PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan.

1. SUHU TUBUH

Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub kutan dan lemak)berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat  lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat  hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan timpani

2. DENYUT NADI

Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer.Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung.Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.

Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah denyut selama 30 detik.Jika denyut tidak teraturkaji denyut,perhatikan  empat hal yaitu : laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri.

·         Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga

·         Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang sehat

·         Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan

·         Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak

3.      PERNAFASAN

Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.

4.      TEKANAN DARAH

Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

PENGUKURAN TTV

NO	ASPEK PENILAIAN	BOBOT
A.	FASE ORIENTASI
1.	Mengucapkan salam & memperkenalkan diri	2.5
2.	Menjelaskan tujuan prosedur	5
3.	Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan	2.5
B.	FASE KERJA
4.	Memasang tirai / penutup	2.5
5.	Mengatur posisi klien semifowler / supine	2.5
6.	Mencuci tangan	2.5
7.	Memakai sarung tangan	2.5
8.	Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada	7.5
9.	Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah	5
10.	Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis	5
11.	Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis	5
12.	Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut tidak terdengar	7.5
13.	Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik	7.5
14.	Menghitung nadi selama satu menit penuh	7.5
15.	Menghitung pernafasan selama satu menit penuh	7.5
16.	Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya	7.5
17.	Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal	5
18.	Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya	2.5
C.	FASE TERMINASI
19.	Merapikan klien dan alat	2.5
20.	Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan	2.5
21.	Mengevaluasi respon klien	5
22.	Mengucapkan salam	2.5
	TOTAL	100

ORAL HYGIENE

Mulut yang sehat meliputi kebersihanya, kenyamanan dan kelembabanya. Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari penyakit dan kerusakan gigi. Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang sekali mendapat perawatan kebersihan mulut yan optimal. Idealnya klien merawt mulut secara rutin setiap kali sesudah makan, mandi dan bangun tidur.

            Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawatan mulut pada saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibantu dalam perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada klien yang lama tidak menggunakan mulut. Pada klien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri inilah yang harus amendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat mulutnya. Pada kondisi ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak memakan apapun dengan mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan sekresi lain berkumpul dimulut, gigi dan bibir.

REFERENSI

1.    Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

2.    Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

3.    Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.

ORAL HYGIENE

(MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT)

NO	ASPEK YANG DINILAI	bobot
	Fase Pre Interaksi
1	lihat catatan keperawatan	0,5
2	Persiapkan alat: Tongue spatel                - NaCl 0,9%                      - Kom kecil Lidi kapas                      - Boraks Gliserin              - sikat gigi dan pasta gigi     Bengkok besar               - Perlak                             - gelas berisi air                            Deppers                          - Alas perlak Pinset/klem                     - Tisu	1
3	Cuci tangan	0,5
	Fase Orientasi
4	Ucapkan salam	0,25
5	Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu	0,5
	Fase Kerja
6	Atur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien dan bentangkan perlak serta alasnya dibawah dagu	0,5
7	Letakkan bengkok besar didekat pipi pasien	0,25
8	Berikan air kepada pasien untuk berkumur tampung air bekas kumur-kumur pada bengkok.	0,25
9	Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya. Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih., jika telah selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali.	0,25
	Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong
	(lanjutkan ke langkah no 14)
	Pada pasien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi):
10	Buka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue spatel/sudip lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset , lalu dicelupkan kedalam NaCl dan diperas sedikit	0,5
11	Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari Langit-langit, gigi bagian dalam ke bagian luar, gusi, lidah	1
12	Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang sakit dengan menggunakan lidi kapas	0,5
13	Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl	0,5
14	Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas	0,5
15	Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas , tisu dan pinset yang kotor	0,5
16	Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu	0,5
17	Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak	0,5
18	Rapikan pasien	0,5
	Fase Terminasi
19	Evaluasi respon klien terhadap tindakan	0,5
20	-Rapikan alat-alat (membawa ke tempat cucian untuk dibersihkan dan dikembalikan ke tempat masing-masing)  -cuci tangan	0,5
21	Dokumentasikan	0,5
	Jumlah skor	10

Ket skor:

0: tidak dilakukan                                                                                                     Evaluator

1: dilakukan tidak sempurna

2: dilakukan dengan sempurna                                                                       (                                )