Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1. Defenisi

Diabetes Melitus merupakan gangguan metabolisme yang heterogen yang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa dalam darah / hyperglikemia.

Diabetes ada 2 tipe yaitu :

· Tipe I ( Insulin dependent diabetes mellitus / IDDM )

Merupakan diabetes melitus yang tergantung insulin.

· Tipe II ( non insulin dependent diabetes mellitus / NIDDM )

Merupakan diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin.

· Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.

· Diabetes mellitus gestasional ( Gestational diabetes mellitus / GDM )

2. Etiologi

· Diabetes tipe I

Ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Terjadi karena adanya faktor genetik, imunologi dan lingkungan.

- Faktor genetik

Mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik yaitu pada individu yang memiliki tipe antigen HLA ( Human leucosite antigen )

- Faktor imunologi

Adanya suatu respon autoimune yaitu antibodi bereaksi dengan jaringan normal yang dianggapnya seolah-olah asing.

- Faktor lingkungan, sepeti adanya toksin atau virus tertentu.

Adanya virus atau toksin tertentu ( virus coxsackie dan gondongan ) yang dapat memicu proses autoimune yang menimbulkan destruksi sel beta.

· Diabetes tipe II

Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses reistensi insulin. Selain itu juga adanya faktor resiko seperti :

- Usia di atas 65 tahun

- Obesitas

- Riwayat keluarga

- Kelompok etnik

3. Patofisiologi

· Manifestasi Klinis

Secara umum terjadinya hiperglikemia, jika parah akan menimbulkan glukosuria yang menyebabkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuria dan polidipsi, keseimbangan kalorinegatif, penurunan berat badan, polifagia, lemah dan mengantuk (somnolen). Pada Diabetes tipe I ditemukan ketoasidosis dan pasien peka terhadap insulin dan jika tidak mendapatkan pengobatan segera akan menimbulkan kematian, sedangkan pada Diabetes tipe II tidak ditemukan ketoasidosis dan apsien tidak sensitif terhadao insulin.

· Komplikasi

Komplikasi Diabetes melitus dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu:

1. Komplikasi metabolik akut

- Ketoasidosis diabetik.

Bila kadar insulin sangat menurun akan terjadi hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipofisis dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton. Peningkatan keton menyebabkan ketoasidosis, penigkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketouria menyebakan diuresis osmotik, dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Dapat terjadi hipotensi dan syok, sehingga menyebabkan hipoksisa otak sehingga pasien koma dan meninggal.

- Hipoglikemia.

Merupakan komplikasi dari terapi insulin. Terjadi akibat pelepasan epinefrin (gejala berupa berkeringat, gemetaran, sakit kepala dan palpitasi) dan karena kekurangan glukosa dapat otak ( tingkah laku aneh, sensorium yang tumpul dan koma).

2. Komplikasi vaskular jangka panjang

- Retinopai diabetik

Berupa mikroaneurisma ( pelebaran sakular yang kecil ) dari arteriola retina sehingga terjadi perdarahan, neovaskularisasi dan jaringan parut retina yang menyebabkan kebutaan.

- Nefropati

Manifestasi klinis berupa proteinuria dan hipertensi. Pasien juga dapatmenderita insufisiensi ginjal dan uremia jika kehilangan fungsi nefron terus menerus.

- Neuropati dan katarak

Timbul akibat gangguan jalur poliol ( glukosa ® sorbitol ® fruktosa ) akibat kekurangan insulin. Kemudain timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik, kelemahan otot dan atrofi.

- Arterosklerosis

Merupakan gabungan dari gangguan biokimia brupa penimbunan sorbitol dalam intima vaskular, hiperlipoproteinemia dan kelainan pembekuan darah. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh arterosklerosis adalah arteri koroner, serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer.

- Gangguan kehamilan

Berupa terjadinya abortus spontan, kematian janin intrauterin, ukuran janin besar, bayi prematur dengan sindrom distres pernafasan yang tinggi serta malformasi janin.

4. Penatalaksanaan

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan Diabetes melitus yaitu:

· Diet

Tujuan pemberian diet :

- Memberikan semua unsur makanan esensial

- Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai

- Memenuhi kebutuhan energi

- Mencegah fruktuasi kadar glukosa darah setiap hari dengan mnegupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis

- Menurunkan kadar lemak darah jika meningkat.

Perencanaan makan, berupa

Kebutuhan kalori

Pengendalian asupan kalori total untuk mencapai dan mempertahahnkan berat badan yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah. Bekerjasama dengan ahli diet dalam mengkaji kebiasaan makan pasien dan mencapai tujuan yang realistis.

Distribusi kalori

Menfokuskan presentase kalori yang berasal dari karbohidrat, lemak dan protein.

Karbohidrat

Meningkatkan konsumsi karbohidrat kompleks dan berserat tinggi seperti roti gandum utuh, nasi beras tumbuk, sereal dan pasta/ mi yang berasal dari gandum yang masih mengandung bekatul. Dan menghindari karbohidrat yang mengandung gula sederhana. Mengkonsumsi karbohidrat lebih baik jika dicampur dengan sayuran.

Lemak

Berupa rekomendasi tentang kandungan lemak dalam diet diabetes.

Protein

Mencakup penggunaan makanan sumber protein nabati untuk mengurangi asupan lemak tak jenuh dan kolesterol.

Serat makanan

Penambahan banyak serat kedalam rencana makan.

Alkohol

Mengurangi konsumsi alkohol yang berlebihan.

Sistem klasifikasi makanan

Makanan dikelompokkan berdasarkan ciri-ciri yang sama seperti jumlah kalori dan komposisi makanan. Selain itu juga diperlukan adanya daftar makanan pengganti sebagai pedoman untuk pasien, piramida makanan, indeksi glikemik dan juga keterangan mengenai bahan pemanis dan label makanan.

Penyuluhan diet

Pendidikan ditujukan pada pentingnya konsistensi atau kontinuitas pada kebiasaan, hubungan antara makanan dan insulin dan adanya rencanan makan yang sesuai kebutuhan. Perawat memegang peranan penting dalam mengkomunikasikan informasi yang tepat kepada ahli diet dan pemahaman pasien.

· Aktivitas fisik / latihan

Latihan dapat menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko kardiovaskuler, menurunkan berat badan, mengurangi rasa stres dan memeprtahankan kesegaran tubuh, serta mengubah kadar lemak darah. Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan pada saat yang sama dan intensitas yang sama setiap harinya.

· Pemantauan

Pemantauan dilakukan terhadap kadar glukosa dan keton berupa pemeriksaan mandiri, hemoglobin glikosilasi dan pemeriksaan urin.

· Terapi jika diperlukan

Pada penderita Diabetes tipe I diperlukan pemberian insulin eksogeneus dalam jumlah yang tidak terbatas. Sedangkan pada Diabetes tipe II, insulin diperlukan untuk terapi jangka panjang untuk mengendalikan kadar glukosa darah jika diet dan obat hipoglikemia oral tidak dapat memantaunya. Pada sebagian penderita Diabetes tipe II insulin dibuthkan secara temporer selama mengalami infeksi , sakit, kehamilan, pembedahan dan kejadian stres lainnya.

· Pendidikan

Pasien diajarkan untuk merawat diri sendiri setiap hari dan memiliki perilaku preventif dalam gaya hidup untuk menghindari komplikasi diabetik jangka panjang. Pendidikan juga diarahkan kepada pemberian informasi dan keterampilan dasar seperti keterampilan untuk bertahan hidup, serta informasi tingkat lanjut seperti tindakan preventif berupa perawatan kaki, mata, higyene umum dan penanganan faktor resiko.

5. WOC

Terlampir

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS

PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memiliki riwayat pernah mengalami luka yang lama sembuh, pernah mengkonsumsi obat seperti steroid, diuretik, dilantin dan fenobarbital, hipertensi, IM akut. Kebiasaan merokok pada pasien,pasien punya riwayat gagal jantung koroner.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan mudah lelah, mengalami kelemahan,banyak minum, hilang nafsu makan, buang air kecil banyak, turgor kulit jelek, berkeringat, gemetaran, berat badan menurun,hipertensi,ansietas,ISK baru atau berulang,nyeri tekan abdomen, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif ( diare ), urine encer, pucat, kuning, berkabut, bau busuk.perbesaran tiroid, pusing/pening, sakit kepala, disorientasi : mengantuk, latergi, stupor/koma, gangguan memori, kacau mental,batuk dengan / tanpa sputum purulen,demam,diaforesis, lesi/ulserasi.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya riwayat Diabetes, penyakit jantung, stroke dan hipertensi pada keluarga.

2. Pengkajian Fisik

a. Aktivitas dan istirahat

Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur / istirahat, takikardia atau trakipnea saat istirahat ataupun aktivitas, letargi, koma.

b. Sirkulasi

Kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, takikardi, perubahan tekanan darah poeturnal, nadi lemah, disritmia, kulit panas, kering, kemerahan, bola mata cekung.

c. Integritas ego

Stres, ansietas, peka rangsang.

d. Eliminasi

Poliuri, nokturia, urin encer, pucat, kuning, urine berkabut dan berbau busuk, rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih, ISK baru / berulang, abdomen keras, nyeri tekan abdomen, diare.

e. Makanan/ cairan

Kehilangan nafsu makan, mual muntah,penurunan berat badan, haus, kulit kering/ bersisik, turgor jelek, pembesaran tiroid, nafas bau keton.

f. Neurosensori

Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan penglihatan, mengantuk, letargi, stupor, gangguan memori, kacau mental, reflek tendon menurun, kejang.

g. Nyeri / kenyamanan

Abdomen tegang / nyeri ( sedang / berat ), palpitasi.

h. Pernafasan

Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum.

i. Keamanan

Kulit kering, gatal, ulkus kulit, demam, diaforesis, penurunan rentang gerak, parestesia / paralisis otot dan otot pernafasan.

j. Seksualitas

Infeksi vagina dan kesulitan orgasme pada wanita, impoten.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik

· Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL

· Aseton plasma ( keton ) : positif

· