FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

 

Tanggal Praktek                      :

Tanggal Pengkajian                 :

Tanggal klien masuk RS         :                                               No. RM           :

DATA BAYI / KELUARGA

Nama Bayi                              :                                               BB / PB           :

Jenis Kelami                            :                                               Apgar Score    :

Tanggal lahir / usia                  :                                               Anak ke           :

Nama ibu                                 :                                               Nama ayah      :

Pekerjaan                                 :                                               Pekerjaan         :

Pendidikan                              :                                               Pendidikan      :

Alamat                                    :                      

Dx Medis                                :

PENGKAJIAN NEONATUS

Instruksi  :  Beri tanda silang  (x) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1.      Reflek :

Moro (      )                Mengenggam (      )                         Mengisap (      )

2.      Tonos / aktifitas

a. Aktif  (       )                       Tenang  (     )                Letargi (      )               Kejang (      )

b. Menangis keras (     )       Lemah  (      )             Melengking (     )       Sulit menangis  (     )

3.      Kepala /  leher

a. Fontanel anterior     Lunak (     )             Tegas       (     )

                                    Datar  (     )                        Menonjol (     )                        Cekung   (     )

b. Sutura sagitalis        Tepat  (     )                        Terpisah   (     )            Menjauh (     )

c. Gambaran wajah     Simetris (     )           Asimetris   (     )

d. Molding                   Caput succedanum (     )                         Cephalotoma (     )

4.   Mata

Bersih (     )                       Sekresi (     )

5.   THT

a. Telinga (     )                  Normal (     )                Abnormal (     )

b. Hidung (     )

6.   Abdomen

a. Lunak (     )            Tegas (     )                  Datar (     )                   Kembang (     )

b. Lingkar perut…….cm

c. Liver                      Kurang 2 cm (     )       Lebih 2 cm (     )

7.   Toraks

a. Simetris (     )                             Asimetris   (     )

b. Klavikula normal (     )               Abnormal  (     )

8.   Paru-paru

a. Suara nafas kanan kiri sama  (     )                           Tidak sama (     )

b. Bunyi nafas di semua lapang paru   

    terdengar (     )                     tidak terdengar (     )                          menurun    (     )

c. Suara nafas bersih (     )            Ronchi (     )            Rales (     )        Sekresi (     )

d. Respirasi          spontan (    )                alat bantu :

9.   Jantung

a. Bunyi normal (     )             Frekuensi :

b. Murmur         (      )   

c. Waktu pegisian kapiler :

10.  Ekstremitas

a. Gerakan bebas (     )              ROM terbatas (     )            Tidak terkaji  (   )

Nadi perifer	Keras	Lemah	Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11.  Umbilikus

Normal    (     )                               Abnormal (     )

Inflamasi (     )                               Drainase    (     )

Jumlah pembuluh darah :

Ekstremitas atas          Normal (      )          Abnormal (     )         sebutkan :

Ekstremitas bawah      Normal (      )          Abnormal (     )         sebutkan :

Panggul                       Normal  (     )          Abnormal (     )          tidak terkaji (     )

12.  Genital

Perempuan normal (     )               Laki-laki normal (     )              Abnormal (     )

13.  Anus Paten       (      )                    Imperforata (     )

14.  Kulit

a. Warna pink        (       )              Pucat          (      )                     Jauundice (     )

Sianosis pada kuku (      )              Sirkumoral  (     )

Periorbital               (      )              seluruh tubuh (     )

b. Kemerahan  (rash)  (     )

c. Tanda lahir :

15.  Suhu

1. Lingkungan

Inkubator (     )                        Boks terbuka (     )                  Pengaturan suhu (     )

2. Suhu kulit :

RIWAYAT PRENATAL ( ANC )

1. Jumlah kunjungan                         :

2. Bidan / dokter                               :

3. Pend-kes yang didapat                 :

4. HPHT                                            :

5. Kenaikan BB selama hamil           :

6. Komplikasi hamil                          :

7. Komplikasi obat                            :

8. Obat-obatan yang didapat            :

9. Pengobatan yang  didapat            :

10. Riwayat hospitalisasi                  :

11. Golongan darah ibu                    :

12. Kehamilan direncanakan/tidak:

PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING )

1. Rubella              :

2. Hepatitis            :

3. GO                    :

4. Herpes               :

5. HIV                   :

6. Sebutkan           :

RIWAYAT PERSALINAN  ( INTRA NATAL )

1. Awal persalinan                        :

2. Lama persalinan                        :

3. Komplikasi persalinan               :

4. Terapi yang diberikan               :

* Jenis dan jumlah :

* Lama pemberian :

1. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :
2. Jumlah cairan ketuban :
3. Anestesi yang diberikan          :
4. Ada / tidak mekonium            :

CATATAN  MONITORING  FETUS

1. Indikasi  dilakukan monitoring :

2. Monitoring internal / eksternal  :

3. Pola FHR (Fetal Heart Rate )               :

4. Analisa gas darah                                  :

RIWAYAT KELAHIRAN

1. Lama kala II                  :

2.Cara melahirkan Pervaginam                                        (       )

Bantuan forceps/ vacum         (       )

Caesar                                     (        )

3.Tempat melahirkan         RS/ Rumah bersalin    (       )

Rumah                         (        )

Tempat lain                 (        )

4.Anestesi yang didapat   :

5.Obat-obatan                   :

6.Pola FHR kala II            :

7. Presentasi                      : distosia bahu  (     )    compound (     )

RIWAYAT POSNATAL

1. Usaha nafas dengan bantuan (     )        tanpa bantuan (     )

2. Apgar score 5 menit pertama (     )        5 menit kedua (     )

3. Kebutuhan resusitasi

I. Jenis  :

II. Lama:

4. Adanya trauma lahir     (     )

5. Adanya narkosis          (     )

6. Keluarnya urine             (     )

7. Prosedur yang dilakukan          :

    * Aspirasi gaster             (     )

    * Suction                       (     )

    * Lain-lain                     (     )

RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi)

2. Budaya  : Suku………………   Agama……………… Bahasa utama…………….

3. Perencanaan makanan bayi :

4. Problem sosial yang penting :

*Perbedaan bahasa                                          (      )

*Kurangnya sistem pendukung sosial             (      )

*Riwayat penyalahgunaan zat adiktif            (      )

*Lingkungan rumah kurang memadai            (      )

*Keuangan                                                      (      )

*Lain-lain                                                        (      )

5. Hubungan orang tua dan bayi:

Ibu	Tingkah laku	Ayah
	Menyentuh
	Memeluk
	Berbicara
	Berkunjung
	Memanggil nama
	Kontak mata

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi  :

b. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya  (       )       tidak  (       )

    Respon:

c. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya (       )   tidak (         )

    Respon:

d. Anak yang lain :

No.	Nama anak	Jenis kelamin	Riwayat persalinan	Jenis imunisasi

e.    Data tambahan :

Reflek- reflek  pada bayi :

-       Rooting

-       Suching

-       Ekstrusion

-       Kremastrik

-       Babinski

-       Glabellar

-       Moro, dll

DATA LABORATORIUM

TERAPI

PENGKAJIAN  KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

ANALISIS DATA

No.	Data	Patofisiologi	Masalah
	........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................	......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... .........................................................	................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................

ASUHAN KEPERAWATAN

No.	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan		Implementasi	Evaluasi
		Tujuan	Intervensi
	................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................	............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................	.............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................	................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ...................................................................	......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... .........................................

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal : .............. / ..................

Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................	.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................	...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

Kompetensi Keterampilan di Ruangan Neonatus Resiko Tinggi

No	Kegiatan	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu	Tgl/ Paraf Karu
1	Pemeriksaan fisik dan reflex primitive pada bayi
2	Memandikan dan perawatan tali pusat pusat pada bayi
3	Mengukur tanda – tanda vital( TTV)
4	Mengatur posisi dan memberikan terapi oksigen dan monitor kebutuhan oksigen pada bayi
5	Pemasangan NGT pada bayi
6	Monitor cairan infuse pada bayi
7	Pemberian obat melalui IV,IM atau SC
8	Penegambilan specimen darah, urine
9	Memberikan minum melalui oran dan menyendawakan bayi
10	Melakukan sensori tumbuh kembang pada bayi
11	Melakukan pemerikasaan umur kehamilan bayi ( dubowits score )
12	Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga, mengenai kebutuhan dasar untuk tumbuh kembang bagi bayi dan anak

Format Penilaian  Individu

Ruangan          :

No	Aspek yg dinilai	Bobot	Nilai				Ket
1 2	PRA INTERAKSI a. Pengkajian -          Prinsip pengkajian -          Faktor- factor yg harus diperhatikan saat pengkajian -            b. Laporan Pendahuluan	10 % 15 %	1	2	3	4
1 2	INTERAKSI Intervensi yg berhubungan dengan masalah : Perencanaan,pernafasan,perkemihan,kardiovaskuler,hematology,muskuloskletal, congenital, persarafan. kemampuan melakukan pendekatan dengan klien kemampuan bekerjasama dengan tim lain memperhatikan keamanan dan kenyaman klien Kemampuan melakukan pendekatan kepada orang tua Bermain : ·         jenis permainan sesuai dengan tindakan ·         memperhatikan prinsip bermain ·         memperhatikan respon anak ·         Modifikasi permainan untuk mengatasi masalah Bed Side Presentasi ·         menyebutkan nama ·         Menyebutkan usia ·         Menjelaskan alas an masuk Rumah Sakit ·         Menjelaskan riwayat kes saat ini ·         Menjelaskan riwayat kesehatan yg lalu yg berhubungan dengan kes saat ini ·         Menjelaskan riwayat Tumbang sesuai usia anak ·         Menjelaskan focus pemeriksaan fisik sesuai kondisi anak ·         Menjelaskan pemeriksaan lab yg telah dan / seharusnya dilakukan ·         Menyebutkan masalah yg teridentifikasi ·         Menyebutkan intervensi keperawatan yg merupakan prioritas	20 % 15 %
1 2	POST INTERAKSI Responsi 1. Menjelaskan patofisiologi,tanda dan gejala yg ditemui pada anak dengan tepat 2. menjelaskan dampak terhadap pemenuhan KDM saat ini 3. menjelaskan dampak terhadap fungsi tubuh jika tdk mendapatkan penanganan yg tepat 4. Menjelaskan efek/Side efek obat yg digunakan oleh anak dan observasi yg perlu dilakukan 5. Menjelaskan cara pemberian obat( termasuk waktu dan dosis ) 6. Menjelaskan rasionali pemeriksaan laboratorium 7. Menjelaskan rasional dignosa keperawatan 8. Menjelaskan intervensi yg tepat untuk mengatasi masalah. 9. Menjelaskan rasional intervensi keperawatan 10.             Menjelaskan bagaimana cara mengevaluasi keberhasilan intervensi     LAPORAN KASUS	20 % 20 %
	jumlah	100%

Jumlah nilai :                                                                               

                                                                                                      Padang         -            - 2009

Dosen Penguji                                                                              Mahasiswa                                                                                    

   ………………………                                                                   …………………………..           

FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE PRAKTEK

Nama                           :

NPM                           :

Tempat Praktek           :

No	Kriteria	Nilai
		1	2	3	4
1	Datang dan Pulang tepat waktu
2	Kesiapan dalam melakukan praktek
3	Kepedulian terhadap lingkungan ( dalam hal keadaan ruangan dank lien )
4	Kesiapan dalam memberikan bantuan kepada klien ( tindakan keperawatan, baaik mandiri maupun kolaboratif )
5	Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan
6	Ketrampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7	Ketepatan dalam melakukan tindakan keperawtaan
8	Kecakapan melakukan tindakan keperawatan
9	Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi di klinik
10	Penampilan umum
11	Inisiatif
	TOTAL
	RATA_RATA

FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP DI STATUS

Nama                           :

NPM                           :

Tempat Praktek           :

No	Aspek yang dinilai	Nilai
1	Pengkajian -          Data focus, jelas dan singkat -          Tulisan jelas dan singkat -          Pengumpulan data sistematis -          Data dikumpulkan dengan berbagai cara
2	Analisa data -          Berfokus pada penyimpangan KDM -          Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan kondisi klien
3	Perencanaan -          Kejelasan Tujuan -          Criteria evaluasi dapat diukur -          Kriteria mengandung prilaku yang dapat diukur -          Intervensi berfokus pada peningkatan kemampuan klien -          Intervensi jelas dan singkat
4	Implementasi -          Mencantumkan waktu dan anama pelaksana -          Operasional & komunikatif -          Mencantumkan respon klien -          Intervensi jelas dan singkat
5	Evaluasi -          Berfokus pada criteria -          Berkesinambungan

Tugas Tambahan

No	Hari/ tgl	Kegiatan	Banyaknya  ( minimal 5 kali )	Paraf pembimbing
		-          Imunisasi -          MTBS -          Penyuluhan -          Dll
		-          Imunisasi -          MTBS -          Penyuluhan -          Dll
		-          Imunisasi -          MTBS -          Penyuluhan -          Dll
		-          Imunisasi -          MTBS -          Penyuluhan -          Dll
		-          Imunisasi -          MTBS -          Penyuluhan -          Dll

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.