Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: 04/07/12

PLAN OF ACTION (POA) POSKESDES

PLAN OF ACTION (POA) POSKESDES

PUSKESMAS BATANG GANSAL

DESA RANTAU LANGSAT

SEPTEMBER 2009

A. URAIAN PERHITUNGAN PENGELUARAN

NO	Bagian Proyek/ Tolak Ukur Kegiatan	Volume	Harga Satuan(Rp)	Jumlah Harga (Rp)	Jumlah Harga (Rp)
1	2	3	4	5	6
1 II III	Pelayanan kesehatan dasar a. Transportasi kunjungan petugas 1. kunjungan petugas pada bumil 2. kunjungan petugas pada ibu nifas Jumlah ( 01 ) Penguatan manajemen Poskesdes a. Pembelian alat tulis kantor 1. kertas HVS 2. spidol 3. pena Jumlah ( 02 ) Pemberdayaan masyarakat a. Pembinaan UKBM tentang TOGA 1. Biaya transportasi petugas 2. Biaya makan Jumlah ( 03 )	2 orang 2 orang ½ rim 2 buah 2 buah 2 orang 7 orang	15.000 15.000 20.000 7.500 2.500 15.000 10.000	30.000 30.000 Rp. 60.000 20.000 15.000 5.000 Rp. 40.000 30.000 70.000 Rp. 100.000
	Jumlah ( 01 + 02 + 03 )				Rp. 200.000

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Seberida,

Dr.Arwan

NIP. 19751213.200312.1.003

Bidan POSKESDES

Desa Rantau langsat

Idayanti Manik

NrPTT. 04.404.82985

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Seberida, 2010

Kepada yth :

……………………………..

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor : / 445 / SKSI / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Saat ini menderita :

Sehubungan dengan sakitnya maka perlu istirahat selama……..(…………………..) hari, terhitung mulai tanggal ……………………..s/d ……………………… dan selanjutnya yang bersangkutan dapat kembali bekerja / belajar seperti biasanya.-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, harap yang berkepentingan maklum dan terimakasih.-

Yang menerangkan,

…………………………..

NIP / NrPTT :

SURAT RUJUKAN PASIEN

Seberida, 20

Kepada yth :

Bagian : 1. UGD

2. Kebidanan dan Kandungan

3. Penyakit Dalam

4. Bedah

5. Mata.

6. Gigi dan Mulut.

7. THT

8. Radiologi

9. Laboratorium.

10. Syaraf

11. Jiwa

12.

RSUD/RSUP………………………………..

…...…………………………….

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor : /445/ / 20

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan, konsul dan penanganan selanjutnya terhadap pasien :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan keluhan utama :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda vital TD :…………mmHg.

RR :…………kali /menit.

Nadi :…………kali / menit.

Laboratorium :

Diagnosa sementara :……………………………………………………………......

Diff. Diagnosa :……………………………………………………………......

Therapy yang sudah diberikan:…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian rujukan ini dibuat, atas bantuannya di ucapkan terimakasih, mohon berita selanjutnya.

Yang merujuk,

……………………….

NIP/NrPTT :

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR : /SKM/ / /200 .

Kepala Desa Kecamatan Batang Gansal Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa :

Nama / KK : /

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar penduduk Desa dengan kategori KELUARGA MISKIN sesuai dengan hasil pendataan petugas berwenang dan sesuai keadaan pada saat ini, maka kami mohon yang bersangkutan dapat diberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut ( RJTL ) atau Rawat Inap Tingkat Lanjut ( RITL ) melalui dana yang di sediakan oleh pemerintah.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Dikeluarkan di : .

Pada tanggal : 200

Diketahui oleh :

CAMAT BATANG GANSAL

BURHANUDIN, S.Sos

NIP : 010 195 373.

KEPALA DESA

…………………………

KETERANGAN BAGI KELUARGA MISKIN :

1. MINTALAH SURAT KETERANGAN MISKIN DARI KADES DIKETAHUI CAMAT, DIBUAT RANGKAP 4 ( EMPAT ) :

1 UTK RSUD

1 UTK PUSKESMAS

1 UTK KANTOR CAMAT

1 UTK ARSIP DESA.

2. MINTALAH SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS.

3. BAWALAH KARTU ASKES KELUARGA MISKIN ( ASKESKIN ) YG DIKELUARKAN OLEH YG BERWENANG ( PEMDA INHU ).

LAPORAN PUSKESMAS JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)

Propinsi : Riau FORM PPK I-A

Kab / Kota : Indragiri Hulu Puskesmas : Seberida

Kecamatan : Batang Gansal Kode PKM : P 1402022201

Bulan : ....................... Tahun : 20

NO	KEGIATAN	SATUAN	JUMLAH KASUS	KET.
1	2	3	4	5
I.	Kepesertaan Jamkesda
	a. Jumlah peserta terdaftar sesuai SK Bupati/Walikota	Jiwa
	b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesda	Jiwa

II.	Pelayanan Jaminan Kesehatan Daerah
	a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini	Kunjungan
	b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin	Kunjungan
	c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini	Kunjungan
	d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini	Kunjungan
	e. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini berdasarkan jenis kelamin	Kunjungan
	f. Jumlah kasus yang dirujuk	Kasus
	g. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesda	Orang
	h. Jumlah maskin yang menggunakan surat keterangan tidak mampu (SKTM)	Orang