A.
Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan
hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan
peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu
terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang
berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
B.
Pengkajian
a.
Identitas:
b.
Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak
c.
Riwayat keperawatan :
Klien
merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa
lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS
d.
Data keperawatan
(a)
Sistem pernafasan
Data
|
Etiologi
|
Diagnose
|
S
: Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau
kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal
O
: RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
|
Dekompensasi ventrikel kiri
¯
Bendungan
paru
(odem
paru)
|
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
|
(b) Sistem kardiovaskuler
Data
|
Etologi
|
Diagnose
|
S
: Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s
O : Bendungan vena
jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin,
keluar keringat dingin, Kap.refill > 1-2dt
|
Dekompensasi
kordis
¯
penurunan
kontraktilitas jantung
¯
penurunan
tekanan darah
¯
Syok
¯
Ggn
perfusi ke jaringan
|
Ggn perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
kotraktilitas jantung
|
(c) Rasa aman
Data
|
Etiologi
|
Diagnosis
|
S
: Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak
O
: Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,
|
Persaan
tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
¯
aktivitas
tak terkontrol
¯
Resiko
terjadi trauma
|
Resiko terjadi trauma berhubungan dengan
kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian
|
S : Gelisah,
O
: Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang
|
Ruangan
dengan berbagai alat
Suara
monitor penyakit yg mengancam jiwa
¯
Lingkungan
yang asing
¯
cemas
|
Cemas berhubungan dengan ancaman kematian, situasi
lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
|
C.
Rencana Tindakan
Dx:
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot
jantung
Tujuan
: Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N :
88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
- Berikan posisi syok
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap
jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28
tts/menit
- Foto thorak
- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin
dan balance cairan
- Periksan DL
|
- Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam
upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguan perfusi
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan
intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan
melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Meningkatkan perfusi ginjal dan
mengurangi odem
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor
predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klien sehingga terjadi
peningkatan kerja jantung.
|
Dx
Resiko gangguan pertukaran gas
Tujuan
: Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt,
sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada
sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan
ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
|
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
|
Dx : Resiko terjadi
ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret
yang banyak
Tujuan : Setelah
dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret
bersih
Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika
terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan
|
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak
terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
|
Dx : Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak
tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah
dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak
berbunyi
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau
kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada
|
- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan
fungsi ventilator.
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
|
Dx :
Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan
alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat
klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotrauma, tidak
terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37
derajat celcius
Tindakan
|
Rasionalisasi
|
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene
setiap hari
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Kolaborasi pemberian antibiotika
|
- Agar klien memahami peran dan fungsi
serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus
menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
- Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Mencegah infeksi skunder
- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis
|
Dx :
Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan
: Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah
dan tenang
Tindakan
|
Rasional
|
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman
klien
|
- Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami
tujuan perawatan yang dilakukan.
|
Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik,
EGC , Jakarta