A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1.Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya reflek muntah
2.Resiko Injury b/d immobilisasi,
penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
3.
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan
persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan
sekunder dan ketidaksadaran
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Definisi
: Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret
oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor
factor resiko :
|
NOC :
v
Respiratory
Status : Ventilation
v
Aspiration
control
Kriteria
Hasil :
v
Pasien
mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
v Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
|
NIC:
Aspiration
precaution
v
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan
v Cek nasogastrik sebelum makan
v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Potong makanan kecil kecil
v
Haluskan
obat sebelumpemberian
v
Naikkan
kepala 30-45 derajat setelah makan
|
|
2
|
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan
sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
-
Mode transpor atau cara perpindahan
-
Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan
(contoh : agen nosokomial)
-
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
-
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
-
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
-
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
-
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
-
Psikolgik (orientasi afektif)
-
Mal nutrisi
-
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle
cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
-
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-
Disfugsi gabungan
-
Disfungsi efektor
-
Hipoksia jaringan
-
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
-
Fisik
(contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
|
NOC
: Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
v
Klien
terbebas dari cedera
v
Klien
mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
v
Klien
mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
v
Mampumemodifikasi
gaya hidup
untukmencegah injury
v
Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v Mampu mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC
: Environment Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
§ Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§
Berikan penjelasan
pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
|
|
3
|
Defisit
perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
|
NOC :
v
Self
care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria
Hasil :
v Klien terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
|
NIC :
Self Care assistance : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
|
|
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v
Nutritional
Status :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
v
Weight
control
Kriteria
Hasil :
v
Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v
Beratbadan
ideal sesuai dengan tinggi badan
v
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v
Tidk
ada tanda tanda malnutrisi
v
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar