A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh
pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Luka baker adalah injury pada jaingan yang disebabkan
oleh panas (thermal), kimia, elektrik dan radiasi
B.
ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar
ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik.
Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar
merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.
C. TANDA DAN GEJALA SERTA KLASIFIKASI LUKA
BAKAR
Dalam menentukan parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan
kaidah :
1. Kedalaman luka
Dalamnya luka bakar secara bermakna menentukan
penyembuhannya, berdasarkan kedalaman lukanya luka bakar diklasifikasinkan
sebagai berikut :
a. Luka bakar derajat satu.
Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan
oleh sinar matahari atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat,
kerusakan jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit merupakan
gejala yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan mungkin
terdapat oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa nyeri/sakit
makin terasa dalam 48-72 jam dan penyembuhan akan terjadi dalam waktu sekitar 5
– 10 hari.
b. Luka bakar derajat dua.
Mengenai semua bagian epitel dan sebagian
korium, luka bakar ini ditandai oleh warna merah yang melepuh, luka bakar
derajat dua superfisisal biasanya sembuh dengan menimbulkan parut yang minimal
dalam 10 – 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang meluas
ke dalam bagian korium dan lapisan mati yang meliputinya, menyerupai luka bakar
derajat tiga kecuali biasanya luka itu berwarna merah dan menjadi putih bilaman
disentuh. Penyembuhan terjadi dengan regenerasi epitel kelenjar keringan dan
folikel, proses ini lamanya 25 – 35 hari, parut yang nyata sering ditemukan. Luka
bakar derajat dua yang dalam tebalnya meliputi seluruh tebal kulit bilaman
terjadi peradangan, kehilangann cairan dan efek metabolik adalah sama seperti pada luka bakar derajat tiga.
c. Luka bakar derajat tiga
Ditandai oleh suatu permukaan yang kering,
liat dan kenyal yang biasanya berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau
hitam, walaupun luka ini dapat berwarna
putih. Luka-luka ini anestetik karena reseptor rasa sakit telah hilang, bila
kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi putih atau pecah dan
melentur kembali karena jaringan mati dan pembuluh darah terkena trombose.
2. Luas permukaan
Besarnya suatu luka bakar biasanya
dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh permukaan tubuh dan diperhitungkan
dari tabel yang menurut umur :
|
Area
|
Usia
|
|||||
|
0
|
1
|
5
|
10
|
15
|
Dewasa
|
|
|
A= Separuh kepala
|
9
½
|
8
½
|
6
½
|
5
½
|
4
½
|
3
½
|
|
B=Separuh dari sebelahpaha
|
2
¾
|
3
1/4
|
4
|
4
½
|
4
½
|
4
¾
|
|
C=Separuh dari sebelah kaki
|
2
½
|
2
½
|
2
3/4
|
3
|
3
1/4
|
3
½
|
Pedoman lain tentang pengukuran luas luka bakar dengan menggunakan rule
of nine yaitu :
a.
Kepala 9 %
b.
Badan ; thorak & abdomen anterior 18 %, posterior
18 %
c.
Genital 1 %
d.
Ekstremitas atas masing-masing 9 %
e.
Ekstremitas bawah masing-masing 18 %
3. Usia
Luka bakar yang bagaimanapun dalam dan luasnya menyebabkan kematian yang
lebih tinggi pada anak – anak di bawah usia 2 tahun dan di atas usia 60 tahun.
Kematian pada anak – anak disebabkan oleh sistem imun yang belum sempurna, pada
orang dewasa sering kali terdapat penyakit sampingan yang dapat memperparahnya.
4. Penyakit sampingan
DM, payah jantung kongesti, sakit paru-paru dan pengobatan kronis dengan
obat-obatan yang menekan kekebalan adalah beberapa penyakit sampingan yang
dapat berpengaruh negatif terhadap kondisi luka bakar.
5. Lokasi luka bakar
Lokasi juga merupakan salah satu penentu keparahan dari luka bakar,
misalnya luka bakar pada tangan yang dapat meninggalkan bekas dan menyebabkan
kontraktur yang dapt menyebabkan tidak bisa digunakan seperti semula kecuali
dengan pengobatan khusus sedini mungkin, bahkan kondisi luka bakar yang tidak
parah pada kedua tangan dapat menyebabkan penderita tidak dapat merawat sendiri
lukanya sehingga harus dirawat di rumah sakit.
6. Luka sampingan
Luka pada sistem pernapasan,
muskuloskeletal, kepala, dan trauma yang lainnya dapat memperparah kondisi luka
bakar.
7. Jenis luka bakar
Penderita luka bakar karena bahan tertentu seringkali harus ditangani
secara khusus, misalnya karen bahan-bahan kimia, listrik dsb mungkin tampak
ringan tetapi seringkali ternyata mengenai struktur yang lebih dalam sehingga
semakin sulit ditangani.
D. RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR
1.
SISTEM KARDIOVASKULAR
a.
Penurunan cardiak output karena kehilangan
cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi
karena saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi
penurunan cardiak output.
b.
Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka
bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area
lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa
terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila
luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan
mengalami oedema masif.
2.
EFEK PADA CAIRAN DAN ELEKTROLIT
a.
Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan
lewat evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum
permukaan kulit ditutup.
b.
Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase
akut karena air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
c.
Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat
destruksi sel masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya
cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
d.
Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT
meningkat karena kehilangan plasma.
e.
Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.
3.
RESPON PULMONAL
a.
Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar
berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen
meningkat dua kali lipat.
b.
Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah
glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif.
4. RESPON
GASTROINTESTINAL
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus
dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini
perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis
yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah
seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.
5. RESPON
SISTEMIK LAINNYA
a.
Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume
darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.
b.
Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan
integritas kulit, perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi
netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
c.
Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar
karena hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia
kendati tidak terjadi infeksi
F. PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN
1. Fase resusitasi
a.
Perawatan awal di tempat kejadian
Ø
Mematikan api
Ø
Mendinginkan luka bakar
Ø
Melepaskan benda penghalang
Ø
Menutup luka bakar
Ø
Mengirigasi luka kimia
Ø
Tindakan kegawatdaruratan : ABC
Ø
Pencegahan shok
b.
Pemindahan ke unit RS
Ø
Penatalaksanaan shok
Ø
Penggantian cairan (NHI consensus) : 2 – 4
ml/BB/% luka bakar, ½ nya diberikan
dalam 8 jam pertama, ½ lagi dalam 16 jam
berikutnya
2. Fase akut/intermediate
a.
Perawatan luka umum
Ø
Pembersihan luka
Ø
Terapi antibiotik lokal
Ø
Ganti balutan
Ø
Perawatan luka tertutup/tidak tertutup
Ø
Hidroterapi
b.
Debridemen
Ø
Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan
memisahkan diri secara spontan dari jaringan di bawahnya.
Ø
Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan
gunting dan forcep untuki memisahkan, mengangkat jaringan yang mati.
Ø
Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer
seluruh tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara bertahap hingga
mengenai jaringan yang masih viabel.
c.
Graft pada luka bakar
Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :
Ø
Autograft : dari kulit penderita sendiri.
Ø
Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/
atau baru saja meninggal (balutan biologis).
Ø
Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya
babi (balutan biologis).
d.
Balutan luka biosintetik dan sintetik
Ø
Bio-brane/sufratulle, Kulit artifisial
e.
Penatalaksanaan nyeri
f.
Dukungan nutrisi
g.
Fisioterapi/mobilisasi
3. Fase rehabilitasi : Perawatan lanjut di
rumah.
E. KOMPLIKASI
1.
distress pernafasan
2.
gagal ginjal
3.
kontraktur
4.
sepsis
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema &
efek inhalasi asap.
2.
Gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap & destruksi saluran nafas atas.
3.
Nyeri akut b.d cedera jaringan.
4.
Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
5.
Hipertermia b.d peningkatan metabolisme
6.
Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh
b.d ketidakmampuan ingesti/digesti/absorbsi makanan.
7.
Risiko infeksi b.d peningkatan paparan dan penurunan
sistem imune
8.
Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.
9.
Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.
10.
Sindrom defisit self care b.d kelemahan, nyeri.
11.
PK: Anemia.
12.
PK: Gagal ginjal akut.
13.
PK; Ketidakseimbangan elektrolit
14.
PK: Sepsis
15.
Kerusakan integritas jaringan d.b mekanikal (luka
bakar)
RENPRA COMBUSTIO
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d banyaknya scret mucus
|
Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan
nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih,
tanda
vital dbn.
|
Airway manajemenn
·
Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher
ekstensi jika memungkinkan.
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien secara actual atau
potensial untuk membebaskan jalan nafas.
·
Pasang ET jika memeungkinkan
·
Lakukan terapi dada jika memungkinkan
·
Keluarkan lendir dengan suction
·
Asukultasi suara nafas
·
Lakukan suction melalui ET
·
Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
·
Monitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan
Airway Suction
·
Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau
tracheal
·
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suction
·
Informasikan pada keluarga tentang suction
·
Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk
memudahkan suction
·
Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2)
gunakan ventilator atau rescution manual.
·
Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk
melakukan prosedur tracheal suction.
·
Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction.
·
Suction oropharing setelah dilakukan suction
trachea.
·
Bersihkan daerah atau area stoma trachea
setelah dilakukan suction trachea.
·
Hentikan tracheal suction dan berikan O2
jika pasien bradicardia.
·
Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
|
|
2
|
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar
|
Setelah dilakukan askep …
jam Status pernafasan seimabang antara
kosentrasi udara dalam darah arteri dg KH:
·
Menunjukkan peningkatan Ventilasi dan oksigen
cukup
·
AGD dbn
|
Airway Manajemen
·
Bebaskan jalan nafas
·
Dorong bernafas dalam lama dan tahan batuk
·
Atur kelembaban udara yang sesuai
·
Atur posisi untuk mengurangi dispneu
·
Monitor frekuensi nafas b/d penyesuaian
oksigen
Monitor Respirasi
·
Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan upaya
bernafas
·
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan
dada, menggunakan alat bantu dan retraksi otot intercosta
·
Monitoring pernafasan hidung, adanya ngorok
·
Monitor pola nafas, bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, resirasi kusmaul dll
·
Palpasi kesamaan ekspansi paru
·
Perkusi dada anterior dan posterior dari kedua
paru
·
Monitor kelelahan otot diafragma
·
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
dan atau ketidakadanya ventilasi dan bunyi nafas
·
Monitor kegelisahan, cemas dan marah
·
Catat karakteristik batuk dan lamanya
·
Monitor sekresi pernafasan
·
Monitor dispneu dan kejadian perkembangan dan
perburukan
·
Lakukan perawatan terapi nebulasi bila perlu
·
Tempatkan pasien kesamping untuk mencegah
aspirasi
Manajemen asam Basa
·
Kirim pemeriksaan laborat keseimbangan asam
basa ( missal AGD,urin dan tingkatan
serum)
·
Monitor AGD selama PH rendah
·
Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi yang
optimum
·
Pertahankan kebersihan jalan udara (suction
dan terapi dada)
·
Monitor pola respiorasi
·
Monitor kerja pernafsan (kecepatan pernafasan)
|
|
3
|
Nyeri akut berhubungan dengan
agen injury: fisik
|
Setelah
dilakukan Asuhan keperawatan …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH:
·
Klien
melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3
·
Ekspresi wajah tenang
·
klien
dapat istirahat dan tidur
·
v/s dbn
|
Manajemen nyeri :
·
Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
·
Observasi
reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
·
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
·
Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
·
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
·
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
·
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
·
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
·
Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
·
Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain
tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
Administrasi analgetik :.
·
Cek program pemberian analogetik; jenis,
dosis, dan frekuensi.
·
Cek riwayat alergi..
·
Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal.
·
Monitor TV
·
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri muncul & Evaluasi gejala efek sampingnya.
|
|
4
|
Deficit volume cairan b/d peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar
|
Setelah dilakukan askep .. jam
terjadi peningkatan keseimbangan
cairan dg KH:
·
Urine 30 ml/jam
·
V/S dbn
·
Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
|
Manajemen cairan
·
Monotor diare, muntah
·
Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd.
Pain, bingung)
·
Monitor balance cairan
·
Monitor pemberian cairan parenteral
·
Monitor BB jika terjadi penurunan BB drastis
·
Monitor td dehidrasi
·
Monitor v/s
·
Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan
·
Anjurkan pada keluarga agar tetap memberikan
ASI dan makanan yang lunak
·
Kolaborasi u/ pemberian terapinya
|
|
5
|
Hypertermi b/d proses infeksi
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….x 24 jam menujukan temperatur dalan batas normal dengan
kriteria:
-
Bebas dari kedinginan
-
Suhu tubuh stabil 36-37 C
|
Termoregulasi
·
Pantau suhu klien (derajat dan pola)
perhatikan menggigil/diaforsis
·
Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen
tempat tidur sesuai indikasi
·
Berikan kompres hangat hindari penggunaan
akohol
·
Berikan minum sesuai kebutuhan
·
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
·
Anjurkan menggunakan pakaian tipis menyerap
keringat.
·
Hindari selimut tebal
|
|
6
|
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidak mampuan pemasukan b.d faktor biologis
|
Setelah dilakukan askep .. jam
terjadi peningkatan status nutrisi
dg KH:
·
Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
·
Identifikasi kebutuhan nutrisi.
·
Bebas dari tanda malnutrisi.
|
Managemen nutrisi
·
Kaji pola makan klien
·
Kaji kebiasaan makan klien dan makanan
kesukaannya
·
Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan
intake nutrisi dan cairan
·
kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan
kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
·
tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
·
monitor intake nutrisi dan kalori
·
Monitor pemberian masukan cairan lewat
parenteral.
Nutritional terapi
§
kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
§
berikan makanan melalui NGT k/p
§
berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
untuk mendukung makan
§
monitor penurunan dan peningkatan BB
§
monitor intake kalori dan gizi
|
|
7
|
Risiko infeksi b/d penurunan
imunitas tubuh, prosedur invasive
|
Setelah dilakukan askep … jam
infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH:
·
Bebas dari tanda dangejala infeksi.
·
Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
·
Angka leukosit normal.
|
Kontrol infeksi.
§
Batasi pengunjung.
§
Bersihkan lingkungan pasien secara benar
setiap setelah digunakan pasien.
§
Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.
§
Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai
jika ada.
§
Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
§
Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
§
Anjurkan istirahat.
§
Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan
anjurkan untuk minum sesuai aturan.
§
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan keperawat kesehatan.
§
Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV
(intra vena).
Proteksi infeksi.
§
Monitor tanda dan gejala infeksi.
§
Monitor WBC.
§
Anjurkan istirahat.
§
Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari
infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi.
§
Batasi jumlah pengunjung.
§
Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang
cukup
|
|
8
|
Cemas berhubungan dengan krisis
situasional, hospitalisasi
|
Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi
wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.
|
Pengurangan kecemasan
·
Bina hubungan saling percaya.
·
Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi
kecemasan pada keluarga.
·
Jelaskan semua prosedur pada keluarga.
·
Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien
dari stress situasional.
·
Berikan informasi factual tentang diagnosa dan
program tindakan.
·
Temani keluarga pasien untuk mengurangi
ketakutan dan memberikan keamanan.
·
Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.
·
Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol
untuk mengurang kecemasan orangtua.
·
Dengarkan keluhan keluarga.
·
Ciptakan lingkungan yang nyaman.
·
Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi
kecemasan keluarga.
·
Bantu keluarga dalam mengambil keputusan.
·
Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik
relaksasi.
|
|
9
|
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan patah tulang
|
Setelah
dilakukan askep…. jam tjd peningkatan
Ambulasi :Tingkat mobilisasi, Perawtan diri Dg KH :
·
Peningkatan aktivitas fisik
|
Terapi ambulasi
·
Kaji kemampuan pasien dalam melakukan ambulasi
·
Kolaborasi dg fisioterapi untuk perencanaan
ambulasi
·
Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai kemampuan
·
Ajarkan pasien berpindah tempat secara
bertahap
·
Evaluasi pasien dalam kemampuan ambulasi
Pendidikan kesehatan
·
Edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya
ambulasi dini
·
Edukasi pada pasien dan keluarga tahap
ambulasi
·
Berikan reinforcement positip pada pasien.
|
|
10
|
PK:
Anemia
|
Setelah dilakukan askep ..... jam perawat
dapat meminimalkan terjadinya komplikasi anemia :
· Hb >/= 10 gr/dl.
· Konjungtiva tdk anemis
· Kulit tidak pucat hangat
|
· Monitor tanda-tanda anemia
· Observasi keadaan umum klien
· Anjurkan untuk meningkatkan
asupan nutrisi klien yg bergizi
· Kolaborasi untuk pemeberian
terapi initravena dan tranfusi darah
· Kolaborasi kontrol Hb, HMT,
Retic, status Fe
|
|
11
|
PK:
Insuf Renal
|
Setelah dilakukan askep ... jam Perawat akan
menangani atau mengurangi komplikasi dari insuf renal
|
· Pantau tanda dan gejala
insuf renal ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam, peningkatan BJ urine,
peningkatan natrium urine, BUN Creat, kalium, pospat dan amonia, edema).
· Timbang BB jika memungkinkan
· Catat balance cairan
· Sesuaikan pemasukan cairan
setiap hari = cairan yang keluar + 300 – 500 ml/hr
· Berikan dorongan untuk
pembatasan masukan cairan yang ketat :
800-1000 cc/24 jam. Atau haluaran urin / 24 jam + 500cc
· Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet, rendah natrium (2-4g/hr)
· pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik ( pernafasan dangkal cepat, sakit kepala, mual muntah, Ph
rendah, letargi)
· Kolaborasi dengan timkes
lain dalam therapinya
· Pantau perdarahan, anemia,
hipoalbuminemia
· Kolaborasi untuk
hemodialisis
|
|
12
|
PK; Ketidakseimbangan
elektrolit
|
Setelah dilakukan askep … jam
perawat akan mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit
|
·
Pantau td hipokalemia (poli uri, hipotensi,
ileus, penurunan tingkat kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek
tendon melemah)
·
Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi
yang kaya kalium
·
Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral
·
Pantau cairan IV
|
|
13
|
PK: Sepsis
|
Setelah dilakukan askep … jam
perawat akan menangani / memantau komplikasi : septikemia
|
·
Pantau tanda dan gejala septikemia ( s>38 /
<36, N:> 90X/mnt, R: >20 x/mnt)
·
Pantau lansia terhadap perubahan mental,
kelemahan, hipotermi dan anoreksia.
·
Kolaborasi dalam pemberian therapi antiinfeksi
·
Pantau dan berikan oxigen
·
Pantau intake nutrisinya
|
|
14
|
Kerusakan integritas jaringan
d.b mekanikal (luka bakar)
|
Setelah dilakukan askep .. jam,
integritas jaringan membaik dengan kriteria hasil :
·
melaporkan penurunan sensasi atau nyeri pada
area kerusakan jaringan/ luka
·
mendemonstrasikan pemahaman rencana tindakan
untuk perawatan jaringan dan pencegahan injuri
·
keadaan luka membaik (kering)dan peningkatan
jaringan granulasi
|
Wound Care :
·
Kaji area luka dan tentukan penyebabnya
·
Tentukan ukuran kedalaman luka
·
Monitor area luka minimal sehari sekali thd
perubahan warna, kemerahan, peningkatan suhu, nyeri dan tanda-tanda infeksi
·
Monitor kondisi sekitar luka, monitor praktek
klien dalam peran serta merawat luka, jenis sabun/pembersih yang digunakan,
suhu air, frekuensi membersihkan kulit/ area luka dan sekitar luka
·
Anjurkan klien untuk tidak membasahi area luka
dan sekitar luka
·
Minimalkan paparan terhadap kulit (area luka
dan sekitarnya)
·
Buat rencana mobilisassi bertahap: miring
kanan/kiri, ½ duduk, duduk, berdiri dan berjalan, gunakan alat bantu jika
perlu
·
Gunakan lotion untuk kelembabkan kulit
·
Dorong intake protein adekuat
·
Anjurkan ibu untuk menghindari cedera,
menghindar dari benda berbahaya, menghindar penekanan terhadap area luka
menghindar batuk, mengejan terlalu kuat
|