A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan
(evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek
fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi
(jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis
B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi
infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila
sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap
diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin
terjadi dan segera lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif
volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
NIC :
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasikan pemberian cairan IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia
Management
v Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
v Pelihara IV line
v Monitor tingkat Hb dan hematokrit
v Monitor tanda vital
v Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
v Monitor berat badan
v Dorong pasien untuk menambah intake oral
v Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
v
Monitor
adanya tanda gagal ginjal
|
|
2
|
Hipertermi b/d paparan
lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
·
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
·
serangan atau konvulsi (kejang)
·
kulit kemerahan
·
pertambahan RR
·
takikardi
·
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
pengaruh medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
-
terpapar dilingkungan panas
-
dehidrasi
-
pakaian yang tidak tepat
|
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
v
Suhu tubuh dalam rentang normal
v
Nadi dan RR dalam rentang normal
v
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
|
NIC :
Fever
treatment
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor IWL
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Berikan
pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature
regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§
Berikan anti piretik jika
perlu
Vital sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
§
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
|
|
3
|
Diare b/d efek fototerapi
|
NOC:
v
Bowel
elimination
v
Fluid
Balance
v
Hydration
v
Electrolyte
and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
v
Feses
berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
v
Menjaga
daerah sekitar rectal dari iritasi
v
Tidak
mengalami diare
v
Menjelaskan
penyebab diare dan rasional tendakan
v
Mempertahankan
turgor kulit
|
NIC :
Diarhea
Management
v Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
v Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
v Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
v Evaluasi intake makanan yang masuk
v Identifikasi factor penyebab dari diare
v Monitor tanda dan gejala diare
v Observasi turgor kulit secara rutin
v Ukur diare/keluaran BAB
v Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
v Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk menghindari laksative
v Ajarkan tehnik menurunkan stress
v
Monitor
persiapan makanan yang aman
|
|
4
|
Resiko
kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
|
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v
Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
v
Tidak
ada luka/lesi pada kulit
v
Perfusi
jaringan baik
v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v
Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§
Monitor status
nutrisi pasien
§
Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
|
|
5
|
PK : Asidosis
|
|
Asidosis Metabolik
1.
Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
2.
Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
Untuk asidosis Respiratorik
1.
Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
2.
untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
|