I.
Identitas Bayi/keluarga
a.
Nama Bayi :
b.
Tanggal masuk : No.RM
:
c.
Jenis Kelamin :
d.
Tgl lahir/usia :
e.
BB/PB :
f.
Apgar Score :
g.
Jenis kelamin :
h.
Anak ke :
i.
Nama ayah :
j.
Pekerjaan :
k. Pendidikan :
l.
Nama
ibu :
m. Pekerjaan :
n. Pendidikan :
o. Alamat :
p. Diagnosa Medis :
II.
Pengkajian
Neonatus
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap
( )
2. Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang
( ) Letargi
( ) Kejang
( )
Menangis: keras ( ) Lemah
( )
Melengking (
) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior : lunak ( ) tegas
( ) datar
( )
menonjol (
) cekung
( )
b. Sutura Sagitalis : tepat ( ) terpisah
( ) menjauh
( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) asimetris
( )
d. Molding :
caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )
4. Mata :
Bersih ( ) sekresi
( )
5. THT
a. Telinga: normal ( ) abnormal
( )
b. Hidung : normal ( ) abnormal
( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas
( ) datar
( ) kembang
( )
b. Lingkar Perut
:............... cm
c. Liver : < 2 cm ( ) >
2cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) asimetris
( )
b. Klavikula normal ( ) abnormal
( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama
( ) Tidak
sama ( )
b Bunyi nafas disemua lapang
paru terdengar ( ) tidak terdengar ( )
menurun
( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi
( )
Rales ( ) sekresi
( )
d. Respirasi : spontan ( ) alat
bantu ( )
9. Jantung
a. Bunyi normal ( ) Frekuensi
:
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler :
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM
terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Nadi perifer
|
Keras
|
Lemah
|
Tidak ada
|
Brakial kanan
|
|
|
|
Brakial kiri
|
|
|
|
Femoral kanan
|
|
|
|
Femoral kiri
|
|
|
|
11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal
( ) Inflamasi
( ) Drainase
( )
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas : Normal (
) Abnormal ( )
Sebutkan :
Ekstremitas bawah: Normal
( ) Abnormal
( )
Sebutkan :
Panggul :Normal ( ) Abnormal
( ) Tak
terkaji( )
12. Genital
Perempuan Normal ( ) Laki-laki
normal ( ) Abnormal ( )
13. Anus paten ( ) Imperforata
( )
14. Kulit
a. Warna : Pink (
) pucat ( ) jaundice
( )
sianosis
pada kuku ( ) sirkumoral ( )
periorbital
( ) seluruh
tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir :
15. Suhu
a. Lingkungan :
inkubator ( ) boks
terbuka ( ) pengaturan suhu ( )
b. Suhu kulit :
III.
Riwayat
Prenatal (ANC)
1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/dokter :
3. Pend-kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi Hamil :
7. Komlikasi Obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu :
12. Kehamilan direncanakan/tidak :
IV.
Pemeriksaan
Kehamilan
1. Rubella :
2. Hepatitis :
3. GO :
4. Herpes :
5. HIV :
6. Sebutkan :
V.
Riwayat
Persalinan
1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
-
Jenis
dan jumlah :
-
Lama
pemberian :
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :
6. Jumlah air ketuban :
7. Anestesi yang diberikan :
8. Ada/tidak mekonium :
VI.
Catatan
Monitoring Fetus
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring Internal/eksternal :
3.
Pola FHR (Fetal Heart Rate) :
4.
Analisa gas darah :
VII.
Riwayat
Kelahiran
1. Lama Kala II :
2. Cara melahirkan :Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum ( )
Caesar (
)
3. Tempat melahirkan :RS/RSB ( )
Rumah ( )
Tempat lain (
)
4. Anestesi yang didapat:
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR Kala II :
7. Presentasi :Distosia
bahu ( )
Compound (
)
VIII. Riwayat Postnatal
1. Usaha
nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
2. Apgar
score 5 menit I ( ) 5
menit ke-2 ( )
3.
Kebutuhan resusitasi :
- Jenis :
-Lama :
4. Adanya
trauma lahir : ( )
5. Adanya
narkosis : ( )
6. Keluarnya
urin : ( )
7. Prosedur
yang dilakuka n:
- Aspirasi gaster : (
)
-
Suction : ( )
-
Lain-lain : ( )
IX.
Riwayat
Sosial
1. Struktur Keluarga
2. Budaya :
Suku : .............................
Agama : .............................
Bahasa Utama :.............................
3. Perencanaan makanan bayi :
4. Problem sosial yang penting :
-
Perbedaan
bahasa ( )
-
Kurangnya
sistem pendukung sosial ( )
-
Riwayat
penyalahgunaan zat adikti ( )
-
Lingkungan
rumah yang kurang memadai ( )
-
Keuangan ( )
-
Lain-lain ( )
5. Hubungan orangtua dan bayi
IBU
|
TINGKAH LAKU
|
AYAH
|
|
Menyentuh
|
|
|
Memeluk
|
|
|
Berbicara
|
|
|
Berkunjung
|
|
|
Memanggil
nama
|
|
|
Kontak mata
|
|
a. Orang terdekat yang dapat dihubungi :
b. Orang tua berespon terhadap penyaki :
Ya ( ) Tidak
( )
Respon :
c.
Orang tua berespon terhadap
hospitalisasi :
Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
d. Anak yang lain :
No
|
Nama anak
|
Jenis kelamin
|
Riwayat persalianan
|
Jenis imunisasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e. Data tambahan :
Reflek-reflek
pada bayi :
-
Rooting
-
Suching
-
Ekstrusion
-
Kremastrik
-
Babinski
-
Glabellar
-
Dll