A.
Masalah
yang lazim muncul pada klien
Pra
Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca
Bedah
1. Resiko Infeksi
b/d tindakan invasive
2.
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan
pengobatan b/d keterbatasan kognitif
B. Discharge
Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala
komplikasi jangka panjang berikut ini:
v Stenosis dan konstriksi
v Inkontinensia
v Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan
anak
v Persiapan kulit
v Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
v Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat,
prolaps, feses seperti pita)
v Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang
penatalaksanaan diet
v Makanan rendah sisa
v Masukan cairan tanpa batas
v Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya
tentang kolostomi
v Tampilan
v Bau
v Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan
analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang
dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Pra Bedah
Cemas b/d krisis situasional
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v
Anxiety
control
v
Coping
v
Impulse
control
Kriteria
Hasil :
v
Klien
mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v
Vital
sign dalam batas normal
v
Postur
tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani anak
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
|
2
|
Resiko injuri b/d
penurunan motilitas usus
|
NOC
: Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
v
Klien
terbebas dari cedera
v
Klien
mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
v
Klien
mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
v
Mampumemodifikasi
gaya hidup untukmencegah injury
v
Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v
Mampu
mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC
: Environment Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
|
|
3
|
Pasca Bedah
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v
Immune
Status
v
Knowledge
: Infection control
v
Risk
control
Kriteria Hasil :
v
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
v
Mendeskripsikan
proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v
Jumlah
leukosit dalam batas normal
v
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
|
4
|
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat
pembedahan
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari
6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC :
v
Pain
Level,
v
Pain
control,
v
Comfort
level
Kriteria Hasil :
v
Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v
Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v
Mampu
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v
Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v
Tanda
vital dalam rentang normal
|
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
§
Berikan analgesik
tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
|
|
5
|
Defisit Volume cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Lakukan terapi IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
|
6
|
Kurang pengetahuan
tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan
topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
|
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria
Hasil :
v Pasien
dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
v Pasien
dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching
: disease Process
v Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
v Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
v Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
v Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
v identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
v Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
v Hindari harapan yang
kosong
v Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
v Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
v
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
v
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
|