankan teknik isolasi k/p h.       Berikan perawatan kuliat pada area epidema i.         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase j.         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah k.       Ambil kultur l.         Dorong masukkan nutrisi yang cukup m.     Dorong masukan cairan n.       Dorong istirahat o.       Monitor perubahan tingkat energi p.       Dorong peningkatan mobilitas dan latihan q.       Dorong batuk dan napas dalam r.        Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep s.       Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi t.        Ajarkan cara menghindari infeksi u.       Berikan ruangan pribadi v.       Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan w.     Laporkan kecurigaan infeksi x.       Laporkan kultur positif
4	Koping Tidak Efektif b.d status kesehatan	Nursing Outcome Classification (NOC) 1. Coping (koping) Definisi: mengatur stresor 2. Pengambilan keputusan Definisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebih Kriteria hasil -           Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan meminta bantuan jika perlu -           Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat -           Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang lain -           Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan -           Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi penanggulangan yang normal -           Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat perkembangan dan usia	Nursing Interventian Classification (NIC) 1. Suport pengambilan keputusan Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar keputusan mengenai perawatan kesehatan 2. perubahan koping Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran Intervensi   1.              pengkajian terus menerus -        Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan tangani secara tepat -        Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup. -        Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali sumber tekanan   2.              intervensi keperawatan terapeutik -        Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi -        Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan -        Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal -        Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan, olahraga, permainan) -        Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang -        Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah -        Diskusikan perubahan dengan pasien -        Diskusikan tentang kemampuan pasien/keluarga mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi -        Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif  dalam membantu pasien mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan yang tepat) -        Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur dan berikan hanya informasi yang diminta -        Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan yang digunakan -        Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan pasien waktu untuk bersantai -        Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala yang mereka miliki -        Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku kognitif (misal terapi musik, guided imagery) -        Gunakan teknik selingan selama prosedur yang menyebabkan klien merasa ketakutan -        Gunakan cara menghilangkan kepekaan yang sistematis ketika memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur yang mungkin menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan -        Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan -        Tunjukkan konseling selama diperlukan   3.              health education (pendidikan kesehatan) -        Ajarkan klien cara mengatasi masalah. Tentukan pada mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka -        Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan -        Ajarkan teknik relaksasi -        Anjurkan untuk mendengarkan musik, ajarkan guided imagery -        Jalin kedekatan dengan klien untuk mengembangkan instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan strategi koping -        Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia di komunitas (terapis, konselor) -        Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan
5	Cemas b.d krisis situsional	Nursing Outcome Classification (NOC) : -          Anxiety Control (kontrol kecemasan) Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas. -          Coping enhancement (perubahan koping) Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi menghadapi stressor, perubahan, dan ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup dan peran. Kriteria Hasil : -        Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -        Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas -        Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal -        Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. -        Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir -        Menunjukkan peningkatan fokus eksternal	level cemas   1       2       3       4       5       6       7      8           9       10       ringan              sedang                                 berat NIC: Anxiety reduction (penurunan kecemasan) -    Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui -    Intervensi -    Gunakan pendekatan yang menenangkan -    Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku paien -    Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur -    Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres -    Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut -    Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis -    Dorong keluarga untuk menemani anak -    Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi -    Dengarkan dengan penuh perhatian -    Identifikasi tingkat kecemasan -    Bantu pasien mengenal situai yang menimbulkan kecemasan -    Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi -    Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi -    Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
6	Kurang pengetahuan tentang diit b.d kurangnya paparan informasi, misinterpretasi informasi	NOC Label: Knowledge: Diit Kriteria hasil: a.       Mendiskripsikan diit yang direkomendasikan dan rasionalnya b.       Mendiskripsikan keuntungan diit yang direkomendasikan c.       Mendiskripsikan makanan yang harus dihindari d.       Mendiskripsikan cara menyiapkan makanan e.       Merencanakan menu sesuai petunjuk f.        Mendiskripsikan potensial interaksi antara makanan dan obat-obatan	NIC: 1. Pendidikan kesehatan: Diit yang dianjurkan Definisi: Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan benar diit yang dianjurkan Aktivitas: -       Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang diit yang dianjurkan -       Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa yang sesuai -       Jelaskan tujuan diit -       Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana cara merencanakan makanan -       Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis -       Kolaborasi dengan ahli gizi -       Informasikan kemingkinan interaksi antara obat dengan makanan.
7	Kelelahan b.d faktor psikologis	NOC Nutritionl Status: Energy Kriteria hasil a.         Mengatakan meningkatnya energi dan kesejahteraan b.         Menjelaskan rencana konservsi energi untuk mengurangi kelelahan	NIC 1. intervensi terapeutik perawat -         Kaji tingkat kelelahan,  kaji frekuensi kelelahan, aktivitas yang dihubungkan dengan peningkatan kelelahan, kemampuan melakukan ADL, waktu terjadinya peningkatan energi, kemampuan konsentrasi, mood, dan pola aktivitas rutin. -         Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur. Anjurkan klien istirahat yang cukup -         Dengan bantuan praktisi perawatan primer menentukan apakah ada penyebab  fisiologis atau psikologis dari kelelahan yang perlu ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan yang dapat ditangani misalnya anemia, ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme, depresi, atau efek pengobatan -         Bekerja sama dengan dokter untuk menentukan jika klien mempunyai gejala kronis kelelahan -         Anjurkan klien mengekspresikan perasaan kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan -         Anjurkan klien untuk membuat catatan aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan -         Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan kemandirian yang tidak menimbulkan kelelahan -         Bantu klien tersenyum, memudahkan penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya menulis dua kalimat dalam catatan harian atau berjalan dalam kamar dua kali sehari -         Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi fisik untuk memonitor program latihan aerobik