A. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan
keadaan yang serius dan perlu mendapatkan penanganan yang cepat. Tindakan
pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup
untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan
pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan
penderita.
Cedera epala merupakan
salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif
dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.
B. KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme,
keparahan dan morfologi cedera :
1. Mekanisme ; berdasarkan adanya
penetrasi duramater
a. Trauma tumpul ; - kecepatan tinggi ( tabrakan
otomobil )
- kecepatan rendah (
jatuh/dipukul )
b. Trauma tembus ; luka tembus dan
cidera tembus lainnya.
2. Keparahan cedera
a. Ringan ; GCS 14 – 15
b. Sedang ; GCS 9 - 13
c. Berat; GCS 3 – 8
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak
-
Kranium : garis / lintang, depresi / non
depresi, terbuka / tertutup.
-
Basis
kranii : dengan / tanpa kebocoran
cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.
b. Lesi intrakranial
-
Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.
-
Difus : komosio ringan, komosio klasik, cedera
aksonal difus.
C. TANDA DAN GEJALA
Secara umum tanda dan
gejala cedera kepala adalah :
1. Gangguan kesadaran
2. Konvulsi
3. Abnormalitas pupil
4. Defisit neurologis
5. Disfungsi sensorik – motorik
6. Kejang
7. Sakit kepala
8. Hipovolemik Syok.
9. Perubahan perilaku kognitif dan
perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau
secara lambat
10. Pola pernafasan dapat secara
progresif menjadi tidak abnormal
11. respon pupil negatif.
D. PATOFISIOLOGI
Edema otak barangkali merupakan
penyebab yang paling lazim dari peningkatan intrakranial dan memiliki daya
penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan cedera.
Tekanan intrakranial
(TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur setelah cedera kepala,
timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk mencapai maksimum.
Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O) mengurangi aliran darah otak (ADO)
secara bermakna, iskemi yang timbul merangsang vasomotor dan tekanan darah
sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan
bradikardi dan pernafasan menjadi lebih lambat.
Tekanan darah sistemik
akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK, walaupun akhirnya dicapai
suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti
dengan akibat kematian otak. Pada
umumnya kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah
arteri.
Trauma otak menyebabkan
fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak sawar darah otak (SDO) disertai
vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan
peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK, yang pada
gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis
(penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut.
Siklus ini akan terus
berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif
kecuali bila dilakukan intervensi.
E. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari
adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak dan bervariasi serta
dapat tidak jelas.
1. Perubahan tingkat kesadaran (paling
sensitive diantara tanda peningkatan TIK)
2. Trias klasik :
§
Nyeri
kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah
§ Papil edema yang disebabkan oleh
tekanan dan pembengkakan diskus aptikus
§ Muntah, seringkali proyektil.
3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya
denyut nadi dan pernafasan menandakan dekompensasi otak dan kematian yang
mengancam
4. Hipertermia
5. perubahan motorik dan sensorik
6. Perubahan bicara
7. Kejang
F. PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan
penilaian awal
1. Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas
dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan tulang servikal segaris
dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan
nafas, maka pasien harus diintuasi.
2. Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien
bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2 melalui masker oksigen.
Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti pneumotoraks,
hemopneumotoraks.
3. Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak
mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.
Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat
frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan
darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan
larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline)
menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.
4. Obati kejang
Kejng konvulsiv dapat
terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.
5. Menilai tingkat keparahan
a. Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko
ringan)
§ Skor GCS 14 – 15
§ Tidak ada kehilangan kesadaran
§ Tidak ada intoksikasi alcohol atau
obat terlarang
§ Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan
pusing
§ Pasien dapat menderita abrasi,
laserasi atau hematoma kulit kepala.
§ Tidak ada criteria cedera sedang –
berat.
b. Cedera kepala Sedang (kelompok resiko
sedang)
§ Skor GCS 9 – 13
§ Konkusi
§ Muntah
§ Tanda kemungkinan fraktur kranium
(mata rabun, hematimpanium, otorea)
§ Kejang
c. Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)
§ Skor GCS 3 – 8 (koma)
§ Penurunan kesadaran secara progresif
§ Tanda neurologis fokal
§ Cedera kepala penetrasi atau teraba
fraktur depresi kranium
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
Diagnosis cedera kepala
ditegakkan berdasarkan :
1. Riwayat trauma
Ø Sebab trauma
Ø Adanya kelainan neurologik awal ;
kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan bicara
Ø Derajat ketidak-sadaran , amnesia
Ø Nyeri kepala, mual dan muntah
2. Pemeriksaan fisik
Ø Tanda-tanda vital
Ø Tingkat kesadaran cedera luar yang
terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga, dan
hematoperiorbital
Ø Tanda-tanda neurologis foko,mkal ;
ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.
Ø Reflek tendon
Ø Sistem sensorik perlu diperiksa, jika
pasien sadar.
3. Pemeriksaan penunjang
Ø Laboratorium rutin
Ø Foto kepala AP lateral
Ø Foto servikal
Ø CT Scan / MRI kepala
Ø Arteriografi
bila perlu.
Tabel
GCS
|
Buka Mata (E)
|
Respon Motorik (M)
|
Respon verbal (V)
|
|
4 = Spontan
3 = dengan perintah
2 = dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada respon membuka mata
|
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir perintah
4 = menghindari nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada gerakan
|
5 = orientasi baik, sesuai
4 = disorientasi tempat dan waktu
3
= bicara kacau, mengerang
1
= tidak ada suara
|
A. PENGKAJIAN
Pengkajian multi-sistem
untuk cedera kepala :
|
KEADAAN SPESIFIK SISTEM
|
PENGKAJIAN DATA
|
|
1. Sistem integumen
Ø Imobilisasi sekunder terhadap
cedera dan penurunan kesadaran
Ø Intubasi menyebabkan iritasi
membran mukosa
2. Sistem muskuloskeletal
Ø Immobilitas
Ø Deserebrasi/dekortikasi menyebabkan
sulit untuk positioning
3. Sistem Gastrointestinal
Ø Pemberian kortikosteroid à resiko perdarahan Gastrointestinal.
Ø Injury à ileus paralitik
Ø Konstipasi dapat terjadi karena bed
rest,NPO status, restriksi cairan dan opioid untuk mengontrol nyeri
Ø Inkontinensia à tingkat kesadaran/penurunan status mental
4. Sistem perkemihan
Ø Restriksi cairan atau diuretic à perubahan urine out put
Ø Inkontinensia urine akibat
penurunan kesadaran
5. Sistem metabolic
Ø Klien mendapat cairan IV dalam
beberapa hasil sampai dengan Gastrointestinal dapat digunakan
Ø Konsultasi nutrisi dalam 24 – 48
jam pertama untuk TPN
6. system Syaraf
Ø CKB à tidak sadar dan penurunan fungsi
neurologis
Ø Seluruh funsi tubuh di support
Ø Kontrol TIK
7. Sistem Respirasi
Ø Obstruksi komplit/partial
mengurangi suplai oksigen otak
Ø Pola nafas yang terganggu à hipoksia
Ø Gangguan sistemik dari CKB à hipoksemia
Ø Cedera kepala à menurunnya pusat respirasi dibatang otak.
8. Sistem Kardiovaskuler
Ø Klien dapat mengalami disritmia,
tachicardi atau bradicardi
Ø Klien dapat mengalami hipotensi /
hipertensi
Ø Karena tidak sadar dan imobil à resiko trombosis vena dalam.
Ø Klien mengalami penurunan ADH
Ø Dapat terjadi kondisi spesifik :
DM, SIADH, ketidak-seimbangan elektrolit, hiperglikemi nonketotik
hiperosmolar.
9. Respon Emosional dan Psikologis
Ø CKB à tidak sadar
Ø Kleuarga butuh support untuk
melalui krisis.
|
· Kaji integritas kulit
· Kaji ROM
· Kaji kemungkinan adanya deformitas
· Kaji suara abdomen dan distensi
abdomen.
· Monitoring penurunan Hb
· Catat intake-out put
· Kaji keseimbangan cairan dan
elektrolit
· Catat BB
· Hematokrit
· Nilai elektrolit
· Kaji tanda neurologis
· Kaji tanda peningkatan TIK
· Monitor kadar konvulsan dalam darah
· Kaji fungsi respirasi : suara
nafas, pola nafas, RR
· Kaji nilai AGD
· Rontgen foto
· Kultur sputum
· Saturasi O2
· Kaji tanda vital
· Monitor cardiac disritmia
· Kaji trombosis vena dalam dikaki
· EKG
· Elektrolit
· Pembekuan darah
· Kadar gula
· Kadar aceton
· Osmolalitas
· Kumpulkan informasi tentang
keluarga dan kaji peran klien dalam keluarga sebelum terjadi CKB.
|
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan
neurmuskuler
2. pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan kerusakan neuromuskuler
3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi
cairan dan intake tidak adekuat.
4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan kerusakan neuromuskuler.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasive.
6. Nyeri akut berhubungan dengan
kerusakan jaringan.
7. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan penekanan terus menerus.
8. cemas dari keluaraga dank lien
berhubungan dengan kitadk pastian terhadap pengobatan dan perawatan serta
adanya perubahan situasi
Masalah
Kolaborasi
1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Rencana Keperawatan
|
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan (NOC)
|
Intervensi (NIC)
|
|
1.
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurmuskuler
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Mata melebar
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
-
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan bersihan jalan napas yang
efektif
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway suction
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
§ Auskultasi
suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
§ Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
§ Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
§ Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan tindakan
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan suksion
§ Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
|
|
2.
|
pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
-
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan pertukaran udara per menit
-
Menggunakan otot pernafasan tambahan
-
Nasal flaring
-
Dyspnea
-
Orthopnea
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Nafas pendek
-
Assumption of 3-point position
-
Pernafasan pursed-lip
-
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
-
Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25
atau > 60
§ Usia 1-4 : <
20 atau > 30
§ Usia 5-14 :
< 14 atau > 25
§ Usia > 14 :
< 11 atau > 24
-
Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
§ Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
-
Timing rasio
-
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
|
NOC
:
v Respiratory Status : Gas exchange
v Respiratory Status : ventilation
v Vital Sign Status
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24jam, pasien menunjukan pola napas
yang efektif
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Tanda tanda vital dalam
rentang normal
|
NIC
:
Airway
Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
v
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
|
|
3.
|
ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20
% atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan
adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa
dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot
yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi
pada rongga mulut
- Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau
fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan
adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus
hiperaktif
- Kurangnya
informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid Intake
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan
keseimbangan nutrisi
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi badan
v
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berart
|
NIC :
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
§ Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
|
|
4.
|
kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler.
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
-
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
-
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan
motorik kasar
-
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan
motorik halus
-
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
tersentak-sentak
-
Keterbatasan ROM
-
Kesulitan berbalik (belok)
-
Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi lateral)
-
Penurunan waktu reaksi
-
Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
-
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang
lambat
- Bergerak
menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
-
Pengobatan
-
Terapi pembatasan gerak
-
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik
-
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
-
Kerusakan persepsi sensori
-
Tidak nyaman, nyeri
-
Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
-
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
-
Depresi mood atau cemas
-
Kerusakan kognitif
-
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
-
Keengganan untuk memulai gerak
-
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-
Malnutrisi selektif atau umum
|
NOC :
v Joint Movement : Active
v Mobility Level
v Self care : ADLs
v Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24 jam, pasien mampu beraktivitas dengan atau
menggerakan bagian tubuh secara bebas
Kriteria Hasil :
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik
v Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan berpindah
v Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
§ Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§ Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
§ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
§ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
|
|
5.
|
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC
:
v Immune Status
v Risk control
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien tudak menunjukan
adanya tanda-tanda dan gejala infeksi
Kriteria
Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat
|
NIC
:
Infection
Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan
·
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection
Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
|
6.
|
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC
:
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, nyeri pasien berkurang
Kriteria
Hasil :
v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang normal
|
NIC :
Pain
Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§ Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic
Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
|
|
7.
|
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
penekanan terus menerus.
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-
Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan
lapisa kulit (dermis)
- Gangguan
permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
|
NOC
: Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien mampu menunjukan
integritas kulit yang baik
Kriteria
Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi
pada kulit
v Perfusi jaringan baik
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya sedera berulang
v Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
|
|
9.
|
cemas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian
terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
|
NOC :
v Anxiety control
v Coping
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … X 24 jam, kecemasan keluarga dan pasien berkurang
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas
v Vital sign dalam batas normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani klien
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
|
10
|
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
DO :
- Kerusakan bicara
- Kerusakan menelan
- Perubahan status mental
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24 jam, perawat
akan mengurangi episode dari peningkatan TIK
|
- Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
· Kaji respon membuka mata, respon motorik, respon
verbal dengan GCS
· Kaji perubahan tanda-tanda vital
· Kaji respon pupil
· Catat adanya tanda dan gejala gelisah, perubahan
mental
- Hindari situasi yang dapat meningkatkan TIK seperti
masase karotis, fleksi dan rotasi leher yang berlebihan, perubahan posisi
yang terlalu cepat
- Pertahankan lingkungan yang tenang
- Berikan O2 sesuai program
- Pantau nilai AGD
- Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan yang dapat
menurunkan TIK
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar