|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
& KRITERIA HASIL (NOC)
|
INTERVENSI (NIC)
|
|
1.
|
Kerusakan komunikasi verbal
Data utama :
a. Bicara tidak sesuai
b. Tidak ada kontak mata
c. Menggunakan kata-kata
yang tidak punya arti/tidak berhubungan
|
TUPAN :
Klien tidak mengalami kerusakan komunikasi vebal
dan menunjukkan kemampuan melakukan komunkasi verbal dengan orang lain dengan
cara yang sesuai dan dapat diterima.
TUPEN
:
1. Setelah berinteraksi
selama 3x24, klien mampu bertahan pada satu topik pembicaraan denan
indikator/kriteria hasil :
a. Kata-kata/kalimat-kalimat
yang digunakan tepat/sesuai dengan topik pembicaraan.
b. Kontak mata baik, mau
menatap lawan bicara.
2. Setelah dilakukan
interaksi selama…..X, klien mampu menerima pesan komunikasi dengan
indikator/kriteria hasil :
a. Klien dapat
menginterpretasikan pembicaraan orang lain.
b. Klien dapat
menginterpretasikan bahasa non verbal (isyarat tubuh/gesture, senyuman,
kontak mata dsb)
c.
Klien bias menjelaskan maksud dari gambar, simbol-simbol
atau tulisan-tulisan.
d.
Klien dapat menginterpretasikan/menilai pesan yang
diterima dengan tepat.
3. Setelah dilakukan
interaksi selama…..X, klien mampu mengekspresikan informasi/pesan dengan
jelas dan tepat, enggan indikator/kriteria hasil :
a. Klien mampu mengungkapkan
perasaannya secara verbal.
b. Klien mampu menggunakan
bahasa non verbal dengan tepat (gerak tubuh/gesture, senyum, kontak mata)
c.
Klien mampu mengekspresikan perasaannya lewat tulisan,
gambar atau symbol.
4. Setelah dilakukan
interaksi selama …….X, klien mampu berkomunikasi secara baik dengan orang
lain dengan indikator/kriteria:
a. Kata-kata/kalimat yang
digunakan untuk berkomunikasi tepat, jelas dan mudah dimengerti orang lain.
b. Bahasa yang dipakai
tidak membingungkan lawan bicara.
c.
Tidak terdapat
neoligisme, ekolalia, assosiasi longgar, flight of ideas, inkoherensi,
blocking, reming, dsb.
d. Dapat mengekspresikan
bahasa non verbal dengan tempat (gesture, kontak mata, senyuman, dsb).
5. Setelah berinteraksi
dengan keluarga selama…..X, klien mendapat dukungan dan dapat memanfaatkan
dukungan keluarga dalam perawatan dirinya dengan indikator/kriteria hasil :
a. Klien mendapat dukungan
keluarganya selama dalam perawatan.
b. Keluarga mengunjungi
klien secara periodik/teratur.
c.
Klien mampu mengungkapkan perasaan dan pikirannya.
d. Keluarga mampu
menjelaskan kembali cara merawat klien dengan kerusakan komunikasi verbal.
|
1. Mendengar Aktif (Active Listening)
a. BHSP
- Prinsip komunikasi terapeutik
- Pertahankan konsistensi
sikap (terbuka, tepati janji, hindari kesan negatif)
- Gunakan tahap-tahap
interaksi dengan tepat
b.
Buat tujuan
interaksi yang jelas
c.
Buat suasana
tenang.
d. Hindari hal-hal yang
negative selama interaksi
e.
Dengarkan pembicaraan klien lalu identifikasi tema/
topik yang dominan
f.
Gunakan teknik validasi dan klarifikasi untuk
mengetahui pola komunikasi klien
g.
Gunakan teknik mengatakan secara tidak langsung
h. Fokuskan pembicaraan
pada satu topic.
i.
Anjurkan untuk berbicara pelan-pelan, tenang dan jelas
j.
Gunakan bahasa yang konsisten pada saat berinteraksi
k. Anjurkan/dorong klien
untuk mempertahankan kontak mata saat berinteraksi
2.
Stimulasi Kognisi dan Restrukturisasi Kognisi
a. Kaji kemampuan klien
menginterpretasikan /menilai pesan/pembicaraan orang lain.
b. Kaji kemampuan klien
menangkap dan menerima isyarat non verbal dari orang atau lawan bicara.
c.
Bantu klien mengidentifikasi pesan/informasi yang
diterima
d. Bantu klien
mengidentifikasi interpretasi yang salah terhadap pesan/informasi yang
diterima.
e.
Bantu klien memperbaiki interpretasi yang salah.
f.
Berikan informasi yang tepat, singkat dan berurutan
dari yang sederhana sampai dengan yang kompleks.
g.
Kuatkan dan ulangi informasi/pesan yang diberikan
h. Minta klien untuk
mengulang pesan/informasi yang diterimanya terebut.
i.
Gunakan alat bantu untuk menstimulasi memori klien.
j.
Beri
reinforcement kepada klien.
k.
Libatkan klien
dalam TAK
3. Latihan Daya Ingat (Memory Training)
a. Uji kemampuan klien
memberikan pesan/informasi dengan cara meminta klien mengungkapkan
perasaannya secara verbal atau melalui tulisan, gambar, simbul secara singkat
dan jelas.
b. Bantu klien mengingat
kembali pesan/informasi yang sudah disampaikan kepada orang lain.
c.
Beri klien kesempatan unuk berkonsentrasi.
d. Anjurkan klien untuk
menerapkan teknik mengingat yang tepat melalui gambar, tulisan, symbol.
e.
Dorong klien untuk memperhatikan postur terbuka
f.
Berikan reinforcement atas keberhasilan/kemajuan klien.
4. Mendengar Aktif dan Fasilitas Proses Belajar (Active
Lisening dan Learning Facilitation)
a. Atur tujuan komunikasi yang
jelas dan realistis sesuai dengan kemampuan yang sudah dicapai klien.
b. Pertahankan postur
terbuka saat berkomunikasi.
c.
Dengarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian
d. Catat adanya flight of
ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi linggar, inkoherensi, ekolali,
blocking, neoligisme dan logore.
e.
Monitor pesan non verbal klien.
f.
Fokuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit.
g.
Anjurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik
pembicaraan.
h. Gunakan bahasa yang
familiar dan mudah dimengert.
i.
Koreksi intrpretasi ang salah terhadap informasi/pesan
dengan menggunakan teknik klarifikasi dan falidasi.
j.
Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya.
k. Dukung klien
menggunakan/mengekspresikan perasaannya.
l.
Beri
reinforcement positif terhadap keberhasilan klien.
5. Tingkatan keterlibatan keluarga (Family Involvement
Promotion)
a. Kaji perepsi keluarga
terhadap kejadian dan situasi yang menjadi factor pencetus.
b. Kaji pengetahuan
keluarga tentang cara merawat klien dengan kerusakan komunikasi verbal.
c.
Identifikasi kemampuan dan keterlibatan keluarga dalam
upaya perawatan klien.
d. Berikan informasi tentang
kondisi klien kepada keluarganya.
e.
Dorong keluarga untuk menjaga dan mempertahankan
interaksi dengan klien secara tepat.
f.
Jelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam
perawatan klien.
g.
Jelaskan strategi/cara merawat dan berkomunikasi dengan
klien.
h. Dorong keterlibatan
keluarga terhadap perawatan selama klien di rumah sakit.
i.
Dorong klien untuk mengungkapkan keinginan dan
harapannya dari dukungan keluarga terebt.
j.
Fasilitasi pertemuan klien dan keluarga secara periodik/teratur.
k.
Libatkan klien
dalam TAKS.
|
|
2.
|
Gangguan proses pikir
Data utama :
a.
Waham
b.
Tidak mampu
berkonsentrasi
c.
Defisit memori
d.
Disosiasi
(waktu, tempat, orang)
e.
Kelainan
rentang perhatian
|
TUPAN
:
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir dan
berfungsi optimal di lingkungan sosialnya.
TUPEN
:
1.
Setelah dilakukan interaksi……X, klien mampu mengingat
kejadian/masalah-masalah di masa lalu dengan indikator/kriteria hasil :
a. Klien mampu mengingat
kembali kejadian/masalah-masalah jangka pendek.
b. Klien dapat mengingat
kembali informasi/masalah-masalah jangka menengah.
c.
Klien dapat mengingat kembali informasi/masalah-masalah
jangka panjang.
2.
Klien mampu meningkatkan kesadaran terhadap lingkungan
sekitar, setelah dilakukan interaksi selama…….X dengan indikator/kriteria
hasil :
3.
Setelah dilakukan interaksi selama ……X, klien mengenal
wahmnya dengan indikator/kriteria hasil :
4.
Setelah dilakukan interaksi selama….X, klien mampu
mengontrol waham dengan indikator/kriteria hasil :
5.
Setelah dilakukan interaksi selama …….X, klien mampu
mempertahankan konsentrasi dengan indikator/kriteria hasil :
6.
Setelah dilakukan interaksi selama….X, kesadaran klien
terhadap identitas personal, waktu dan tempat meningkat/baik, dengan
indikator/kriteria hasil :
7.
Setelah dilakukan interaksi selama….X, klien mendapat
dukungan keluarga dan dapat memanfaatkan dukungan tersebut, dengan
indikator/kriteria hasil :
|
1.
Latihan
Mengingat (Memory Training)
a.
Monitor daya
ingat klien.
b. Kaji kemampuan klien
dalam mengingat sesuatu.
c.
Diskusikan dengan klien dan keluarga beberapa masalah
memori yang dialami.
d. Ingatkan kembali
pengalaman masa lalu klien dengan cara yang tepat.
e.
Stimulasi pikiran dengan mengulangi pikiran yang
diekspresikan klien secara tepat (ingatkan klien tentang kejadian/peristiwa
yang baru saja dialami klien).
f.
Implementasikan teknik mengingat dengan cara yang tepat
seperti dengan gambar visual, membuat daftar/jadwal, menulis nama pada kartu,
dsb.
g.
Bantu dalam tugas pembelajaran yang berkaitan, misalnya
mengingat kembali verbal dan onformasi yang telah disampaikan dengan cara
yang tepat.
h. Latih orientasi klien,
missal dengan mengingat hari, tanggal, jam, musim,informasi yang bersifat
pribadi, dsb.
i.
Bari kesempatan kepada klien untuk melatih,
konsentrasinya, missal dengan permainan mencocokkan kartu, halma, catur.
2.
Stimulasi
Kognitif (Cognitive Stimulation)
a.
Monitor interpretasi klien terhadap lingkungan (mis :
tempat, orang disekitarnya, dsb).
b.
Tempatkan objek/hal-hal yang familiar di lingkungan/di
kamar klien (misalnya : jam dinding, gambar, foto, dsb).
c.
Buat jadwal aktivitas/kegiatan harian bersama klien.
d.
Dorong klien untuk melakukan aktifitas sesuai jadwal
yang telah dibuat tersebut.
e.
Berikan Terapi
Kognitif.
f.
Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita.
3.
Manajemen
Delusi (Delusi Management)
a.
BHSP (prinsip komunikasi terapeutik dan mempertahankan
konsistensi).
b.
Beri kesempatan klien untuk mendiskusikan wahamnya
dengan petugas/perawat.
c.
Hindari mendebat atau mendukung waham.
d.
Fokuskan diskusi pada perasaan klien (takut, marah,
terganggu,, dsb), bkan si wahamnya.
e.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terkait
dengan wahamnya.
f.
Hindarkan stimulasi yang berlebihan yang dapat
menyebabkan munculnya waham.
g.
Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita
4.
Managemen Delusi
(Delusi Management)
a. Observasi isi waham yang membahayakan.
b.
Bantu klien untuk mengeliminasi/menurunkan stressor
yang menciptakan delusi.
c.
Dukung klien untuk memvalidasi keyakinan terhadap
wahamnya dengan orang yang dipercaya/petugas/perawat.
d.
Dukung klien untuk melaksanakann jadwal kegiatan harian
secara konsisten.
e.
Berikan aktivitas rekreasi atau aktivitas yang
membutuhkan perhatian dan ketrampilan di waktu luang klien.
f.
Kelola pemberian obat-obat antipsikotik dan
antidepresantsesuai dengan order/kebutuhan.
g.
Monitor efek
samping obat.
h.
Jelaskan pentingnya kepatuhan klien terhadap aturan
pengelolaan obat.
5.
Fasilitasi
Kebutuhan Belajar (Learning Facillitation)
a. Observasi kemampuan klien berkonsentrasi.
b.
Kaji kemampuan klien memahami dan memproses informasi
dengan pertanyaan singkat dan sederhana.
c.
Tetapkan tujuan pembelajaran yang berguna dan realistis
bagi klien.
d.
Berikan instruksi setelah klien menunjukkan kesiapan
untuk belajar atau menerima informasi.
e.
Atur instruksi sesuai tingkat pemahaman klien dari yang
singkat dan sederhana sampai yang lebih kompleks.
f.
Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dipahami oleh
klien.
g.
Dorong klien untuk menjawab pertanyaan dengan singkat
dan jelas.
h.
Koreksi interpretasi yang salah dari
informasi/pertanyaan yang diterima klien dengan cara yang tepat.
i.
Dorong klien ntuk terlubat aktif dalam pembelajaran.
j.
Beri reinforcement pada setiap kemajuan klien.
k.
Libatkan klien dalam TAK SS 9Stimulasi Sensori).
6.
Orientasi
Realita (Reality Orientation)
a.
Monitor orientasi klien terhadap realita.
b.
Sapa klien dengan namanya pada saat interaksi
c.
Berikan informasi kepada klien terhadap orang, tempat,
waktu sesuai kebutuhan.
d.
Tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu.
e.
Beri satu perintah pada satu waktu.
f.
Berikan/libatkan klien dalam aktifitas yang
konkrit/nyata.
g.
Gunakan tanda/gambar/symbol untuk menstimulasi dan
meningkatkan orientasi.
h.
Hindari stimulasi yang berlebihan yang dapat
meningkatkan disorientasi.
i.
Fasilitas kunjungan keluarga dan orang-oang yang
familier dengan klien.
j.
Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita.
7.
Tingkatan Keterlibatan
Keluarga (Family Involvement Promotion)
a.
Identifikasi kemampuan dan keterlibatan anggota kelarga
dalam perawatan klien.
b. Identifikasi harapan/expectasi keluarga terhadap
kondisi klien.
c.
Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang hal-hal dan
situasi-situasi yang berpengaruh pada kondisi klien.
d.
Tentukan tingkat ketergantungan klien terhadap
keluarga.
e.
Berikan informasi tentang kondisi klien kepada
keluarga.
f.
Jelaskan kepada keluarga cara merawat klien dengan
gangguan proses pikir.
g.
Jelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam
perawtan klien.
h.
Dorong keluarga untuk terlibat aktif dalam upaya
perawatan yang diberikan.
i.
Anjurkan keluarga secara periodik/teratur mengunjungi
klien
|
|
3.
|
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
(Pendengaran/Penglihatan/ Pengecap/Penghidu/Peraba)
Data
utama :
a. Halusinasi sesuai karakteristik jenis halusinasi
b. Ilusi
c. Konsentrasi kurang
d. Penyimpangan pendengaran dan penglihatan
e. Perubahan pola perilaku
f. Perubahan pola komunikasi
|
TUPAN
:
Klien mampu menetapkan dan menguji
realita/kenyataan, serta menyingkirkan kesalahan persepsi sensori.
TUPEN
:
1. Setelah dilakukan
interaksi selama….X klien mampu membina hubungn saling percaya dengan
indikator/kriteria hasil :
a. Menunjukkan pemahaman verbal, tertulis atau sinyal
respon.
b.
Menunjukkan gerakan dan ekspresi wajah yang rileks.
c.
Menunjukkan kontak mata, mau menjawab salam,
menyebutkan nama, mau duduk berdampingan/berhadapan.
2. Setelah dilakukan
tindakan interaksi selama…X klien mampu mengenal halusinasi dengan
indicator/criteria hasil :
a.
klien mampu memnyebutkan waktu, isi, frekuensi
munculnya halusinasi
b.
klien mampu menyebutkan perilaku yang biasa dilakukan saat halusinasi muncul.
c.
Klien mampu menebutkan akibat perilaku yang biasa
dilakukan saat halusinasi terjadi.
3. Setelah dilakukan
interaksi selama …X klien mampu mengendalikan halusinasi dengan indikator/
kriteri hasil:
a.
Klien dapat menyebutkan cara baru mengendalikan
halusinasi.
b.
Klien dapat memilih dan melaksanakan cara baru
mengendalikan halusinasi
c.
Klien melaksanakan cara yang dipilih untuk
mengendalikan halusinasi.
4. Setelah dilakukann
interaksi selama …X dengan dukungan keluarga, klien mendapat dukungan dalam
mengendalikan halusinasi dengan indikator/ kriteria hasil :
a. Keluarga dapat membina
hubungan saling percaya dengan perawat.
b. Keluarga dapat
menyebutkan pengertian, tanda, dan tindakan untuk mengatasi halusinasi
5. Setelah dilakukan
interaksi selama ….X, klien dapat memanfatkan obat dengan baik dengan
indikator/kriteria hasil :
a.
Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis,
dan efek samping obat.
b.
Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan
benar.
c.
Klien dan keluarga memahami akibat berhenti minum obat
tanpa rekomendasi dari career.
|
1. Bina Hunbungan Terapeutik dan Saling Percaya
(Complex Relationship Building)
a. Perkenalkan diri dengan sopan.
b. Tanyakan nama lengkap
klien dan nama pangilanyang disukai klien.
c.
Buat kontrakpersetujuan tentang tujuan dan cara
pertemuan yang saling dapat diterima dengan cara yang tepat.
d. Pelihara postur tubuh terbuka.
e.
Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat.
f.
Berespons pada pesan nonverbal klien dengan cara yang
tepat.
g.
Tunjukkanketertarikan pada klien dengan mempertahankan
kontak mata, berhadapan , posisi mata sejajar, saat berbicara perawat sedikit
membungkuk jika diperlukan.
2. Manajemen Halusinasi (Halusination Management)
a.
Observasi tingkah laku yang berhubungna dengan
halusinasi
b. Bantu klien mengenal halusinasi :
1.
Jika dari hasil obervasi ditemukan tampak klien
mengalami halusinasi, tanyakan apakah klien mengalami halusinasi.
2.
jika jawaban klien ada, tanyakan apa yang didengar,
dilihat, atau dirasakan.
3.
katakana bahwa perawat percaya apa yang dialami klien
tetapi perawat sendiri tiddak melihat/ mendengar/ merasakan.
4.
katakan bahwa klien lain juga ada yang mengalami hal
yang sama.
5.
katakan bahwa perawat akan membantu klien.
c.
Diskusikan dengan klien waktu, isi frekuensi, dan
situasi pencetus munculnya halusinasi.
d.
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
halusinasi muncul
e.
Beri klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.
f.
Identifikasi dan diskusikan dengan klien perilaku yang
dilakukan sat halusinasi muncul.
g.
Diskusikan manfaat dan akibat dari cara/ perilaku yang
dialkukan klien
h.
Libatkan klien dalam TAK SP : Halusinasi ( sesi 1)
3. Manajemen Halusinasi (Halusination Management)
a. Diskusikan cara baru untuk
memutuskan/ mengendalikan halusinasi :
1. Dengan mengusir halusinasi
2. Berbicara dengan orang lain
3. Menyusun jadwal kegiatan harian
4. Meminta pada oarng lain
untuk menyapa jika tampak bicara sendiri
b. Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus/ mengendalikan halusinasi secara bertahap
c.
Beri klien kesempatan melakukan cara mengendalikan atau
memutus halusinasi yang telah dipilih dan dilatih.
d. Evaluasi bersama klien
cara baru yang dipilh dan diterapkan dibandingkan dengan cara yang biasa
dilakukan.
e.
Berikan reinforcement kepada klien terhadap cara yang
dipilh dan diterapkan.
f.
Libatkan klien dalm TAK Orientasi Realita, TAK SP Umum,
TAK SP Halusinasi.
4. Pendidikan Kesehatan : Proses Penyakit dan Perawatan
(Teaching : Desease Process)
a. Bina hubungan saling percaya
b. Diskusikan dengan keluarga :
1) Gejala halusinasi yang dialami pasien
2)
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
mengontrol halusinasi
3)
Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi
di rumah (mis : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, bepergian bersama).
c.
Anjurkan keluarga untuk mencari bantuan apabila tanda
dan gejala halusinasi tidak terkendali.
d.
Berikan informasi tentang kondisi klien kepada keluarga
dengan cara yang tepat.
5. Fasilitasi Kebutuhan Belajar (Learning
Facilitation)
a.
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
obat dan manfaatnya
b.
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang manfaat,
dosis dan efek samping obat.
c.
Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat (jika
waktunya minum obat) dan merasakan manfaatnya.
d.
Berikan penjelasan pada klien akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi/rekomendasi
e.
Diskusikan dengan klien tentang akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi.
f.
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang
manfaat dan efek samping obat.
g.
Fasilitasi pertemuan klien atau keluarga dengan dokter.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA SKIZOFRENIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC
Langganan:
Postingan (Atom)