A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
dyspneu
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu
debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat,
dosis, efek samping, waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8.
Jelaskanpentingnya istirahat
danlatihan, termasuk latihan nafas
9.
jelaskan pentingnya intake
cairan dan nutrisi yang adekuat
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan Dan Krietria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Mata melebar
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
-
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Aspiration
Control
Kriteria
Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v
Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
|
2
|
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
è Gangguan penglihatan
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è somnolen
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è Dyspnoe
è nasal faring
è AGD Normal
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è sakit kepala ketika
bangun
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
|
NOC :
v Respiratory
Status : Gas exchange
v Respiratory
Status : ventilation
v
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v Memelihara
kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
v
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
v
Tanda
tanda vital dalam rentang normal
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berika bronkodilator bial perlu
·
Barikan pelembab udara
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
·
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
·
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
·
Monitor suara nafas, seperti dengkur
·
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
·
Catat lokasi trakea
·
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
·
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
·
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
·
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
|
3
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC :
v
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v
Nutritional
Status : nutrient Intake
v
Weight
control
Kriteria Hasil :
v
Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v
Berat
badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v
Tidk
ada tanda tanda malnutrisi
v
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v
Tidak
terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar