Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah. Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar,
mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk
perubahan kesehatan.
- SUHU TUBUH
Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub
kutan dan lemak)berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga
tidak ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu
lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax
dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu
inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat lebih menyukai menggunakan termometer
elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu
inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan
timpani
- DENYUT NADI
Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi
apikal dan perifer.Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah
apeks jantung.Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh
seperti leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer
sama dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut
perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian denyut perifer
merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.
Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan
adalah denyut radial.Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga
ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut
teratur,hitunglah denyut selama 30 detik.Jika denyut tidak teraturkaji
denyut,perhatikan empat hal yaitu :
laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri.
·
Laju
denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet
yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut
Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai
berolahraga
·
Ritme
denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang
sehat
·
Mengkaji
kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan
sebelum denyut dirasakan
·
Elastisitas
arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari
proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak
3. PERNAFASAN
Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung
jumlah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi
ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh.
Perhatikan: laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka
sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi
atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.
4. TEKANAN DARAH
Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem
arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan
sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak
gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat
dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua
kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.
PENGUKURAN
TTV
NO
|
ASPEK PENILAIAN
|
BOBOT
|
|
A.
|
FASE ORIENTASI
|
|
|
1.
|
Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
|
2.5
|
|
2.
|
Menjelaskan tujuan prosedur
|
5
|
|
3.
|
Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
|
2.5
|
|
B.
|
FASE KERJA
|
|
|
4.
|
Memasang tirai / penutup
|
2.5
|
|
5.
|
Mengatur posisi klien semifowler / supine
|
2.5
|
|
6.
|
Mencuci tangan
|
2.5
|
|
7.
|
Memakai sarung tangan
|
2.5
|
|
8.
|
Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan
letakkan tangan klien menyilang di atas dada
|
7.5
|
|
9.
|
Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan
pengukuran tekanan darah
|
5
|
|
10.
|
Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri
brachialis
|
5
|
|
11.
|
Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis
|
5
|
|
12.
|
Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut tidak
terdengar
|
7.5
|
|
13.
|
Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan
tekanan sistolik dan diastolik
|
7.5
|
|
14.
|
Menghitung nadi selama satu menit penuh
|
7.5
|
|
15.
|
Menghitung pernafasan selama satu menit penuh
|
7.5
|
|
16.
|
Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya
|
7.5
|
|
17.
|
Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke
ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke
pangkal
|
5
|
|
18.
|
Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya
|
2.5
|
|
C.
|
FASE TERMINASI
|
|
|
19.
|
Merapikan klien dan alat
|
2.5
|
|
20.
|
Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
|
2.5
|
|
21.
|
Mengevaluasi respon klien
|
5
|
|
22.
|
Mengucapkan salam
|
2.5
|
|
|
TOTAL
|
100
|