ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.    DEFINISI

      Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).

   Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B.     ETIOLOGI

Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 

C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN

v  Abortus

§  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan

§  Umur hamil sebelum 28 minggu

§  Berat janin kurang dari 1000 gram

v  Persalinan prematuritas

§  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu

§  Berat janin kurang dari 2.449 gram

v  Persalinan Aterm

§  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu

§  Berat janin diatas 2500 gram

v  Persalinan Serotinus

§  Persalinan melampaui umur 42 minggu

§  Pada janin terdapat tanda postmaturitas

v  Persalinan Presipitatus

§  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam

D.    BENTUK PERSALINAN

1. Persalinan Spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.

2. Persalinan Bantuan

Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.

3. Persalinan Anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN

1. Perubahan Kadar Hormon

-          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)

-          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi

-          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi)

2. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

-          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi

-          Produksi dan pelepasan prostaglandin

-          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal

3. Tekanan Janin

-          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:

·   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus

·   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.

F.      TANDA-TANDA PERSALINAN

Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.

1.      Persalinan Palsu

·         Terjadi lightening

      Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

o   Kontraksi Braxton hicks

o   Ketegangan dinding perut

o   Ketegangan ligamentum rotandum

o   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

·          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

o    Dibagian bawah terasa sesak

o   Terjadi kesulitan saat berjalan

o   Sering miksi ( beser kencing )

·         Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu )

o   Rasa nyeri ringan di bagian bawah

o   Datangnya tidak teratur

o   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

o   Durasinya pendek

o   Tidak bertambah bila beraktifitas

2.      Persalinan Sejati

Ø  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

·   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

·   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar

·   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

·   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 

Ø  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

·   Pendataran dan pembukaan

·   Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

·   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

Ø  Pengeluaran Cairan

 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN

1.      Kala I

Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

2.      Kala II

Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3.      Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4.      Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

a.       Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b.      Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c.       Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d.      Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

1)      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral

2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3)      Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4)      Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung

5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi

6)      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

Ø  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna

Ø  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

Ø  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 

8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

Ø  Kateterisasi kandung kemih

Ø  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

J.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN

-          Persalinan lama

-          Perdarahan pasca persalinan

-          Malpresentasi dan malposisi

-          Distosia bahu

-          Distensi uterus

-          Persalinan dengan parut uterus

-          Gawat janin

-          Prolapsus tali pusat

-          Demam dalam persalinan

-          Demam pasca persalinan

K.    PENATALAKSANAAN

1.      Kala I 

v  Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

v  Penanganan

o   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan

o   Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.

o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

o   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

o   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.

o   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum

o   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 

v  Pemeriksaan Dalam

      Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.

Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

·         Warna cairan amnion

·         Dilatasi serviks

·         Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )

                  Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.

                  Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam

v  Kemajuan Persalinan dalam Kala I 

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :

·         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi

·         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

·         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

·         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

·         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif

·         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

v  Kamajuan pada kondisi janin

·         Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin

·         Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi

·         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.

v  Kemajuan pada kondisi Ibu

                  Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :

·         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

·         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan

·         Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V.

2.      Kala II

v  Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

v  Penanganan

o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

o   Menjaga kebersihan diri

o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

o   Mengatur posisi ibu

o   Menjaga kandung kemih tetap kosong

o   Memberikan cukup minum

v  Posisi saat meneran

o   Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

o   Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )

v  Kemajuan persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

·         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir

·         Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 

·           Tidak turunnya janin dijalan lahir

·         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir

v  Kelahiran kepala Bayi

·   Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

·   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat

·   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan

·   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah

·   Periksa tali pusat:

o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi

o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

v  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

·         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

·         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi

·         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan

·         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang

·         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

·         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

·         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi

·         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya

·         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi

·         Klem dan potong tali pusat

·         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.

·         Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3.Kala III

v   Manajemen Aktif Kala III

·         Pemberian oksitosin dengan segera

·         Pengendalian tarikan tali pusat

·         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

v   Penanganan

Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :

·         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi

·         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

·         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

·         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

·         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

·         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

·         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

·         Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

·         Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.

·         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

·         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4.      Kala IV

v   Diagnosis

            Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

v   Penanganan

·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

·         Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

·         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

·         Biarkan ibu beristirahat

·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

·         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran

·         Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

·         Ajari ibu atau keluarga tentang :

·         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

·         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

            Kala I :

1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional

2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang

            Kala II :

1.     Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan  jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.

3.     Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).

            Kala III :

1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan

3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI

            Kala IV :

1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.      perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.

3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta

4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

5.  Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta

6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa    :  Hindrayanti

Tempat Praktek       : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta

Tanggal Praktek       :  27  Maret s/d 01 April 2008

Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008

DATA UMUM

Nama                           : Ny. TW                                 Nama Suami             : Tn D

Umur                           : 30 Tahun                               Umur                         : 32 Tahun

Alamat                                    : Jakarta                                   Pekerjaan                   : Swasta

Pekerjaan                     : Swasta                                   Pendidikan Terakhir  : S1

Agama                         : Islam                                     Tanggal Masuk RS   : 31 Maret 2008

Suku Bangsa               : Betawi                                   NO. RM                   : 17-91-37                                       

Status perkawinan       : Kawin

Pendidikan terakhir     : D3

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg

2.  Berat badan sebelum Hamil : -

3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )

4.  Obat-obatan :  ( - )

5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )

6.  Diet Khusus  : ( - )

7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :

    (- )

8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )

9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008
4. Jumlah anak di rumah :

No.	Jenis kelamin	Cara Lahir	Tempat Persalinan Dan penolong	BB lahir	Komplikasi Selama proses persalinan	Keadaan saat ini	Umur
1.	Laki-laki	Spontan	Di RS	2700gr	( - )	Sehat	4 thn
2.	Hamil ini.

5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
1. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)
2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
3. Trimester III : - 
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .

    11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -

    12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.

    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

    Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.

2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.

4. Pemeriksaan fisik:

• Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
• Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
• Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.
• Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
• Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
• Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
• Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
• Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
• Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam

      

Jam Pemeriksaan	Dilakukan Oleh	Hasil
06.30	Bidan R	KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - ) Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten
10.30	Dokter	His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :

  

Tanggal dan jenis pemeriksaan	Hasil pemeriksaan normal	Interpretasi
Tidak dilakukan pemeriksaan	( -  )	( - )

8. Therapi yang diberikan  :

 

Tanggal	Jenis therapi	Rute therapi	dosis	Indikasi therapi
31 Maret 2008	Pospargin PP	IM IM	1 amp 1 juta Ui	kontraksi His Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

 LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
31Maret 2008	Jam.07.30 Jam 09.00 Jam 10.30 Jam 11.45	His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur. His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan

Analisa data :

1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.

DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
31Maret 2008	Jam.11.45 Jam 11.50	Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2855 gram

Panjang badan : 50 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada    : 30 cm

Lingkar perut   : 28 cm

APGAR SCORE ;

NO.	Tgl/Jam	Karakteristik yg dinilai	1 menit	5 menit
1.	Tgl 31 Maret 2008,jam  11.50	Denyut jantung	2	2
		Pernafasan	2	2
		Refleks	1	1
		Tonus otot	2	2
		Warna kulit	1	2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :

1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.

DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
31 Maret 2008	Jam.10.30	Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :

1.      DO : Pasien tamapak meringis

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.      DO : terdapat luka epis

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :

     

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
16 mei 2003	Jam 13.35	Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :

1.      DO : Pasien tampak lemes

DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

 

 KALA I

No	Jam	Dx. Kep	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Evaluasi
1	31-04-2008 07.00	Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.	Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak mengejan sebelum waktunya.	1. Managemen nyeri Ø  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ø  Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Ø  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Ø  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Ø  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Ø  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Ø  Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu	07.30 Ø  Mengkaji nyeri klien: PQRST. Ø  Mengatur lingkungan yang nyaman: Menyarankan penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering. 10.00 Ø  Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul. Ø  Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring. Ø  Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan.	Jam 11.30 Subyektif : Ø  Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ø  Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan. Obyektif Ø  Ekspresi  meringis menahan sakit. Ø  Tampak gelisah. Ø  Mampu melakukan nafas dalam ketika timbul his. Ø  Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. Ø  Sering mengubah posisi tidur. Ø  Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,2 oC. Assesment Rasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya. Planing Ø  Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum waktunya. Ø  Dampingi ibu sampai pembukaan lengkap. Ø  Evaluasi nyeri his.
2	07.30	Resiko infeksi b.d. pemeriksaan dalam berulang.	Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan  menunjukkan kontrol terhadap infeksi. Kriteria: Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.	1.        Kontrol infeksi Ø Terapkan pencegahan universal Ø Berikan hygiene yang baik. 2.        Proteksi infeksi Ø  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Ø  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Ø  Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam. Ø  Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan 3.        Monitor tanda vital Ø  Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.        Managemen lingkungan Ø  Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5.        Pendidikan kesehatan Ø  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 6.        Administrasi medikasi Ø  Berikan antibiotik sesuai program	07.30 Ø Mengukur tanda vital. Ø Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Ø Menganjurkan agar orang terdekat saja yang menunggui 11.00 Ø Mengukur tanda vital. Ø Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Ø Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.	11.00 Subjektif Ø Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah. Objektif Ø Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC. Ø Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Assessment Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi Planning Ø Pertahankan kesterilan saat melakukan tindakan. Ø Pantau tanda-tanda infeksi. Ø Anjurkan ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.

KALA II

No	Jam	Dx. Kep	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Evaluasi
1	31-03-08 Jam 11.45	Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.	Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum.	1. Managemen nyeri Ø  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Ø  Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu. Ø  Bantu memimpin pola nafas ibu. Ø  Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. 2.  Manajemen lingkungan Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman. Ø  Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran Ø  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran 4.        Edukasi : proses penyakit Ø  Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri	1145 Ø  Membantu ibu mensupport tungkai. Ø  Membantu memimpin meneran. Ø  Menganjurksn ibu untuk merilekskan otot dasar pelvis Ø  Memberikan dukungan pada ibu dengan memberikan semangat. Ø  Melibatkan suami dalam proses kelahiran (menemani ibu). Menganjurkan ibu mengatur nafasnya: selalu mengambil nafas dalam untuk mengisi awal dan akhir kontraksi dan keluarkan perlahan-lahan, mengejan panjang dan kuat, ketika diminta menahan tidak mengejan dulu menganjurkan ibu untuk berusaha rileks kepala bagian belakang bersandar.	11.50 Subjektif Ø Ibu mengatakan sakit ketika meneran. Objektif Ø Ibu tampak meringis menahan sakit. Ø Pola nafas ibu teratur. Ø Ibu mampu meneran dengan tepat. Assesment Ø Ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Planing Ø Monitor nyeri ibu. Ø Anjurkan ibu untuk ettap mengatur pola nafas dan minta suami terus memberikan dukungan. Ø Berikan informasi mengenai keadaan bayinya.

