Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: 12/14/12

PENJABARAN AKTIVITAS

MANAGEMEN ELEKTROLIT : Hiponatremia

Defenisi : Meningkatkan keseimbangan sodium dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar sodium serum.

Aktivitas

- ambil specimen labor untuk untuk menganalisa kadar sodium ( misalnya, serum dan sodium urin, serum dan klorida urin, dan berat jenis urin )

- pantau keseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipotermia ( misalnya, hipokalemia, metabolis asidosis, dan hipoglikemia )

- pantau hilangnya sodium ( oliguri )

- pantau fungsi renal ( misalnya BUN dan Cr level )

- pantau intake dan output

- timbang berat badan tiap hari dan pantau perubahannya

- pantau indikasi kelebihan / retensi cairan ( misalnya, pecah, elevasi CVP atau tekanan paru-paru, edema, distensi pembuluh darah leher, an asites )

- Pantau status hemodinamik, peningkatan CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika memungkinkan

- Berikan cairan normal dan plasma ekspander bila terjadi hipovolemia

- Berikan cairan hipertonik (3%-5% dengan 3 ml/kg/jam atau berdasarkan koreksi hiponatrium

- Hindari kelebihan pemberian cairan hipotonik

- Ajarkan pasien untuk menggunakan terapi diuretik

- Segera cegah atau pantau kembali hiponatremia ( tingkat serum Na lebih besar dari 125 mEq/L dan hipokalemia )

- Batasi aktivitas pasien untuk memelihara energi

- Jaga asupan cairan

- Pantau manifestasi neurologi atau neuromuskular ( misalnya, latergi, peningkatan ICP, kesadaran, sakit kepala, koma, tremor, kelemahan otot, dn hiperreflexia )

- Pantau manifestasi kardiovaskular ( misalnya, elevasi tekanan darah, hipo atau hipervolemia )

- Pantau manifestasi GI ( misalnya, anorexia, nausea, vomiting, dan diare )

- Anjurkan makanan / minuman yang tinggi sodium

- Instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang penanganan hiponatremia

MANAGEMENT ELEKTROLIT : Hipopospatemia

Defenisi : Meningkatkan keseimbangan pospat dan mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar pospat serum.

Aktivitas

- ambil spesimen labor untuk untuk menganalisa kadar posfat dan tingkat elektrolit ( misalnya, ABG, urin, dan tingkat serum )

- pantau keseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipofospatermia ( misalnya, hipokalemia; hipomagnesemia; alkalosis respirasi, asidosis metabolik, dan tingkat posfat urin, kalsium, dan maknesium )

- pantau untuk mengurangi tingkat posfat yang dihasilkan dari kekurangan intake dan penyerapan ( misalnya, kelaparan, vomiting, penyakit pankreas, diare )

- pantau untuk mengurangi tingkat posfat yang dihasilkan oleh pengeluaran ginjal ( misalnya, hipokalemia, hipomagnesemia, alkohol, hemodialisis dengan dialisa posfat yang rendah, dan defisiensi vitamin D )

- berikan suplemen posfat IV atau PO

- pantau fungsi ginjal selama pemberian suplemen posfat

- anjurkan meningkatkan posfat melalui intake oral (misalnya, konsumsi harian, kacang-kacangan, sayur dan buah kering, dan daging)

- Pantau neuromuskular untuk manifestasi hiponatremia ( misalnya, lemah, lesu, malaise, tremor, ataxia, peningkatan kreatinin pospokinase, abnormal EMG, dan rhabdomyolysis )

- Pelihara kekuatan otot ( misalnya, bantu dengan latihan-latihan pasif atau aktif )

- Pantau manifestasi CNS ( misalnya, kehilangan memori, perhatian berkurang, kebingungan, konvulsi, koma, abnormal EEG, reflek berkurang, kerusakan fungsi sensori, kelumpuhan syaraf kranial )

- Pantau manifestasi tulang ( misalnya, tulang pegal-pegal, fraktur, kaku )

- Pantau manifestasi kardiovaskular ( misalnya, kontraxi berkurang, cardiac output berkurang, gagal jantung, dan ectopy )

- Pantau manifestasi pulmonar ( misalnya, respirasi dangkal, volume tidal berkurang )

- Pantau manifestasi IG ( misalnya, nausea, vomating, anorexia, kerusakan fungsi liver, hipertensi portal )

- Pantau manifestasi hematologi ( misalnya, anemia, peningkatan hemoglobin yang mengikat oxigen untuk peningkatan SaO2, peningkatan faktor infexi karena kerusakan fungsi WBC dan trombositopenia serta hemoragi )

- Instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang penanganan hipopospatemia

MONITORING ELEKTROLIT

Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit.

Aktivitas

- pantau tingkat serum elektrolit

- pantau serum albumin dan tingkat total protein

- pantau keseimbangan asam basa

- identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit

- catat dan laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit

- pantau kehilangan cairan dan elektrolit

- pantau tanda Chvostek dan/atau Trousseau

- pantau manifestasi neurologi ( misalnya, perubahan dan kelemahan sensorik )

- pantau keadekuatan ventilasi

- pantau tingkat osmolitik urin

- pantau EKG untuk mengetahui tingkat abnormal K, Ca, dan Mg

- catat perubahan sensasi periperal, seperti tremor

- catat kekuatan oto

- pantau nausea, vomating dan diare

- identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti diuretik, antihipertensi, dan kalsium chanel bloker

- pantau tanda dan gejala hipokalemia : kelemahan otot, cardiac irregularities (PVC), penurunan mobilitas GI, dan penurunan respirasi

- pantau tanda dan gejala hiperkalemia : anxietas, nausea, vomiting, kekakuan abdomen, kelemahan, brakikardi an takikardi

- pantau tanda dan gejala hiponatremia : disorientasi, kejang otot, nausea dan vomiting, sakit kepala, latergi, dan koma

- pantau tanda dan gejala hipernatremia : haus yang berlebihan, kering, membran mukosa lengket

- pantau tanda dan gejala hipokalsemia : irritability, kekakuan otot, peningkatan cardiac output, perdarahan dan fraktur

- pantau tanda dan gejala hiperkalsemia : haus yang berlebihan, nyeri tulang dalam, anorexia, latergi, dan kelemahan otot

- pantau tanda dan gejala hipomagnesemia : kelemahan mental, kebingungan, dan cardiac dysrthymias

- pantau tanda dan gejala hipermagnesemia : kelemahan otot, hiporeflexia, hipotensi, bradikardi, depresi pernapasan, latergi, dan koma

- pantau tanda dan gejala hipopospatemia : kelemahan otot, anemia hemolitik, nausea, vomiting, anorexia, dan pnurunan fungsi sel darah putih

- pantau tanda dan gejala hiperpospatemia : takikardi, nausea, diare, kekakuan abdomen, dan flaccid paralisi

- pantau tanda dan gejala hipokloremia : tetany, respirasi lambat, dan hipotensi

- pantau tanda dan gejala hiperkloremia : kelemahan, sesak nafas, dan koma

- sediakan diet yang sesuai dengan ketidakseimbangan elektolit pasien

- ajakan pasien cara untuk mencegah atau meminimalkan ketidakseimbangan elektrolit

- beritahu pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet

- konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala tidak berubah atau semakin buruk

MONITORING ELEKTROLIT FETAL : ANTEPARTUM

Defenisi : evaluasi elektrolit dari respon denyut jantung fetal terhadap perpindahan / pergerakan, stimulus eksternal, atau kontaksi uterin selama tes antepartal

Aktivitas

- Review sejarah kandungan; jika tersedia, untuk menentukan kandungan atau status fetal

- Menentukan pengetahuan pasien tentang alasan untuk antepartum testing

- Mengambil tanda penting maternal

- Menanyakan tentang oral intake, termasuk diet, merokok, dan pengobatan yang digunakan

- Review tes antepartum terdahulu

- Verifikasi maternal dan tingkat jantung fetal sebelum menginisiasi pantauan elektrolit fetal

- Instruksikan pasien tentang alasan untuk memantau elektrolit

- Melakukan Leopold untuk mensiasati posisi fetal

- Menerapkan tocotranducer untuk mengobservasi kontraksi, frekwensi dan durasi

- Menerapkan ultrasound transducer di area uterus dimana bunyi jantung fetal terdengar jelas

- Diskusikan hasil ritim dengan ibu dan keluarga

- Terangkan tentang tingkat jantung fetal yang normal, seperti corak khas di artifact, kehilangan signal dengan pergerakan fetal, dan tampilan yang tak beraturan

- Sesuaikan pantauan untuk mencapai dan memelihara kejelasan tindakan

- Menyediakan stimulasi vibroaukustik

- Tingkatkan infus oxytosin, sampai tercapainya kebutuhan ( misalnya, umumnya kontraksi 3 kali 10 menit )

- Nilai ultrasound dasar untuk kriteria biophisical

- Menyediakan bimbingan antisipasi untuk hasil tes abnormal ( misalnya, hasil biophisical rendah )

- Ulangi rencana melakukan tes antepartum

- Bersihkan peralatan

MONITORING ELEKTROLIT FETAL : INTRANATAL

Defenisi : evaluasi elektrolit dari respon denyut jantung fetal terhadap kontraksi uterin selama intrapartal care

Aktifitas

- verifikasikan internal dan tingkat jantung fetal sebelum menginisiasa elektrolit fetal

- Instruksikan wanita dan orang yang mendukung tentang alasan memantau elektrolit, seperti halnya memperolah informasi

- Melakukan Leopold untuk mensiasati posisi fetal

- Melakukan tocotransducer untuk mengopservasi frekwensi dan durasi kontraksi

- Palpasi untuk menentukan intensitas dengan menggunakan tocotransducer

- Lakukan ultrasound transducer pada area uterus saat terdengar bunyi jantung fetal

- Membedakan antara berbagai fetus dengan pendokumentasian, menggunakan satu monitor elekronik fetal ( misalnya, bayi A, bayi B )

- Mencirikan antara berbagai fetus dengan membandingkan data, menggunakan dua monitor fetal yang terpisah

- Diskusikan penampilan bagian ritim dengan ibu dan orang yang mendukung

- Menyesuaikan monitor untuk mancapai dan memelihara keelasan dari tracing

- Menginterpretasikan trip saat 10 menit tracing sampai memperolah aktifitas jantung fetal dan uterin

- Mendokumentasikan unsur tracing eksternal, mencakup tingkat jantung, pola oscillatory, variabelisasi long-term, accelarasi, decelarasi, dan frekwensi serta durasi kontraksi

- Mendokumentasikan intrapartal care ( misalnya, uji vagina, administrasi pengobatan, dan tanda vital maternal )

- Memindahkan monitor elekronik, sebagai kebutuhan untuk ambulan, setelah membuktikan tracing tersebut normal

- Menggunakan monitor interminten atau telemetri fetal, jika memungkinkan, untuk fasilitas ambulan maternal

- Inisiasi intervensi reressusitasi fetal pada keadaan pola jantung fetal yang abnormal

- Dokumentasikan perubahan pola jantung fetal setelah ressusitasi

- Klaribrasi peralatan, pada pemantauan internal dengan spiral elektrode dan / atau kateter intrauterin

- Gunakan pencegahan universal

- Terapkan elektrode internal fetal setelah rupturnya membran, ketika diperlukan untuk mengurangi artifak atau untuk mengevaluasi variabilitas short-term

