Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: 07/15/16

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Sebagaimana proses keperawatan yang memiliki beberapa langkah yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi, dan evaluasi. Tahap-tahap tersebut perlu dilakukan oleh perawat agar dapat menangani klien dengan baik dan penyembuhan klien pun akan lebih efektif.

Asuhan keperawatan klien dapat dilakukan sesuai dengan pengkajian 11 pola fungsional Gordon, Nanda, NIC, NOC. Apabila tahap pengkajian ini telah dilakukan, maka penyembuhan klien akan lebih efektif

2. Rumusan Masalah

1. Penyebab dan patofisiologi penyakit yang diderita?

2. Pengetahuan teoritis lain yang terkait dengan penyakit?

3. Asuhan Keperawatan

3. Tujuan

1. Tujuan Umum

Perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan dengan pengkajian 11 pola fungsinal Gordon, Nanda, NIC, NOC

2. Tujuan Khusus

Perawat mengetahui penyakit yang diderita klien sesuai dengan kasus yang telah disediakan dan dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan konsep pengkajian 11 pola fungsional Gordon, Nanda, NIC, dan NOC.

BAB II

PEMBAHASAN

A. KASUS I

Tuan D (45 tahun) dirawat di ruang paru-paru RS X dengan keluhan sesak nafas, berkeringat dingin sejak dua hari yang lalu. Tuan D masuk ke IGD tadi pagi dan baru dipindahkan ke ruang perawatan 15 menit yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda vital menunjukkan TD: 125/75 mmHg, N: 106x/menit dan S: 36,2^oC.

Hasil pengkajian lebih lanjut pada Tuan D menunjukkan bahwa:

1. Pekerjaan Tuan B adalah sebagai kuli bangunan

2. Tuan B mengalami penurunan berat badan sebanyak 6 kg dalam satu bulan terakhir

3. Tiga tahun yang lalu Tuan B pernah mengonsumsi obat selama 6 bulan, tapi tidak tahu jenis dan karera penyakit apa beliau harus mengonsumsi obat tersebut. Yang dia ingat bahwa dokter yang memeriksanya telah menyatakan bahwa dia tidak perlu melanjutkan kembali mengonsumsi obat tersebut

4. Saat ini Tuan B tidak merasa demam dan tidak batuk serta tidak ada secret

5. Sebelum sesak, Tuan B tidak ada melakukan kegiatan yang berat

6. Sesak nafasnya saat ini terjadi tanpa diketahui penyebabnya.

B. Etiologi Penyakit

Penyakit yang diderita: Emfisema

Emfisema merupakan suatu kelainan anatomi paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal dari bronkiolus terminal berupa;

— Pelebaran alveoli

— Pelebaran ductus bronkiolus

— Kerusakan/destruksi dinding alveoli

Terjadinya obstruksi pada emfisema adalah obstruksi relatif karena terjadinya pelebaran dari distal bronkus terminal sehingga akan terjadi turbulensi.

Penyebab

Emfisema disebabkan karena hilangnya elastisitas alveolus. Alveolus sendiri adalah gelembung-gelembung yang terdapat dalam paru-paru. Pada penderita emfisema, volume paru-paru lebih besar dibandingkan dengan orang yang sehat karena karbondioksida yang seharusnya dikeluarkan dari paru-paru terperangkap didalamnya. Asap rokok dan kekurangan enzim alfa-1-antitripsin adalah penyebab kehilangan elastisitas pada paru-paru ini.

Gejala penyakit Emfisema (akper-askep.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-emfisema.html)

Sesak napas dalam waktu lama dan tidak dapat disembuhkan dengan obat pelega yang biasa digunakan penderita sesak napas. Nafsu makan yang menurun dan berat badan yang menurun juga biasa dialami penderita emfisema.

Pencegahan dan Solusi

Menghindari asap rokok adalah langkah terbaik untuk mencegah penyakit ini. Berhenti merokok juga sangat penting.

Terdapat tiga tipe dari emfisema

a. Emfisema Centriolobular

Merupakan tipe yang sering muncul, menghasilkan kerusakan bronchiolus, biasanya pada region paru atas. Inflamasi berkembang pada bronchiolus tetapi biasanya kantung alveolar tetap bersisa.

b. Emfisema Panlobular (Panacinar)

Merusak ruang udara pada seluruh asinus dan biasanya termasuk pada paru bagian bawah. Bentuk ini bersama disebut centriacinar emfisema, timbul sangat sering pada seorang perokok.

c. Emfisema Paraseptal

Merusak alveoli pada lobus bagian bawah yang mengakibatkan isolasi dari blebs sepanjang perifer paru. Paraseptal emfisema dipercaya sebagai sebab dari pneumothorax spontan. Panacinar timbul pada orang tua dan klien dengan defisiensi enzim alpha-antitripsin.

Manifestasi Klinik

1) Penampilan Umum

ü Kurus, warna kulit pucat, flattened hemidiafragma

ü Tidak ada tanda CHF kanan dengan edema dependen pada stadium akhir.

2) Usia 65 – 75 tahun.

3) Pengkajian fisik:

ü Nafas pendek persisten dengan peningkatan dyspnea

ü Infeksi sistem respirasi

ü Pada auskultasi terdapat penurunan suara nafas meskipun dengan nafas dalam.

ü Wheezing ekspirasi tidak ditemukan dengan jelas.

ü Produksi sputum dan batuk jarang.

4) Pemeriksaan jantung

ü Tidak terjadi pembesaran jantung. Cor Pulmonal timbul pada stadium akhir.

ü Hematokrit < 60%

5) Riwayat merokok

Biasanya didapatkan, tapi tidak selalu ada riwayat merokok.

C. Asuhan Keperawatan

Pengkajian 11 Pola fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Bagaimana pendapat tn.B tentang penyakit yang diderita

3 tahun lalu pernah mengkonsumsi obat selama 6 bulan dan tidak tahu jenis dan karena penyakit apa beliau mengkonsumsi obat tsb.

2. Pola Nutrisme/Metabolisme

Bagaimana diet yang dilakukan oleh tn. B

Apa saja yang dikonsumsi tn. B setiap harinya

3. Pola Eliminasi

Bagaimana pengeluaran urine dan feses tn. B setiap harinya

4. Pola Aktivitas

Bagaimana tn. B melakukan pekerjaan sebagai kuli bangunan

Sebelum sesak kegiatan apa saja yang dilakukan tn. B setiap harinya

5. Pola Istirahat Tidur

Apakah tidur tn. B setiap harinya cukup

Apakah sesak nafas yang diderita tn B mengganggu pola tidurnya

6. Pola Kognitif-Persepsi

Apakah tn. B mengalami gangguan dengan fungsi indra

7. Pola Peran Hubungan

Bagaimana pola dan peran tn. B dalam keluarga dan masyarakat disekitarnya

Apakah sesak nafas yang dideritanya mengganggu pola dan peran tersebut

8. Pola Seksualitas/Reproduksi

Bagaimana respon seksualitas tn. B

9. Pola Koping Toleransi Stress

Apakah tn. B menkonsumsi obat untuk menghilangkan stres

Bagaimana keadaan emosi tn. B sehari-hari

10. Pola Keyakinan Nilai

Apa dan bagaimana keyakinan tn. B

11. Pola Konsep diri

Bagaimana tn. B menilai dirinya sendiri

NANDA, NIC, NOC

Diagnosa

1. Ketidakefektifan Pola Nafas

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Kebutuhan tubuh.

3. Kurang pengetahuan

Diagnosa/NANDA 1

Ketidakefektifan Pola Nafas

· Defenisi

Inspirasi dan ekspirasi tidak menyediakan cukup ventilasi

· Batasan karakteristik

- Perubahan kedalaman pernafasan

- Takipnea

- Penurunan ventilasi per menit

NOC Bab IV

Ketidakefektifan Pola Nafas

· Hasil yang diharapkan

Status Pernafasan : Kepatenan pernafasan

Status pernafasan : Ventilasi

Tanda-tanda vital

· Hasil tambahan yang berhubungan

Pengontrolan asma

Tingkat kenyamanan

Noc bab III

Status Pernafasan : Kepatenan bernafasan

Domain - Kesehatan psikologik

Kelas - Jantung paru

Skala - tingkat ekstrem yang disetujui ke tidak disetujui

Definisi : luas sisa jalan lintas trakeobronkial terbuka

Status respirasi : Kepatenan pernafasan	Ekstrem disetujui	Hakekatnya disetujui	Sedang disetujui	Sedikit disetujui	Tidak disetujui
Tingkat respirasi	1	2	3	4	5
Irama pernafasan	1	2	3	4	5

Status respirasi : Ventilasi

Domain- Kesehatan psikologik

Kelas-jantung paru

Skala- ekstrem yang disetujui ke yang tidak disetujui

Definisi : Pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru

Status respirasi : ventilasi Kepatenan pernafasan	Ekstrem disetujui	Hakekatnya disetujui	Sedang disetujui	Sedikit disetujui	Tidak disetujui
Tingkat respirasi	1	2	3	4	5
Irama pernafasan	1	2	3	4	5
Kedalaman inspirasi	1	2	3	4	5
Kemudahan bernafas	1	2	3	4	5
Tes fungsi paru-paru	1	2	3	4	5

Tanda tanda vital

Domain- kesehatan psikologik

Kelas- perrgerakan metabolic

Skala- penyimpangan ekstrem dari cakupan yang diharapakan ke tidak menyimpang dari cakupan yang diharapkan

Defenisi : suhu, tekanan darah, pernafasan, denyut nadi.

Tanda-tanda vital	Ekstrem menyimpang	Hakekatnya menyimpang	Sedang menyimpang	Sedikit menyimpang	Tidak menyimpang
Suhu	1	2	3	4	5
nadi apical	1	2	3	4	5
nadi radial	1	2	3	4	5
Pernafasan	1	2	3	4	5
Sistoli	1	2	3	4	5
Diastolik	1	2	3	4	5

NIC

· Memonitor respirasi

-Memonitor tingkat,irama,kedalaman, dan usaha pernafasan

-Memonitor pola nafas seperti takipnea, bradipnea,hyperventilasi.

-Mendengarkan bunyi nafas tidak ada daerah yang absen ventilasi.

· Memonitor tanda-tanda vital

-Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, status pernafasan yang sesuia normalnya.

-Memonitor tekanan darah saat di terbaring,duduk,dan berdiri sesuai normalnya

-Memonitor tingkat dan irama pernafasan

-Memonitor gejala tidak normal pada pola pernafasan.

Diagnosa/NANDA 2

Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan: efek samping pengobatan

Data: Penurunan berat badan

NOC/Tujuan

1) Status Nutrisi: Intake cairan dan makanan # dengan skala ……. (1– 5) setelah diberikan perawatan selama…….Hari dengan kriteria :

§ Asupan makanan skala (1 – 5) (adekuat)

§ Intake cairan peroral (1 – 5) (adekuat)

§ Intake cairan (1 – 5) (adekuat)

2) Status Nutrisi : asupan nutrisi # dengan skala ……. (1 – 5) setelah diberikan perawatan selama…….Hari dengan kriteria :

§ Asupan kalori (1 – 5) (adekuat)

§ Asupan protein, karbohidrat, dan lemak (1 – 5) (adekuat)

3) Kontrol Berat Badan gas # dengan skala ……. (1 – 5) setelah diberikan perawatan selama……. Hari dengan kriteria :

§ Mampu memeliharan asupan kalori secara optimal (1 – 5) (menunjukkan)

§ Mampu memelihara keseimbangan cairan (1 – 5)(menunjukkan)

§ Mampu mengontrol asupan makanan secara adekuat (1 –5) (menunjukkan)

NIC/intervensi

a. Manajemen cairan

b. Monitoring cairan

c. Status diet

d. Manajemen gangguan makan

e. Manajemen nutrisi

f. Terapi nutrisi

g. Konseling nutrisi

h. Kontroling nutrisi

i. Terapi menelan

j. Monitoring tanda vital

k. Bantuan untuk peningkatan BB

l. Manajemen berat badan

Diagnosa/NANDA 3

Defisit pengetahuan tentang prosedur perawatan diri yang akan dilakukan di rumah.

Tujuan

Kepatuhan dengan program terapeutik dan perawatan di rumah.

Intervensi

1) Bantu pasien mengerti tentang tujuan-tujuan jangka pendek dan jangka panjang.

2) Diskusikan keperluan untuk berhenti merokok.

Rasional

1) Pasien harus mengetahui bahwa ada metoda dan rencana dimana ia memainkan peranan yang besar.

2) Asap tembakau menyebabkan kerusakan pasti pada paru dan menghilangkan mekanisme proteksi paru-paru. Aliran udara terhambat dan kapasitas paru menurun.

Evaluasi

§ Mengerti tentang penyakitnya dan apa yang mempengarukinya.

§ Berhenti merokok.

Pemeriksaan diagnostik

· Rontgen dada. Menunjukkan hiperinflasi, pendataran diafragama, pelebaran margin intercosta, dan jantung normal.

· Spirometri. Pemeriksaan fungsi pulmonary, biasanya menunjukkan peningkatan kapasitas paru total dan volume residual, penurunan dalam kapsitas vital dan volume ekspirasi kuat. Pemeriksaan gas-gas darah arteri Dapat menunjukkan hipoksia ringan dengan hiperkapnia. Hitung darah lengkap (HDL). Penatalaksanaan Medis.

· BronkodilatorA. Adrenergik dan metilxantin, yang menghasilkan dilatasi bronchial melalui mekanisme yang berbeda.bUntuk mendilatasi jalan nafas. Mencakup agonis.

· Terapi AerosolA. Aerosolisasi dari bronkodilator salin dan mukolitik sering kali digunakan untuk membantu dalam bronkodilatasi.

· Aerosol yang dinebuliser menghilangkan brokospasme, menurunkan edema mukosa, dan mengencerkan sekresi bronchial. Hal ini memudahkan proses pembersihan bronkiolus, membantu mengendalikan proses inflamasi, dan memperbaiki fungsi ventilasi.

· Pengobatan InfeksiA. Pasien dengan emfisema rentan terjadap infeksi paru dan harus diobati pada saat awal timbulnya tanda-tanda infeksi. Terapi antimikroba dengan tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin, atau trimetroprim-sulfametoxazol biasanya diresepkan.

· KortikosteroidA. Digunakan setelah tindakan lain untuk melebarkan bronkiolus dan membuang sekresi. Prednison biasanya diresepkan.

· OksigenasiA
Terapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan emfisema berat.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pada kasus 1 penderita mengalami penyakit emfisema, merupakan suatu kelainan anatomi paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal dari bronkiolus terminal. Sesak napas dalam waktu lama dan tidak dapat disembuhkan dengan obat pelega yang biasa digunakan penderita sesak napas. Nafsu makan yang menurun dan berat badan yang menurun juga biasa dialami penderita emfisema.

Berdasarkan kasus satu, dapat kita lihat bahwa dalam melakukan studi kasus kita membutuhkan lebih dari satu diagnosa untuk satu penyakit. Dalam membuat asuhan keperawatan kita tidak hanya menggunakan pengkajian pola fungsional Gordon tetapi juga menggunakan Nanda, NIC, dan NOC. Dengan kombinasi kedua cara pengkajian tersebut, tindakan yang dilakukan untuk klien akan lebih efektif.

B. Saran

Berdasarkan kasus diatas, maka seorang perawat dianjurkan untuk biasa melakukan pengkajian berdasarkan pola fungsional Gordon beserta pengkajian berdasarkan Nanda, NIC, NOC. Agar tindakan yang dilakukan terhadap klien lebih efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Allen, carol vestas. 1994. Memahami proses keperawatan dengan pendekatan latihan. EGC:Jakarta.

Askep-askeb.cz.cc/2010/08/diagnosa-keperawatan.html

F:\WELCOME TO NURSING STUDENTS BLOG.htm

http://dalharaljafar.blogspot.com/2008/09/proses-keperawatan.html

http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/01/diagnosis-keperawatan-4/

http://nursinginformatic.wordpress.com/noc/

http://winugroho-emt-n.blogspot.com/2008/08/model-konsep-tipologi-pola-kesehatan.html

Lim Awim, Rabu, 17 Oktober 2007. Teori dan Model Konseptual dalam Keperawatan,

Johnson, Marion, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification. Amerika: Mosby

McCloskey,Joanne dan Gloria M. Bulecheck. 1996. Nursing Intervention Classification. Amerika: Mosby

NANDA International.(2005). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 – 2006. Philadelphia: NANDA International.