Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Rumah sakit merupakan salah satu organisasi pelayanan yang bergerak di bidang kesehatan yang melayani masyarakat secara umum. Oleh karena itu pihak rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan terbaik sehingga diperlukan manajemen yang baik dan efektif (Sudarianto, 2008). RSUP Dr M.Djamil Padang adalah rumah sakit umum pemerintah tipe B, rujukan dari rumah sakit daerah yang mana rumah sakit ini juga memberikan pelayanan kedokteran spesialisasi seperti dokter spesialis anak, spesialis bedah, spesialis penyakit dalam, spesialis neurologi dll.

Pelayanan keperawatan secara profesional perlu mendapatkan perhatian dalam pengembangan dunia keperawatan karena setiap hari terdapat berbagai tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan. Hal ini dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus direspon oleh perawat agar terdapat peningkatan terhadap mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan merupakan praktik keperawatan yang ditandai oleh nilai-nilai profesional yaitu nilai intelektual, komitmen moral terhadap diri sendiri, tanggung jawab terhadap profesi dan masyarakat, otonomi, pengendalian, tanggung jawab dan tanggung gugat (Marquis, 2010).

Upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, tidak terlepas dari pelayanan keperawatan yang berkesinambungan. Bentuk pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien adalah melalui pemberian asuhan keperawatan, pengobatan dan rasa aman bagi pasien, keluarga serta masyarakat (Tribowo, 2013). Pemberian asuhan keperawatan merupakan kebutuhan dasar yang diperlukan oleh setiap pasien rawat inap oleh perawat. Salah satunya adalah prosedur timbang terima pasien yang merupakan kegiatan sehari-hari dan harus dilakukan oleh perawat. Pelaksanaan timbang terima pasien merupakan tindakan keperawatan yang secara langsung akan berdampak pada perawatan pasien, selain itu timbang terima pasien dibangun sebagai sarana untuk menyampaikan tanggung jawab serta penyerahan legalitas yang berkaitan dengan pelayanan keperawatan pada pasien (Wallis, 2010).

Catatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan, tanpa memperhatikan tipe atau lokasi dalam catatan. Apapun jenis sistem pendokumentasian yang digunakan, pendokumentasian harus mengkomunikasikan status pasien, pemberian perawatan spesifik, dan respon pasien terhadap perawatan (Marrelli, 2008). Menurut Webster’s New World Dictionary dalam Marelli (2008) mendefinisikan dokumentasi sebagai penyediaan bukti pencatatan dan pengumpulan, ringkasan, dan pengkodean informasi yang tercetak atau tertulis untuk referensi di masa mendatang. Definisi sederhana ini menyesuaikan berbagai peran bahwa dokumentasi atau proses pendokumentasian dan pendemonstrasian pemberian perawatan pasien penting dalam perawatan kesehatan.

Berdasarkan survey lapangan pada tanggal 28-29 April 2015 didapatkan bahwa sistem overan, pre dan post konference, serta pendokumentasian asuhan keperawatan di ruangan Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang belum berjalan optimal, dimana terlihat sebagian perawat saat overan pada pergantian shift perawat dalam menyampaikan dan menerima informasi secara singkat, tentang tindakan yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan perawat serta perkembangan kesehatan pasien, sering dilakukan hanya laporan di nurse station tanpa melihat keadaan pasien langsung sehingga pasien tidak mengetahui nama perawat yang bertugas pada saat itu. Perawat saat pergantian shif belum melakukan pre dan post konfren serta tidak lengkapnya pendokumentasian asuhan keperawatan.

Dari hasil wawancara dengan kepala ruang dan perawat ruangan diketahui bahwa ruangan Bedah Pria sudah mengenal sistem overan dan sudah dilakukan tetapi belum berjalan dengan optimal karena adanya hambatan dari masing – masing petugas seperti kedatangan petugas yang terlambat. Berdasarkan fenomena yang ada di ruangan tersebut, kita merasa perlu mengadakan pertemuan dalam bentuk lokakarya mini untuk membahas permasalahan tersebut.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengindentifikasi masalah dan penyelesaian masalah (problem solving) yang berkaitan dengan mutu pelayanan keperawatan di ruang Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang

2. Tujuan Khusus

Mahasiswa dapat menunjukan kemampuan:

a. Mengidentifikasi masalah manajemen pelayanan keperawatan di ruang Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang

b. Mengidentifikasi pemecahan masalah pelayanan keperawatan di ruang Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang

c. Membuat Planning Of Action (POA) untuk pemecahan masalah manajemen pelayan keperawatan di ruang Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang

BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. CONFERENCE KEPERAWATAN

1. Defenisi

Konfren adalah diskusi kelompok tentang beberapa aspek klinik dan kegiatan konsultasi, yang dilakukan sebelum dan sesudah melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien. Pre konfren adalah diskusi tentang aspek kinis sebelum melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien. Post konfren adalah diskusi tentang aspek klinik sesudah melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien.

Yang terlibat dalam konfren adalah kepala ruangan, ketua tim dan anggota tim. Pre konfren dilakukan sebelum pemberian asuhan keperawatan dan post konfren dilakukan sesudah pemberian asuhan keperawatan. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan pasien, perencanaan, tindakan rencana dan data-data yang perlu ditambahkan (Nursalam, 2008)

2. Tujuan

Secara umum tujuan konfren adalah untuk menganalisa masalah-masalah secara kitis dan menjabarkan alternatif penyelesaian masalah, mendapatkan gambaran berbagai situasi lapangan yang dapat menjadi masukan untuk menyusun rencana antisipasi sehingga dapat meningkatkan kesiapan diri dalam pemberian asuhan keperawatan dan merupakan cara yang efektif untuk menghasilkan perubahan non kognitif (Nursalam, 2008). Juga membantu koordinasi dalam rencana pemberian asuhan keperawatan sehingga tidak terjadi pengulangan asuhan, kebingungan dan frrustasi bagi pemberi asuhan (Nursalam, 2008)

Tujuan Pre Konfren adalah :

a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan asuhan dan merencanakan evaluasi hasil

b. Mempersiapkan hal-hal yang akan ditemui dilapangan

c. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan pasien

Tujuan Post Konfren adalah :

Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan penyelesaian masalah dan membandingkan masalah yang dijumpai.

3. Pedoman Pelaksanaan

a. Sebelum dimulai tujuan konfren harus dijelaskan

b. Diskusi harus mencerminkan proses dan dinamika kelompok

c. Pemimpin mempunyai peran untuk menjaga fokus diskusi tanpa mendominasi dan memberi umpan balik

d. Pemimpin harus merencanakan topik yang penting secara periodik

e. Ciptakan suasana diskusi yang mendukung peran serta, keinginan mengambil tanggung jawab dan menerima pendekatan serta pendapat yang berbeda

f. Ruang diskusi diatur sehingga dapat tatap muka pada saat diskusi

g. Pada saat menyimpulkan konfren ringkasan diberikan oleh pemimpin dan kesesuaiannya dengan situasi lapangan

B. OVERAN / TIMBANG TERIMA

1. Pengertian overan

Overan adalah suatu cara dalam penyampaian dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien

2. Tujuan

Tujuan dari overan atau timbang terima adalah:

1) Menyampaikan kondisi atau keadaan klien secara umum

2) Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindak lanjuti oleh dinas berikutnya

3) Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya

3. Langkah-langkah

Langkah-langkah yang harus diperhatikan dalam melakukan overan atau timbang terima adalah:

1) Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap

2) Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan hal-hal yang akan di sampaikan

3) Ketua Tim menyampaikan kepada penaggung jawab shift selanjutnya meliputi:

a. Kondisi atau keadaan klien secara umum

b. Rencana tindak lanjut untuk klien bagi perawat yang menerima overan

c. Rencana kerja selanjutnya untuk yang menerima overan

4) Penyampaian overan diatas (Point 3) harus dilakukan secara jelas dan tidak terburu-buru

5) Ketua Tim, Perawat pelaksana dan anggota kedua shift yang dinas bersama-sama secara langsung melihat keadaan klien

4. Prosedur Overan atau timbang terima

Hal-hal yang perlu di perhatikan dalam prosedur ini adalah:

1. Persiapan

1) Kedua kelompok sudah dalam keadaan siap

2) Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan

2. Pelaksanaan

Dalam penerapan sistim MAKP dengan metode tim maka ketua tim timbang terima dengan Tim berikutnya yang menggantikan dinas selanjutnya.

1) Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift/overan

2) Dari Nurse Station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima dengan mengkaji dengan komprehensif yang berkaitan tentang masalah keperawatan pasien , rencana tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dilimpahkan

3) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diserahkan kepada perawat jaga berikutnya.

4) Hal-hal yang perlu disampaikan saat timbang terima adalah

§ Identitas pasien dan diagnosa medis

§ Masalah keperawatan yang memungkinkan masih muncul

§ Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilakukan

§ Intervensi kolaboratif dan depedensi

§ Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan selanjutnya.

5) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi, tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang di timbang terimakan dan berhak menanyakan mengenai hal yang kurang jelas.

6) Penyampaian pada saat timbang terima secara singkat dan jelas

7) Lama timbang terima tidak lebih dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang lengkap

8) Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung pada buku laporan ruangan oleh Katim

ALUR TIMBANG TERIMA

Pasien

MASALAH

1. TERATASI

2. BELUM TERATASI

3. TERATASI SEBAGIAN

4. MUNCUL MASALAH BARU

PERKEMBANGAN/KEADAAN PASIEN

BELUM DILAKUKAN

TELAH DILAKUKAN

Diagnosa medis Masalah kolaboratif

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Didukung data)

RENCANA TINDAKAN

(Nursalam, 2008)

C. DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

1. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi adalah bahan komunikasi yang tertulis untuk mendukung informasi dan kejadian (Nursalam, 2008). Jadi, dokumentasi asuhan keperawatan dokumentasi tentang fakta-fakta terhadap penyakit klien, gejala-gejala, diagnosa, mudah dan cepat diakses serta sistematis sehingga dapat dan memberikan informasi yang akurat.

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

a. Memfasilitasi pemberian perawatan yang berfokus pada klien

b. Memastikan kemajuan hasil yang berfokus pada klien

c. Memfasilitasi komunikasi antara disiplin mengenai konsistensi tujuan dan kemajuan pengobatan

d. Teknik evaluasi

e. Pencatatan dan pelaporan dibuat untuk mempermudah penilaian terhadap perawatan yang telah diberikan pada klien dan dapat dipastikan apakah rencana yang diimplementasikan sudah mencapai kemajuan.

f. Pembayaran kembali (reinforcement)

g. Catatan perawatan merupakan sumber untuk mendapatkan informasi tentang penangganan klien dan memberikan bukti adanya pelayanan.

h. Akreditasi

i. Salah satu syarat penting bagi fasilitas perawatan kesehatan menurut lembaga pemberi lisensi dan akreditasi adalah mempertahankan rekam medik, termasuk dokumentasi asuhan keperawatan.

3. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

a. Elemen dari proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi

b. Catatan data dasar awal menggunakan format yang sistematis, serta berdasarkan sistem tubuh atau dari kepala sampai ke kaki.

c. Data pengkajian dikumpulkan dan diletakkan sesuai dangan format yang dirancang oleh institusi.

d. Diagnosa keperawatan diformulasikan dari data yang dikumpulkan

e. Rencana keperawatan ditulis untuk setiap klien dan meliputi tujuan, hasil yang diharapkan, dan aktifitas keperawatan yang ditetapkan berdasarkan diagnosa keperawatan

f. Implementasi rencana keperawatan mencakup intervensi yang membuat klien dapat berpartisipasi dalam promosi dan pemeliharaan kesehatan dan juga untuk memaksimalkan potensi kesehatan.

g. Catatan evaluasi tentang perkembangan kesehatan dan percapaian tujuan yang diharapkan.

h. Aktifitas, prioritas dan tujuan intervensi bedasrkan respon klien terhadap perawatan atau perubahan dalam kondisi klien.

4. Pedoman Umum dalam Mendokumentasikan Proses Keperawatan

Dokumentasi harus ditulis objektif tanpa bias dan informasi subjektif, gambaran penafsiran data subjektif harus didukung oleh hasil pengamatan khusus, hindari pernyataan yang bersifat umum karena memiliki arti ganda, data didokumentasikan secara jelas, singkat dan ringkas, hasil pengkajian dicatat dengan tulisan yang besih dan dapat dibaca, temuan-temuan hendaknya diuraikan sejelas mungkin, ejaan harus jelas, dokumentasi harus ditulis dengan tinta, jangan dengan pensil, untuk data biasa, gunakan tinta hitam atau biru dan tinta merah untuk obat- obatan, apabila catatan tidak penuh jangan dikosongkan tetapi buat garis horizontal atau vertikal sepanjang bagian yang kosong. Jika ada kesalahan, pernyataan yang salah jangan dicoret, tetapi harus dapat dibaca, selanjutnya diparaf, pencatatan harus selalu dimulai, jam dan diakhiri dengan tanda tangan, nama jelas serta jabatan perawat.

5. Penting Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan sangat penting untuk dilakukan.

a. Pendokumentasikan merupakan mekanisme komunikasi antara anggota Tim pelayanan kesehatan. Ada hubungan berbagai disiplin ilmu yang terlibat dalam pelayanan kesehatanl;

a) Masing-masing disiplin ilmu informasi mutakhir klien melalui pengkajian

b) Agar informasi terpelihara dengan baik, maka perlu didokumntasikan

2. Dengan catatan yang akurat dapat membantu tercapainya hubungan yang kreatif antara klien dan provider.

3. Dapat mempermudah pelaksanaan pelayanan klien dan fokus asuhan keperawatan dapat ditentukan

4. Sesuai dengan empat peran yang harus dijalankan perawat, tanggung jawab dan tanggung gugat.

5. Data yang lengkap dapat digunakan untuk menentukan status kesehatan klien dan tingkat ketergantungan klien, sehingga dapat diperkirakan jumlah kebutuhan tenaga perawat.

6. Bahan audit keperawatan, penghitung jasa, pertimbangan pihak ketiga dan bukti tuntutan hukum.

6. Unsur-Unsur Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Unsur-unsur dari dokumentasikan Asuhan Keperawatan diantaranya adalah:

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperwatan, dimana pada fase ini perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, dan berkesinambungan.

2. Mengumpulkan data

Meliputi pengumpulan data dasar yang mencakup informasi tentang klien:

1) Riwayat kesehatan dahulu, seperti riwayat alergi terhadap makanan atau obat tertentu, riwayat pernah dilakukan tindakan bedah, riwayat menderita penyakit kronis, dan lain-lain.

2) Riwayat kesehatan sekarang, seperti adanya perasaan nyeri, mual, ganguan tidur, dan lain-lain.

3) Pemeriksaan fisik, dalam hal ini perawat dapat menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dengan prinsip pemeriksaan ”head to toe” (cephalocaudal) atau berdasarkan sistem tubuh, seperti sistem pernapasan , pencernaan, eliminasi dan lain-lain.

4) Pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiology, CT Scan dan lain-lain

Tipe data yang dikumpulkan yaitu:

a. Data Subjektif, yaitu:

Data yang meliputi gejala yang dirasakan oleh klien, kebiasan dan persepsi klien terhadap kesehatannya saat ini. Selain dari klien, informasi yang didapat dari keluarga, teman atau tenaga kesehatan yang mengetahui keaadan klien.

b. Data Objektif, yaitu:

Meliputi tanda dan gejala mengenai kondisi kesehatan klien dapat dilihat, didengar, dirasakan atau dicium serta data-data lain yang dapat diperoleh dari observasi dan pemeriksaan fisik.

3. Pengorganisasian data

Untuk mendapatkan data secara sistematis, perawat menggunakan format pengkajian, atau disebut juga pengkajian keperawatan. Format pengkajian dapat dimodifikasi sesuai dengan keadaan kesehatan klien. Dalam keperawatan, format pengakajian yang digunakan dapat didasarkan pada berbagai teori keperawatan, diantaranya:

1) Teori Gordon tentang fungsi kesehatan

2) Teori Orem tentang perawatan diri

3) Teori Roy tentang model adaptasi

4) Teori Maslow berdasarkan tigkat kebutuhan manusia

4. Validasi data

Informasi yang telah dikumpulkan harus lengkap, akurat dan sesuai dengan keadaan klien sehingga dilakukan validasi atau pemeriksaan kembali terhadap data yang telah dikumpulkan.

5. Pencatatan data

Untuk melengkapi pengkajian, dokumentasi data harus akurat dan mencangkup semua keadaan kesehatan klien dan tidak berdasrkan hasil intervensi perawat.

6. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah kesimpulan klinis tentang individu, keluarga atau masyarakat yang aktual, resiko dari status kesehatan seseorang. Diagnosa keperawatan ini merupakan dasar untuk melakukan intervensi keperawatan dalam mencapai tujuan dan dapat dievaluasi (Nanda, 2009).

Tipe diagnosa keperawatan yaitu:

a. Aktual

Yaitu pernyataan tentang respon klien terhadap kesehatannya saat ini berdasarkan hasil pengkajian yang meliputi tanda dan gejala seperti jalan nafas tak efektif, ansietas.

b. Resiko

Yaitu pernyataan klinis dari kondisi kesehatan klien dimana masalah lebih beresiko untuk menjadi aktual pada klien tersebut dibanding dengan orang lain pada kondisi atau situasi yang sama.

Komponen dari diagnosa keperawatan yaitu:

Ø Problem (masalah)

Menggambarkan masalah kesehatan klien atau responnya terhadap terapi yang diberikan oleh perawat yang dituliskan dalam beberapa kata, antara lain:

Ø Perubahan (perubahan dari sebelumnya)

Ø Gangguan (kelemahan, kerusakan, dan pengurangan)

Ø Penurunan (pengecilan dari segi ukuran, jumlah atau tingkat/derajat)

Ø Tidak efektif (tidak menghasilkan efek yang sesuai)

Ø Akut (terjadi dalam waktu mendadak dan pendek)

Ø Kronis (terjadi dalam waktu yang lama, berulang dan tetap)

Ø Etiologi (penyebab)

Mengidentifikasi kemungkinan dari penyebab masalah kesehatan dalam melakukan intervensi keperawatan yang mencakup tingkah laku, lingkungan sekitar atau gabungan dari keduanya.

Ø Symptom (gejala)

Pengelompokan tanda dan gejala yang merupakan bagian dari diagnosa keperawatan

7. Perencanaan

Perencanaan adalah tahap sistematik proses keperawatan yang melibatkan pembuatan suatu keputusan dan menyelesaikan masalah. Dalam perencanaan, perawat mengacu pada pengkajian data klien dan diagnostik sebagai acuan dan mewujudkan tujuan klien dan dan mendesain strategi keperawatan untuk mencegah, mengurangi masalah kesehatan klien.

Proses perencanaan keperawatan meliputi:

a. Membuat prioritas perencanaan

Prioritas perencanaan adalah suatu proses dalam melakukan strategi keperawatan

b. Membuat tujuan dan kriteria hasil

Tujuan adalah penataan yang lebih luas tentang dampak dari intervensi keperawatan.

Kriteria hasil adalah pernyataan yang lebih spesifik dan diukur untuk mengevaluasi apakah tujuan tercapai.

8. Implementasi

Dalam proses keperawatan, implementasi merupakan suatu tahap dimana perawat melaksanakan rencana keperawatan dalam suatu tindakan. Implementasi terdiri dari melaksanakan tindakan keperawatan, mendelegasi dan mencatat apa yang dilakukan. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan, perawat mencatat tindakan keperawatan, perawat mencatat tindakan yang dilakukan serta respon klien.

9. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah perencanaan, pelaksanaan, kemajuan aktifitas yang mana klien dan tenaga profesional kesehatan lainnya dapat mempertimbangkan kemajuan klien sesuai tujuan dan keefektifan rencana keperawatan.

BAB III

PROFIL RUANGAN BEDAH PRIA IRNA BEDAH

RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

A. GAMBARAN UMUM

Ruangan Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang termasuk dalam Irna Bedah yang dikepalai oleh satu orang Kepala Ruangan .

B. VISI, MISI DAN MOTO

Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang:

Secara umum Ruangan Bedah Pria RSUP Dr M Djamil Padang bertujuan untuk meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan agar dapat menjangkau semua lapisan masyarakat dengan memberikan pelayanan yang bermutu dan professional. Untuk mencapai tujuan dimaksud, Ruangan Bedah mempunyai Visi “Menjadi Pusat Pelayanan dan Pendidikan Keperawatan Bedah yang bermutu, mampu bersaing di era globalisasi”

Misi Ruangan Bedah RSUP Dr M Djamil Padang :

Dalam mewujudkan Visi Ruangan Bedah RSUP Dr M Djamil Padang yang tertuang dalam misi yang diidentifikasi di Ruangan Bedah adalah sebagai berikut :

1. Memberikan asuhan keperawatan yang professional oleh perawat bedah berdedikasi dan disiplin tinggi serta terampil.

2. Menyelenggarakan pendidikan bedah bermutu tinggi bagi institusi yang memakai sebagai lahan praktek

3. Menciptakan lingkungan yang ramah dan penuh kesabaran

4. Menekan serendah rendahnya angka infeksi nasokomial

C. LOKASI DAN DENAH RUANGAN

Lokasi Ruangan Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang adalah bagian tengah Rumah sakit. Adapun batas-batas ruangan penyakit dalam adalah sebagai berikut:

- Timur : Bangsal Petri

- Selatan : Bangsal Bedah Wanita

- Utara : HCU Interne

- Barat : Bangsal Mata

D. STRUKTUR ORGANISASI

Rentang Kendali Ruang Bedah Pria Irna Bedah RSUP Dr. M.Djamil Padang

Kepala Ruangan

Ns. Yuhelmi, S.Kep

Katim Pagi

1. Zetrianto

2. Reflina Sari

3. Rona Melisa

Katim Malam

1. Satriani

2. Marni sudiarsih

Anggota

1. Lovina

2. Ratna Wilis

3. Adi Firman

4. Dona Putri

Katim Sore

1. Yosi Basra

2. Siska yulianti

3. Fuadi Firman

E. PRASARANA

Peralatan dan alat kesehatan merupakan hal yang penting dalam melakukan tindakan keperawatan. Peralatan yang ada di ruangan bedah meliputi set redresing, cairan desinfektan, cairan antiseptik seperti betadine, lysol, savlon, chlorin, obat-obat emergensi dan lain-lain.Selanjutnya blangko-blangko yang tersedia juga telah lengkap. Berikut adalah daftar blangko yang tersedia:

PEMAKAIAN BLANKO

NO	Nama Blangko	Ketersediaan
1.	Asuhan keperawatan	√
2.	Blanko Konsultasi	√
3.	Catatan Dokter	√
4.	Catatan keperawatan	√
5.	Catatan perkembangan klien	√
6.	Daftar obat	√
7.	Grafik TTV	√
8.	Labor bakteriologi	√
9.	Labor kimia klinik	√
10.	Permintaan EKG	√
11.	Permintaan makan pasien baru	√
12.	Permintaan makan pasien harian	√
13.	Permintaan tranfusi	√
14.	Resep	√
15.	Rotgen	√
16.	Persetujuan rawat	√

F. LINGKUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan di Ruangan Bedah Pria RSUP Dr. M Djamil Padang pada tanggal 28-29 April 2015, didapatkan data:

1. Terdapat satu counter perawat dimana semua status dan blangko yang dibutuhkan pasien berada diruangan tersebut tetapi blangko yang dibutuhkan tidak tersusun dengan rapi.

2. Terdapat ruang kamar perasat, dimana semua perlengkapan untuk tindakan berada dalam satu ruangan tersebut.

3. Tidak disiplin dengan jam kunjungan

G. BOR

BOR (bed occupation rate) adalah persentase pemakaian tempat tidur pada waktu tertentu, indikator ini memberikan gambaran tentang tinggi rendahnya pemanfaatan tempat tidur di rumah sakit. Berdasarkan data yang didapat dari ruangan bedah pria RSUP Dr M Djamil Padang BOR Irna Bedah adalah 84,63%.

BAB IV

ANALISA WINSHIELD SURVEY

A. PELAKSANAAN OVERAN

Berdasarkan hasil observasi pada tanggal 28-30 April 2015, overan ada dilakukan dilakukan di nurse station dengan menyebutkan berapa jumlah pasien, dan kondisi pasien secara garis besar, tidak ada dilakukan timbang terima pasien secara langsung ke ruang rawat, sehingga untuk mengetahui kondisi pasien dan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan hanya disebutikan secara lisan di nurse stasion dan melihat dari buku laporan ruangan. Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien di ruangan penyakit dalam didapatkan bahwa 95 % pasien tidak mengetahui nama perawat yang bertugas. Hal ini tidak sesuai dengan komponen timbang terima berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) RSUP DR.M.DJAMIL Padang dimana dalam timbang terima harus dilakukan: perawat membaca laporan sebagai langkah awal mengenal kondisi pasien , seluruh alat inventaris tertata dengan baik dan tercatat dalam buku timbang terima, seluruh persiapan obat dan pasien lengkap sesuai dengan jumlah pasien, karu/katim mengunjungi seluruh pasien untuk timbang terima pasien dengan katim shift dinas berikutnya.

Hal yang disampaikan saat timbang terima meliputi : jumlah pasien, kelengkapan status dan dokumentasi askep, kartu kendali, tingkat ketergantungan pasien, tindakan keperawatan tertentu yang akan dilanjutkan , catatan pasien yang berada diruang tindakan dan yang ada dalam proses pulang. Katim memperhatikan kondisi lingkungan apakah dalam kondisi bersih dan aman. Karu / katim yang timbang terima mendokumentasikan pelaksanaan timbang terima dan menanda tangani berita timbang terima, bila ada kondisi yang tidak sesuai dalam proses timbang terima dibuat catatan khusus yang ditandatangani oleh kedua pihak petugas yang timbang terima.

Berdasarkan hasil observasi, prosedur overan yang dilakukan dari shift dinas pagi ke shift dinas siang adalah salah satu perwakilan dinas pagi (katim) bersama seorang perawat dinas siang. Perawat yang overan hanya menyampaikan keadaan pasien secara umum dan RTL, tetapi komponen yang dioverkan tidak lengkap dan hasil overan kadang-kadang tidak ada disampaikan kepada perawat lain.

Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Ruangan diketahui bahwa sistem overan diruangan ini ada tetapi belum maksimal dilaksanakan karena jam kedatangan perawat yang tidak sesuai jadwal.

Identifikasi Masalah : Belum efektifnya pelaksanaan overan

B. PELAKSANAAN PRE DAN POST CONFERENCE

Dari hasil pengamatan di ruangan bedah pria pada tanggal 28-30 April 2015, tidak terlihat dilaksanakannya pre dan postcoference. Berdasarkan wawancara dengan dua orang perawat pre dan postconfrence tidak dilakukan karena perawat tidak memiliki waktu tambahan untuk melaksanakan pre dan postconfrence karena keterbatsan waktu.

Identifikasi Masalah: Belum terlaksananya kegiatan pre dan post confrence.

C. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA, NOC, NIC

Dari hasil observasi dan pengecekan status di ruang Irna bedah pria RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 28-30 April 2015, didapatkan bahwa ada pendokumentasian asuhan keperawatan, tetapi belum terlakasana secara optimal. Berdasarkan hasil wawancara bersama perawat pelaksana di ruang Irna bedah pria pada tanggal 28-30 April 2015, perawat ruangan mengalami kesulitan menerapkan penggunaan NANDA, NOC, NIC. Perawat pelaksana mengatakan, sarana untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan tersedia seperti tersedianya format yang lengkap yang sesuai dengan format asuhan keperawatan untuk dokumentasi tetapi kurang nya sosialisasi pendokumentasian asuhan keperawatan dan tidak ada panduan baku dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruangan serta beban kerja perawat pelaksana yang tinggi dan tidak sesuai dengan jumlah pasien yang ada.

Hasil wawancara 2 dari 4 perawat yang bertugas shift pagi di ruang irna bedah pria RSUP Dr. M. Djamil Padang mengungkapkan sulit dalam penggunaan asuhan keperawatan NANDA, NOC, NIC. Selain itu, berdasarkan hasil observasi, didapatkan bahwa data fokus untuk merumuskan diagnosa di dalam dokumentasi dikategorikan kurang lengkap dan kurang sesuai dengan kondisi pasien (tidak sinkron antara data yang ditemukan kepada pasien dengan penegakan diagnosa keperawatan).

Identifikasi Masalah : Pedokumentasikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan panduan NANDA, NOC, NIC belum berjalan optimal.

1. Daftar Masalah

Hasil winshield survey di ruangan Irna Bedah Pria RSUP DR. M.Djamil Padang pada tanggal 28-30 April 2015 terhadap proses manajemen pelayanan keperawatan adalah jumlah pasien maksimal 46 orang, jumlah pasien yang dirawat rata-rata 42- 44 orang dengan jumlah ketenagaan perawat 12 orang, yang terdiri dari 1 orang kepala ruangan, 3 ketua Tim (pagi, siang, dan malam), dan 9 orang perawat pelaksana. Tingkat pendidikan perawat diruangan bedah pria adalah 8% perawat berpendidikan, 77% perawat berpendidikan D3, 15% perawat berpendidikan Sarjana Keperawatan. Metode penugasan asuhan keperawatan yang dilaksanakan adalah Metode Fungsional.

Berdasarkan uraian diatas, didapatkan daftar masalah sebagai berikut :

1. Belum efektifnya pelaksanaan overan

2. Belum terlaksananya kegiatan post conference

3. Pendokumentasian asuhan keperawatan belum terlaksana sesuai dengan panduan NANDA, NIC dan NOC secara tepat.

2. Validasi Data

No.

Masalah

Kuesioner

Observasi

wawancara