- Terapkan kateter uterin internal setelah rupturnya membran, ketika perlu untuk perolehan tekanan data kontraksi uterin dan nada istirahat

- Dokumentasikna respon maternal pada aplikasi monitor internal, termasuk tingkat ketidaknyamanan atau nyeri, penampilan cairan amnion dan pendarahan

- Dokumentasikan respon fetal, termasuk variabilitas short-term, asselarasi, atau deselarasi tingkat jantung fetal

- Peroleh informasi dokter yang bersangkutan dengan perubahan tingkat jantung fetal, respon fetal, kemajuan labor, dan respon maternal pada labor

- Lanjutkan elektroning monitoring sampai tingkat kedua pada penyarahan caesar

- Pindahkan monitor intenal sebelum caesar untuk pencegahan infeksi maternal

- Dokumentasikan interpretasi, untuk keamanan

- Menyediakan penyimpanan dari potongan intrapartal sebagai bagian rekaman tetap pasien

ELOPEMENT PRECAUTIONS

Defenisi : meminimalkan resiko seorang pasien meninggalkan perawatan tanpa otorisasi saat munculnya ancaman bagi keselamatan pasien dan yang lain

Aktifitas

- pantau pasien untuk indikator potensi kabur ( misalnya, indikator verbal, berkeliaran di dekat pintu keluar, banyak baju lampisan, disorientasi, separasi anxietas, dan homesickness )

- klarifikasi status aman pasien

- komunikasikan resiko pada other care provider

- membiasakan diri pasien dengan lingkungan dan aktifitas untuk pengurangan anxietas

- membatasi pasien pada lingkungan yang aman ( misalnya, kunci atau pasang alarm pada pintu keluar dan kunci jendela ) ,ika diperlukan

- menyediakan alat adaptif unuk membatasi pergerakan, jika dibutuhkan ( misalnya, kandang, gerbang, penyangga pintu, atau pengekang fisik )

- menyediakan supervisi/superlensi sesuai tingkatan untuk memantau pasien

- meningkatkan supervisi/superlensi ketika pasien berada di luar lingkungan aman ( misalnya, ikat tangan pasien atau tingkatkan jumlah staf dengan rasio pasien )

- menyediakan alat adaptif yang dapat memantau lokasi pasien ( misalnya, elektronik sensor pada pasien, pemicu alarm atau kunci )

- merekam deskripsi fisik ( misalnya, BB, TB, mata/rambut/warna kulit, dan beberapa karakter yang menonjol ) sebagai referensi

- menugaskan consistent caregivers pada basis sehari-hari

- dorong pasien untuk mencari jalan keluar sebagai bantuan ketika mengexpresikan perasaan ( misalnya, anxietas, marah dan takut )

- menyediakan ketenangan dan kenyamanan

- mendiskusikan dengan pasien mengapa ia ingin keluar dari perawatan

- identifikasikan dengan pasien, jika memungkinkan, beberapa variabel yang bisa menjadi alternatif untuk membuat pasien merasa lebih nyaman dengan sisa waktu perawatan

- mendorong pasien untuk membuat komitmen dan melanjutkan perawatan

DUKUNGAN EMOSIONAL

Definisi: Tindakan mencegah,menjamin,menerima,dan memberi dukungan selama masa stress.

Aktifitas

- Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosionalnya

- Bantu pasien dalam mengenali perasaan,seperti kecemasan,marah,atau kesedihan

- Beri dukungan pada pasien untuk menekan perasaan cemas,marah,atau sedih

- Diskusikan akibat dari tidak mengerjakan dengan perasan bersalah dan malu

- Dengarkan ekspresi perasaan dan kepercayaan

- Fasilitasi identifikasi pasien terhadap tanda-tanda respon dari koping dengan ketakutan

- Beri dukungan selama fase penolakan, marah, penawaran,sampai fase penerimaan

- Identifikasi fungsi kemarahan, frustasi, dan layanan untuk pasien