Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN HYPERBILIRUBINEMIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian

Hyperbilirubinemia adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari nominal ( Kapital selecta kedokteran, 200)

B. Etiologi

o Peningkatan bilirubin yang dapat terjadi karena; polycethemia, issoimun, hemolytic, desease, kelainan struktur dan enzim sel darah merah, keracunan obat ( hemolosis kimia; salisilat; kortikosteroid, klorampenikol), hemoolisis ekstravaskular, cephalhematomaeccymossis.

o Gangguan fungsi hati, defisiensi glukoronil transferase, obstruksi empedu/atresia biliari, infeksi, masalah metabolic, galakto semia Hyperbilirubinemia jaundice ASI.

o Komplikasi; asfiksia, hipotermi, hipoglimia, menurunnya ikatan albumin; lahir premature, asidosis. ( Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, 1999)

C. Patofisiologi

o Pigmen kulit ditemukan dalam empedu yang terbentuk dari pemecahan hemoglobin oleh kerja hemeogsigenisasi, biliverdin reduktase, dan agen perediuksi nonenziamtik dalam system retikoluendoteilial.

o Setelah pemecahan hemoglobin, bilirubin tak terkonjungasi diambil oleh protein intra seluller “ Y protein “ dalam hati. Pengambilan tergantung pada aliran darah hepatic dan adanya ikatan protein.

o Bilirubin yang tidak terkonjugasi dalam hati diubah atau terkonjungasioleh enzim asam uridin difosfogglukuronat, urin diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glukuronil transfere menjadi bilirubin mono dan glucorinoda yang polar, larut dalam air (bereaksi direk)

o Bilirubin yang terkonjugasi yang larut dalam air dapat dieliminasi melalui ginjal. Dengan konjugasi, bilirubin masuk dalam empedu melalui membrane kenalikuler. Kemudian system gastrointestinal dengan diaktifkan oleh bakteri menjsadi urbilinogen dalam tinja dan urin. Beberapa bilirubin diabsorsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik.

o Warna kulit kuning akibat dari akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkonjugasi, non polar (bereaksi indirek)

o Pada bayi dengan Hyperbilirubinemiakemungkina merupakan hasil dari defisiensi atau tidak aktifnya glukoronil transfere. Rendahnya pengambilan dalam hepatic kemungkinkan karena penurunan protein hepatic sejalan dengan penurunan darah hepatic.

o Jaundice yang terkait dengan pemberian asli merupakan hasil dari hambatan kerja glukoronil transferase oleh pregnanerdiol atau asam lemak bebas yang terdapat dalam asi. Terjadi 4-7 hari setelah lahir. Dimana terdapat kenaikan bilirubun tak terkonjugasi dengan kadar 25-20 mg/dl selam minggu ke 2- ke-3 biasanya dengan mencapai usia 4 minggu dan menurun 10 minggu. Jika pemberian asi dihentikan, kadar bilirubuin serum akan turun dengan cepat, biasanya mencapai normal dalam beberapa hari. Penghentian asi selama 1-2 hari dan penggantian asi denagns usu formula mengakibatkan penurunan bilirubin serum dengan cepat, sesudahnya pemberian asi dapat dimulai lagi dengan hiperbillirubin tidak akan kembali ke kadar yang tinggi seperti sebelumnya.

o Bilirubin yang patologis tampak ada kenaikan bilirubin dalam 24 jam pertama kelahiran. Sedangkan untuk bayi dengan ikterus fisiologis, muncul antara 3-5 hari sesudah lahir ( Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, 1999)

D. Manifestasi Klinis

Tampak ikterus; sclera, kulit atau kulit dan membrance. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi yang baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetic atau infeksi, jaundice yang tampak pada hari ke-2 atau hari ke 3 dan mencapai puncak pada hari hari ke 3 sampai ke 4 dan menurun pada hari ke 5 sampai hari ke 7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.
Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning kerang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direkk) kulit tampak berwarna kuning kehijau-hijauan atau keruh. Perbedaan ini hnay dapat dilihat pada ikteus yang berat.
Muntah, anoreksia, fatigue, warna urin gelap, warna tinja pucat.

- Penilaian ikterus (secara klinik)

Pengalaman lebih baik dilakukan dalam pencahayaan matahari dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warga karena pengaruh sirkulasi darah. Secara klinis, ikterus dapat dinilai dengan kramer.

Daerah	Luas Ikterus	Kadar Billirubin (mg %)
1	Kepala dan leher	5
2	Daerah 1 (+) badan bagian atas	9
3	Daerah 1,2 (+) badan bagian bawah dan tungkai	11
4	Daerah 1,2,3 (+) lengan dan kaki bagian dengkul	12
5	Daerah 1,2,3,4 (+) tangan dan kaki	16

Contoh 1 : Kulit bayi di daerah kepala, leher dan badan bagian atas, berarti bilibirun kira-kira 9 mg/%

Contoh 2 : Kulit bayi kuning seluruh badan sampai kaki dan tangan, berarti jumlah biliburin > mg%

- Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan bilirubin serum

Pada bayi yang cukup bulan billirubin mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl, antara 2 dan 4 hari kehidupan. Apabila nilainya diatas 10 mg/dl, tidak fisiologis. Pada bayi dengan premature kadar billirubin mencapai puncaknya 10-12 mg/dl antara 5-7 hari kehidupan. Kadar bilirubin yang lebih dari 14 mg/dl adalah tidak fisiologis. Dari brown AK dalam text books of pediatric 1996 : ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan, bilirubin indirek munculnya ikterus 2-3 hari dan hilang 4-5 hari dengan kadar bilibirum yang mencapai puncak 10-12 mg/dl. Sedangkan pada bayi dengan premature, bilirubin indirek muncul 3-4 hari dan hilang 7-9 hari dengan bilirubin mencapai puncak 15 mg/dl/ hari. Pada ikterus patologis meningkatnya bilirubin lebih dari 5 mg/dl/hari dan kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl. Maisetes 1994 dalam Whaley dan wong 1999 : Meningkatnya kadar serum total lebih dari 12-13 mg/dl.

Ultrasound untuk mengevalusi anatomi cabang kantong empedu.
Radioisotope scan dapat digunakan untuk membantu membedakan hepatitis dari atresia billary.

- Penanganan

o Pencegahan terjadinya kern ikterus (ensafalopati biliris)

Pengamatan ketat dan cermat pada perubahan peningkatan kadar ikterik / bilirubin bayi baru lahir, khususnya pada ikterus yang kemungkinan besar menjai\di patologis,yaitu :

· Ikterus yang terjadi karena ikterus (ensefalopati biliaris)

· Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg/% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg % pada neonatus kurang bulan.

· Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg/%

o Mengatasi hyperbilirubinemia.

Melakukan dekompensasi bilirubin dengan fototerapi Trnasfuse tukar darah.

E. Komplikasi

o Bilirubin encephalopathy (komplikasi serius)

o Kernikterus ; kerusakan neurologist; cerebal palsi; retridasi mental; hyoeraktif; bicara lambat; tidak ada koordinasi otot; dan tangisan yang melengking.

F. Penatalaksanaan Terapeutik

o Fototerapi; dilakukan apabila telah ditegakkan hyperbilirubinema patologis dan berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urin dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. Walaupun cahaya biru memberikan panjang gelombang yang tepat untuk fotoaktivitas bilirubin bebas, cahaya hijau dapat mempengaruhi fotoreaksi bilirubin yang mengikat albumin. Cahaya menyebabkan rekasi fotokimia dalam kulit (fotoismoerisasi) yang mengubah bilirubin tak terkonjugasi ke dalam fotobilirubin, yang mana dieksresikan dalam hati kemudian ke empedu. Kemudian produk akhir rekasi adalah reversible dan eksresikan ke dalam empedu tanpa perlu konjugasi.

o Fenobartital : mengeksresikan bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi. Meningkatkan sintesis hepatic glukoronil transferase yang mana dapat meningkatkan bilirubin konjugasi dan clearance hepatic pada pigmen dalam empedu, sintesis protein dimana dapat meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin. Fenobartital tidak begitu sering dianjurkan.

o Antibiotik ; apabila terakit dengan infeksi.

o Transfuse tukar; apabila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi dan indikasinya.

Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek > 20 mg/%.

Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3 - 1 mg/%/jam.

Anemia yang berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung.

Kadar Hb tali pusat > 14 mg/% dari uji cooms direk positif.

Ikterus disertai tinja (kotoran warna diempul ) harus segera dirujuk.

Pedoman penggunaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin (modifikasi Maisels, 1972)

Billirubin (mg/%)	< 24 jam	24-48 jam		49-79 jam	> 72 jam
<5 5-9	Pemberian makanan yang dini Terapi sinar ^a bila hemolisis
<5 5-9	Pemberian makanan yang dini Terapi sinar ^a bila hemolisis				Kalori cukup
10-14	Transfusi tukar ^b bila hemolisis				Terapi sinar
15-19	Transfusi tukar ^c		Transfuse tukar bila hemolisis		Terapi sinar ^d
> 20	Transfusi tukar ^e

Bilibirum < 5 mg/% selalu observasi, bilirubbin > 5 mg/ % penyebab perlu disekidiki.

Bagan penanganan ikterus bayi baru lahir

Tanda-tanda	Warna kuning pada kulit dan selera mata (tanpa hepatomegali), pendarahan kulit dan kejang-kejang
Kategori	Normal	Fisiologik	Patologik
Daerah ikterus (rumus Kramer)	1	1+2	1-4	1-5	1-5
Kuning hari ke	1-2	3	> 3	> 3	> 3
Kadar bilirubin	< 5 mg / %	5-9 mg/%	11-15 mg/%	>15 mg/%	>20 mg/%
Penanganan
Bidan atau Puskesmas	Terus diberi ASI	Jemur di matahari pagi jam 7-9 selama 10 menit. Badan bayi telanjang. Mata ditutup terus diberi ASI banyak minum	Rujuk ke Rumah Sakit Banyak minum
Rumah Sakit	Sama dengan atas	Sama dengan diatas	Terapi sinar	Terapi sinar
	Periksa golongan darah ibu Periksa kadar bilirubin
Nasihat bila semakin kuning, kembali			Waspadai bila tukar darah bilirubin naik > 0,5 mg/jam Cooms test		Tukar darah

G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1) Identitas : Umur bayi untuk menentukan jenis icterik

2) Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama ( keluhan yang tampak saat pengkajian ) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)

b. Riwayat kesehatan yang lalu (pernah icterik sebelumnya atau tidak)

c. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau yang bersifat genetic ibu terkena virus CMV atau toxoplasmosis)

3) Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB,TB)

b. Pemeriksaan fisik :

1. Kulit : Warna kuning

2. Kepala :Bentuk normal / terdapat caput sucedaneum

3. Mata : Sclera ikterik / berwarna kuning

4. Hidung : Simetris, lender, lubang hidung dbn

5. Telinga : Simetris

6. Mulut : Mucosa kering / berlendir

7. Leher : Warna kuning

8. Dada : Bentuk simetris atau tidak, warna kuning

9. Jantung : Denyut jantung ( tachicardi / brodicardi)

10. Paru-paru : Frekuensi nafas (tachypnoe / bradipnoe)

11. Abdomen : Warna kuning

12. Ekstremitas : Warna kuning

2. Diagnosa Keperawatan

1) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan medikasi (fototerapi)

2) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan paparan panas

3) Cemas berhubungan dengan kritis situasional / maturasional

4) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan reflek hisap lemah

5) Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan radiasi

6) Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang hiperbilirubin berhubungan dengan kurang informasi, keterbatasan kegnisi, tak familier dan sumber informasi.

No	Doagnosa Keperawatan	NOC/Tujuan	NIC/ Intervensi
1	Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan medikasi (fototerapi)	Setelah dilaksanakan tindakan perawatan selama … x 24 jam volume cairan dan efek kelit seimbang · Keseimbangan cairan criteria hasil - Nadi normal - Keseimbangan masukan dan keluaran selama 24 jam - BB stabil - Hidrasi kulit baik - Kelembabab membrane mukasa baik - Serum elekrolit DBN · Hidrasi - Tidak ada demam - Out put urin DBN · Kontrol resiko - Pengetahuan tentang factor resiko - Pantau factor resiko lingkungan - Pantau factor resiko perilaku pasien - Mengatur strategi untuk mngontrol resiko sesuai dengan kebutuhan - Komitmen terhadap strategi control resiko - Pantau perub status kesehatan	Pemanfaatan cairan : Mengkoleksi dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan - Menentukan riwayat jumlah dan tipe masukan cairan dan kebiasaan eliminasi - Menentukan factor resiko ketidak seimbangan cairan (mis : hipertemia, terapi diuteric, patologis ginjal, gagal jantung, keringat, disfungsi liver, kegiatan yang berlebihan, - Pantau berta badan - Pantau mesukan dan keluaran - Pantau serum dan nilai ekeltrolit urin dengan tepat - Pantau tekanan darah, kecepatan jantung, status respirasi - Pantau membrane mukosa, turgor kulit, kehausan - Pantau warna, jumlah, dan gravitasi spesifik dari urin - Kelola cairan dengan tepat - Pertahankan kecepatan aliran IV Manajeman cairan : Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang bersumber dari ketidak normalan atau kaetidak sesuaian tingkat cairan. - Timbang berta badan setiap hari - Ukur Batau timbang popok dengan tepat - Pantau status hidrasi (mis : kelambaban membrane mukosa ketidakuatan nadi, tekanan darah (ortostastik) dengan tepat. - Pantau tanda-tanda vital - Pantau pencernaan makanan dan cairan dan hitung masukan kalori setiap hari dengan tepat. - Kelola terapi IV dengan tepat - Menyiapkan pengelolaan produk darah.
2	Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh berhubungan dengan paparan panas	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … x 24 jam suhu tubuh DBN · Termoregulasi (0800) - Suhu kulit normal - Suhu badan 36 ⁰ – 37 ⁰ C - Hidrasi adekuat - Tidak hanya menggigil - Gula darah DBN - Keseimbangan asam basa DBN - Bilirubin DBN	Pengaturan suhu : mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam range normal - Pantau suhu tubuh setiap 2 jam dengan tepat. - Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil - Pantau tekanann darah, nasdi, dan pernafasan dengan tepat - Pantau warna warna dan suhu kulit - Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertemi. - Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nurtisi - Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi atau bawahpemanas - Pertahankan pans tubuh bayi - Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan. - Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil - Gunakan mtras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk mnyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat.
3	Cemas berhubungan dengan kritis situasional/ maturasional.	Setelah tindakan perawatan … x 24 jam keluarga tidak mengalami cemas · Kontrol cemas - Identifikasi dan memverbalisasi tanda dan gejala - Mendemontasikan teknik urtuk mengontrol cemas - Verbalisasi tidak adanya atau penurunan distrees subyektif - Tanda vital normal atau menurun dari stimulasi simpatik - Mengidentifikasi dan memverbalisasikan pencetus cemas konflik dan ancaman. - Postur ekspresi wajahmerefleksikan penurunan stess - Menunjukkanbeberapa kemampuan untuk menjamin diri · Koping : - Mengidentifikasi keefektifan pola kopling - Mengidentifikasi ketidakefektifan pola kopling - Verbalisasi pengontrolan perasaan - Melaorkan penurunan stress - Verbalisasi penerimaan situasi - Mencari informasi yang berhubungan dengan penyakit. - Modifikasi gaya hidup sesuai dengan kebutuhan - Dapat menyesuaikan diri dengan perkembangan - Menggunakan ketersediaan dukungan social - Identifikasi strategi koping yang banyak - Gunakan strategi koping yang efektif - Hindari situasi stress yang berlebihan - Mencari bantuan professional dengan tepat - Melaporkan penurunan gejala fisik dari stress - Melaporkan penurunan pikiran negatif	Mengurangi cemas : Meminimalkan ketakutan, cemas, kebosanan, atau rasa tidak nyaman sehubungan dengan sumber yang tidak teridentifikasi terhadap bahaya yang diantisipasi. - Jelaskan semua prosedur, meliputi sensasi yang mungkin dialami selama prosedur - Sediakan informasi actual tentang diagnosis, penenganan dan prognosis - Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut - Dukung keluarga untuk menemani anak deengan cara yang tepat - Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang tepat. - Dengarkan dengan penuh perhatian - Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi dan rasa takut - Bantu keluarga untuk mengidentifikasikan situasi yang menciptakan cemas - Bantu keluarga untuk menjelaskan diskripsi realistic deskripsi realistik tentang kejadian yang akan dialami. - Instruksikan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi
4	Menyusui tidak efektif berhubungan dengan reflek hisap lemah.	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … x 24 jam klien dapat merasakan kepuasan dalam menyusu dan menyusui · Breast feeding maintenance - Klien menyusui dengan efektif - Bayi mencapai kepuasan dalam menyusu - Pertumbuhan bayi dbn - Perkembangan bayi dbn - Ibu mengajukan harga diri yang positif dengan menyusui Brestfeeding Es · Tablishment : Intant - Mampu mengenai areola dengan benar - Mampu menekan areola dengan benar - Benar penghisapan dan penempatan lidah - Meneguk / menelan min 5-10 menit setiap menyusui - Minimal minta susu 8 x / hari - Minimal BAK 6 X / hari - Bayi kenyang setelah minum ASI	Nic : Breastfeeding assistance - Fasilitasi konytak ibu dengan bayi seawall mungkin - Monitor kemampuan bayi untuk menghisap - Dorong orang tua untuk meminta perawat menemani saat menyusui - Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting - Dorong ibu untuk tidak membatasi menyusui - Monitor integritas kulit sekitar putting - Jelaskan penggunaan susu formula.
5	Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan radiasi	Setelah dilakukan tindakan perawatab selama … x 24 jam membrane dan mukosa kulit terjaga · Tissue integriti : Skin and muccos membrane - Temperatur kulit dbn - Elastisitas kulit dbn - Kelembabab dbn - Pigmentasi kulit dbn - Warna dbn - Tekstur dbn - Tidak ada lesi - Tidak ada tekanan	NIC N: Preeure management - Gunakan pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur / bedongan - Jaga kebersihan kulit agartetap bersih dan kereing - Mobilisasi klien (ubah posisi klien tiap 2jam ) - Monitor kulit adanya kemerahan - Oleskan lation / baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor status nutrisi - Mandikan klien dengan sabun air hangat
6	Kurang Pengetahuan Klien/ orang tua tentang hiperbilinbin b.d. kuiranginformasi, keterbatasan mkognisi, tak familier dengan sumber informasi.	Setelah didiskusikan penjelasan selama ….. x pertemuan orang tua mengetahui dan memahami tentang penyakit anaknya, dengan kriteria : · Knowledge : Disease Process -Mengetahui jenis/ nama penyakit - Mampu menjelaskan factor resiko - Mampu menjelaskan efek penyakit -Mampu menjelaskan tanda dan gejala -Mampu menjelaskan komplikasi -Mampu menjelaskan bagaimana cara mencegah komplikasi · Knowledge : Healt Behaviuor -Mampu menjelaskan pola nutrisi yang sehat -Mampu menjelaskan aktifitas yang bermanfaat -Mampu menjelaskan teknik menejemen stress -Mampu menjelaskan cara mengurangi resiko penyakit	Teaching : Disease Proses 1. Berikan penilain tentang tingkat pengetahuan klien/ orang tua tentang proses penyakitnya 2. Jelaskan fatofisiologi hiperbilirubin 3. Jelaskan tanda dan gejala yang biasanya muncul 4. Gambarkan proses penyakit hiperbilirubin dengan cara yang sesuai 5. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat 6. Berikan informasi,pada orang tua upaya mencegah hiperbilirubine,pemberian asi terus- menerus 7. Instruksi klien untuk mengetahui tanda dan gejala 8. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat Teaching Procedur/Teatment 1. Informasikan kepada klien prosedur pengobatan akan dilaksanakan 2.Informasikan seberapa lama akan dilakukan prosedur foto therapy 3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam proses fototherapy 4. Jelaskan tujuan diadakan fototherapy 5. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan foto therapy 6. Jelaskan tentangn perasaan, rewel, sering BAK, panas/peningkatan suhu tubuh saat dikakukan fotop therapy