KALA III

No	Jam	Dx Kep	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Evaluasi
1	11.55	Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.	Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Kriteria: Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri.	1. Managemen nyeri Ø  Monitor pelepasan plasenta. Ø  Lakukan pemijatan pada fundus uteri. Ø  Lakukan perawatan/memperbaiki perineum. Ø  Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Ø  Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu. 2.  Manajemen lingkungan Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Ø  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran Ø  Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi.	11.55 Ø Melakukan monitor pelepasan plasenta. Ø Memberitahu ibu jenis kelamin dan keadaan bayinya. Ø Melakukan masase fundus uteri. Ø Melakukan observasi perineum. Ø Memimpin ibu melakukan nafas dalam. Ø Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu. Ø Menganjurkan suami untuk melakukan masase pada putting ibu. Ø Mengatur suhu ruangan (menghidupkan kipas angin) dan membatasi penunggu ibu. Ø Mengukur tanda-tanda vital.	12.00 Subjektif Ø Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya. Objektif Ø Tanda vital: TD: 120/84  mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC. Ø TFU 2 jari di bawah pusat. Ø Ekspresi menahan nyeri. Ø Dilakukan kateterisasi urine keluar Ø Kontraksi uterus (+), kuat. Ø Plasenta lahir spontan lengkap, Perdarahan 50 cc. Assesment Ø Nyeri masih aktual. Planning Ø Monitor tanda vital. Ø Lakukan pengkajian nyeri. Ø Anjurkan penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).
2	11.55	Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).	Kontrol infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.	7.        Infection control Ø  Terapkan pencegahan universal. Ø  Berikan hygiene yang baik. Ø  Jahit luka dengan teknik aseptic Ø  Jaga kesterilan alat yang digunakan. Ø  Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan. 8.        Infection protection Ø  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Ø  Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. 9.        Vital sign monitoring Ø  Monitor tanda vital. 10.     Incision site care Ø  Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. Ø  Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 11.     Health Education Ø  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 12.     Administrasi medikasi Ø  Berikan antibiotik sesuai program	11.55 Ø  Melakukan toileting luka sebelum menjahit. Ø  Melakukan observasi luka episiotomi. Ø  Menjahit luka dengan teknik aseptik. Ø  Menjaga kesterilan alat. Ø  Memakai sarung tangan streril. Ø  Mengukur tanda vital. Ø  Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur ibu.	12.00 Subjektif Ø  - Objektif Ø  Luka episiotomi sepanjang 3 cm. Ø  Dilakukan jahitan dengan cat gut dan zide sebanyak 4. Ø  Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris. Ø  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Ø  Luka tampak basah. Assessment Ø  Tidak terjadi infeksi. Planning Ø  Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka. Ø  Berikan antibiotik sesuai order. Ø  Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.

KALA IV

No	Jam	Dx Kep	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Evaluasi
1	12.30	Fatigue b.d. Proses persalinan.	Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria: Ibu menyatakan lelah berkurang. Ibu mampu mengatur pola istirahat-aktivitas.	1.    Konservasi energi Ø  Monitor tingkat kelemahan ibu. Ø  Monitor tanda-tanda vital ibu. Ø  Berikan periode istirahat yang cukup. Ø  Fasilitasi ibu untuk istirahat. Ø  Berikan makanan/nutrisi pada ibu. Ø  Berikan tambahan minuman peroral pada ibu Ø  Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu. Ø  Ciptakan lingkungan yang tenang. Ø  Batasi aktivitas ibu. Ø  Libatkan keluarga untuk memberikan support.	12.30 Ø Mengukur tanda vital. Ø Memonitor tingkat kelemahan. Ø Membersihkan ibu dan mengembalikan ke ruang istirahat. Ø Menganjurkan ibu untuk mencona istirahat. Ø Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. 13.35 Ø Menjaga ketenangan ruangan. Ø Menganjurkan kepada ibu untuk tidak banyak bergerak dulu.	13.45 Subjektif Ø Ibu mengatakan masih merasa lungkrah, rasanya ingin tidur. Objektif Ø Tampak lemah. Ø Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 90 x/mnt, R:  22 x/mnt, S: 36,7 oC. Ø Mau makan dan minum. Ø Tampak tenang, tidur bersama bayinya. Asessment Ø Tujuan belum tercapai. Planing Ø Lanjutkan intervensi. Ø Fasilitasi ibu untuk beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.