ASUHAN
KEPERAWATAN PADA ny.w P DENGAN MASALAH
PREEKLAMSIA
BERAT
Tanggal masuk :
17 Maret 2010
Tanggal
pengkajian :
Dx medis : PEB
A. PENGKAJIAN
- Biodata
- Identitas klien
Nama : Ny.W
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu
rumah tangga
Suku bangsa :
Jawa
Alamat :
Yogyakarta
b. Identitas
penanggung jawab
Nama : Tn.P
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Yogyakarta
Hub dg klien : suami
- Riwayat Kesehatan.
- Keluhan utama: mengeluh mual muntah
- Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani perawatan medis
- Riwayat kesehatan dahulu:
- Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
- Genogram: -
- Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan
- Pola Fungsi Kesehatan
- Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang optimal.
- Pola aktivitas- latihan:
Aktivitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
|
x
|
||||
Minum
|
x
|
||||
Eliminasi
|
x
|
||||
Mobilisasi
|
x
|
||||
Berpakaian
|
x
|
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan peralatan
4 : tergantung total
2.
Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+
, reflek patologis -/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Sirkulasi
Gejala : penurunan oksegen
Tanda :
a. Abdomen
Gejala : Inspeksi :
Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )
Palpasi :
Ø
Leopold I : teraba
fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak,
noduler
Ø
Leopold II : teraba
tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan.
Ø
Leopold III : teraba
masa keras, terfiksir
Ø
Leopold IV : bagian
terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142
x/1’ regular
Eliminasi
Gejala : proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup,
oliguria
d. Makanan / cairan
Gejala : peningkatan
berat badan, muntah-muntah
Tanda : nyeri
epigastrium,
e. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas.
f. Neurosensori
Gejala : hipertensi
Tanda : kejang atau koma
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri
epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.
Tanda : gelisah,
h. Pernafasan
Gejala : vesikuler,
Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor
Tanda : irama teratur,
bising tidak ada
i. Keamanan
Gejala : jatuh, gangguan
pengihatan, perdarahan spontan.
Tanda :
j. Seksualitas
Gejala : Status
Obstetrikus
a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap:
trombositopeni,
2. Urin : proteinuria,
oliguria
3. USG
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d
peningkatan tekanan darah
2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan dalam memasukkan,
mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi
3. Resiko kekurangan volume
cairan b/d retensi garam dan air
c. DATA FOKUS
Data subyektif:
· klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
· P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah
perut
S: skala 8 T:
nyeri terasa selama 3menit sekali
· klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
· klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
· klien tampak pucat, dehidrasi
· klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
· klien tampak lemah, bedrest
ANALISA DATA
NO
|
SYMPTOM
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
1.
|
DS :
DO :
- Dipsnea
- Napas pendek
- Nyeri dada
- batuk
- hemoptisis
- pembesaran limpa
- hipoksia
|
Pola nafas tidak efektif
|
Deformitas dinding dada (adanya
edema pada paru)
|
2.
|
DS: klien mengatakan anaknya
mengalami nyeri hebat pada daerah perut P: nyeri berkurang setelah minum obat
Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3
menit sekali DO: klien tampak menahan nyeri
|
Nyeri akut
|
Agen cidera biologi
|
3.
|
DS: klien mengatakan susah makan karena sering mual
muntah DO: klien tampak kurus, lemah, anoreksia, konjungtiva
pucat
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena
faktor biologi
|
4.
|
DS: ibu klien mengatakan sering merasa haus DO: klien
tampak lemah, bedrest, dehidrasi, turgor kulit lambat
|
Resiko kekurangan volume cairan
|
Retensi garam dan air
|
5.
|
Ds :
Do :
- Pasien selalu
merasa ingin BAK (anyang-anyangan)
- Pasien merasa
nyeri saat awal setelah BAK
- Dipermukaan
saluran kencing bawah (orifisium uretra) merah (eritematus) dan membengkak
(oedema)
|
Gangguan eliminasi urin
|
Sindroma nefrotik
(penurunan filtrasi)
|
6.
|
DS :
DO :
- Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 8
- Tampak
terpasang kateter
|
Resiko infeksi
|
Tindakan invasif
|
Diagnosa keperawatan dan prioritas
masalah
- Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
- Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
- Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
- Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
- Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
INTERVENSI
WAKTU
|
NO. Dx
|
NOC
|
NIC
|
RASIONAL
|
|
Tgl
|
Jam
|
||||
1.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….X24 jam diharapkan pola nafas klien normal dengan kriteria hasil:
Respiratorystatus:
Ventilation(0703)
- Respirasi
dalam batas normal
- Mudah
bernafas
- Tidak
ada dipsnea
- TTV
normal
|
Airway Management (3140)
- Buka
jalan nafas dengan tehnik chin lift
- Posisikan
klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi
jika pasien
perlu pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
- Monitor
respirasi dan status O2
- Observasi TTV
|
- Agar
memudahkan bernapas dengan lancar
- Untuk
memenuhi kebutuhan O2 klien
- Mencegah
terjadinya hipoksia
- Untuk
mengetahui adanya suara nafas tambahan
- Untuk
mengetahui respirasired dan kebutuhab O2
- Mengetahui
keadaan umum klien
|
||
2.
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil:
Pain control (1605)
· Mengenali
faktor penyebab
· Menggunakan
metode pencegahan
· Menggunakan
metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri
· Menggunakan
analgetik sesuai kebutuhan
· Melaporkan
gejala pada tenaga kesehatan
· Mengenali
gejala-gejala nyeri
· Mencatat
pengalaman tentang nyeri sebelumnya
· Melaporkan
nyeri yang sudah terkontrol
Keterangan penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
|
Pain management (1400)
1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi:
lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
2. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga,
dengan nyeri kronis
3. Evaluasi tentang keefektifitan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah digunakan
4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab,
berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
5. Berikan analgetik sesuai anjuran
6. Beritahu dokter jika tindakan berhasil atau terjadi
keluhan
|
1 Mengindikasikan
terjadinya komplikasi.
2.Dapat membandingkan nyeri yang
ada dari nyeri sebelumnya
3.Penggunaan persepsi diri/
perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih
efektif
4. Informasi tentang nyeri dapat
membantu dalam menurunkan persepsi nyeri
5.Analgetik diberikan untuk nyeri
ringan yang tidak hilang dengan tindakan kenyamanan.
6.Untuk melanjutkan terapi
selanjutnya
|
||
3.
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan nafsu makan klien normal lagi dengan kriteria hasil:
Nutritional status (1004)
· Stamina,Tenaga
· Kekuatan
menggenggam
· Penyembuhan
jaringan
· Daya tahan
tubuh
· Tidak ada
penurunan BB yg berlebih
Keterangan penilaian NOC:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
|
Nutrition management (1100)
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
3. Berikan substansi gula
4. Berikan makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian
|
1. Untuk mengetahui apakah pasien
ada alergi makanan
2. intake fe dapat meningkatkan
kekuatan tulang
3. substansi gula dapat
meningkatkan energi pasien
4. Untuk memenuhi status gizi
pasien
5. Catatan harian makanan dapat
mengetahui asupan nutrisi pasien
|
||
4.
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan klien dapat tidak ada resiko kekurangan volume cairan dengan
kriteria hasil:
· Mempertahankan
urin output sesuai dengan usia dan BB
· TTV dalam
batas normal
· Elastisitas
turgor kulit normal
· Tidak ada
tanda-tanda dehidrasi
· Membran
mukosa lembab
· Tidak ada
rasa haus berlebihan
Keterangan penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
|
Fluid Management
1. Pertahankan
catatan intake output urin yang di buat
2. Monitor adanya status dehidrasi
3. Monitor hasil lab. yang sesuai dengan
retensi cairan
4. Monitor TTV
5. Kolaborasi pemberian cairan atau
makanan/ infus
6. Monitor
status nutrisi
7. Dorong
masukan oral
|
1. Untuk mengetahui perubahan
intake output urin klien
2.antisipasi terjadinya dehidrasi
berat
3.untuk memberikan tindakan yang
sesuai dengan kondisi klien
4.untuk mengetahui keadaan umum
klien
5.Untuk memulihkan energi pasien
6. Untuk mengetahui intake nutrisi
pasien
7. Mengoptimalkan keadaan pasien
agar kembali normal
|
||
5.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…x 24 jam eliminasi urin klien dalam rentang normal dengan urinary
elimination kriteria hasil :
- Frekuensi
eliminasi urin dalam rentang normal
- Tidak ada
bengkak dan memerah pada saluran kemih
- Tidak ada
sekret/cairan nanah keluar dari saluran kencing
- Urin
tidak mengandung protein glukosa ataupun keton
|
Urinary elimination management
- Monitor
pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang
terkandung didalamnya
- Monitor
tanda dan gejala adanya retensi urin
- Catat
waktu pengeluaran urin terakhir
- Ajarkan
pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari
- Anjurkan
klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan
|
- Untuk
mengetahui warna, frekuensi, volume dan senyawa yang terkandung dalam urine
yang di keluarkan oleh paisen.
- Untuk
mengetahui tanda dan gejala yang terjadi pada pasien pada saat terjadi
retensi urine.
- Untuk
mengetahui pengeluaran urin pasien
- Untuk
membantu pasien dalam memasukkan cairan secara optimal.
- Untuk membantu pasien mengetahui gejala apbila ISK
kembali.
|
||
6.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan pasien mampu mengkontrol terjadinya infeksi dengan criteria hasil:
Risk Control (1902)
- faktor
resiko dari lingkungan terpantau
- strategi
kontrol resiko berkembang dengan efektif
- memonitor
perubahan status kesehatan
- melaksanakan
strategi kontrol resiko yang terpilih
Skala:
Tidak pernah sampai diperlihatkan
1.tidak diperlihatkan
2.jarang diperlihatkan
3.kadang-kadang diperlihatkan
4.sering diperlihatkan
5.konsisten diperlihatkan
|
Infection Protection (16550)
- Pertahankan
tehnik isolasi
- Batasi
pengunjung bila perlu
- Instruksikan
pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Pertahankan
lingkungan aseptic selama pemasangan alat
- Tingkatkan
intake nutrisi
- Berikan
terapi antibiotic bila perlu
|
- Untuk
mencegah terjadinya infeksi
- Untuk
mengurangi resiko infeksi dari pengunjung
- Untuk
mencegah penyebaran pathogen terhadap pengunjung
- Untuk
mengurangi penyebaran pathogen
- Untuk
mempertahankan asupan nutrisi klien
- Antibiotic sebagai pelindung tubuh untuk menolak pathogen
yang merugikan bagi tubuh
|
IMPLEMENTASI
Tgl
|
No
DX
|
Implementasi
|
Paraf
|
1
|
1. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin
lift
2. memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. mengIdentifikasi jika pasien perlu
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
5. memonitor respirasi dan status O2
6. mengobservasi TTV
|
||
2
|
1. mengkaji
secara komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi
2. mengkaji
pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis
3. mengevaluasi
tentang keefektifitan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
4. memberikan
informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
5. memberikan
analgetik sesuai anjuran
6. memberitaukan
dokter jika tindakan berhasil atau terjadi keluhan
|
||
3
|
1. mengkaji
adanya alergi makanan
2. menganjurkan
pasien untuk meningkatkan intake Fe
3. memberikan
substansi gula
4. memberikan
makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
5. memberikan
pasien bagaimana membuat catatan makanan hari
|
||
4
|
1. mempertahankan catatan intake output urin yang di
buat
2. memonitir
adanya status dehidrasi
3. memonitor
hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan
4. memonitor TTV
5. mengkolaborasikan
pemberian cairan atau makanan/ infus
6. memonitor status nutrisi
7. mendorong masukan oral
|
||
5
|
1. memonitor pengeluaran urin termasuk frekuensi,
warna, volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya
2. memonitor tanda dan gejala adanya retensi urin
3. mencatat waktu pengeluaran urin terakhir
4. mengajarkan
pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari
5. mengajarkan
klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan
|
||
6
|
1. Mempertahankan tehnik isolasi
2. membatasi pengunjung bila perlu
3. mengintruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
4. mempertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan
alat
5. mmeningkatkan intake nutrisi
6. memberikan terapi
antibiotic bila perlu
|
EVALUASI
TGL
|
No
DX
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1
|
S : -
O : Pola nafas klien lancar
A : Tujuan tercapai, masalah
teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
||
2
|
S : Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O : wajah klien terlit tidak
meringis menahan nyeri
A : Tujuan tercapai, Masalah
teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
||
3
|
S : Klien mengatakan sudah tidak
merasa mual
O : Klien sudah tidak terlihat
lemas, konjungtiva normal
A : Tujuan tercapai, Masalah
teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
||
4
|
S : Klien mengatakan tidak merasa
lemah
O :Tugor kulit normal
A : Tujuan tercapai, Masalah
teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
||
5
|
S : -
O : Klien BAK dengan normal
A : Tujuan tercapai, Masalah
teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
||
6
|
S : -
O : Tidak terpasang kateter
A : Tujuan tercapai, Masalah
teratasi
P : Pertahankan intervensi
|