A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas
tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan
nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7.
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan
tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas
organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
-
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan pertukaran udara per menit
-
Menggunakan otot pernafasan tambahan
-
Nasal flaring
-
Dyspnea
-
Orthopnea
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Nafas pendek
-
Assumption of 3-point position
-
Pernafasan pursed-lip
-
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
-
Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau >
60
§ Usia 1-4 : < 20 atau
> 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
§ Usia > 14 : < 11
atau > 24
-
Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-
Timing rasio
-
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
|
NOC :
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Vital
sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v
Pertahankan jalan nafas yang
paten
v
Atur peralatan oksigenasi
v
Monitor aliran oksigen
v
Pertahankan posisi pasien
v Onservasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
v
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
2
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Mata melebar
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
-
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Aspiration
Control
Kriteria
Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v
Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway
suction
§ Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
§ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
§ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
§
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
|
3
|
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
Definisi
: Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Faktor
factor resiko:
|
NOC :
v
Hydration
v
Adherence
Behavior
v
Immune
Status
v
Infection
status
v
Risk
control
v
Risk
detection
|
NIC :
Temperature
Regulation (pengaturan suhu)
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§
Berikan anti piretik
jika perlu
|
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v
Nutritional
Status :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
v
Weight
control
Kriteria
Hasil :
v
Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v
Beratbadan
ideal sesuai dengan tinggi badan
v
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v
Tidk
ada tanda tanda malnutrisi
v
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v
Tidak
terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
|
5
|
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d
prematuritas
|
NOC :
·
Breastfeeding
Estabilshment : infant
·
Knowledge
: breastfeeding
·
Breastfeeding
Maintenance
Kriteria
Hasil :
v
Klien
dapat menyusui dengan efektif
v
Memverbalisasikan
tehnik untk mengatasi masalah menyusui
v
Bayi
menandakan kepuasan menyusu
v
Ibu
menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
|
NIC :
Breastfeeding assistance
v Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
v Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
v Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
v Sediakan
kenyamanan dan privasi selama menyusui
v Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
v Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
v Monitor integritas kulit sekitar putting
v Instruksikan perawatan putting untukmencegah
lecet
v Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
v Monitor peningkatan pengisian ASI
v Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
v Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
v Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
v Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
v Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
v Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah
|
6
|
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
|
NOC :
v
Thermoregulation
v
Thermoregulation
: neonate
Kriteria Hasil :
v
Suhu tubuh dalam rentang normal
v
Nadi dan RR dalam rentang normal
|
NIC :
Temperature
regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu
Vital
sign Monitoring
|
7
|
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system
kekebalan tubuh.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v
Immune
Status
v
Knowledge
: Infection control
v
Risk
control
Kriteria Hasil :
v
Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
v
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v
Jumlah
leukosit dalam batas normal
v
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
8
|
PK : Hipoglikemia
|
Tujuan
: perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
|
v Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
v Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
v Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas
jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
v Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar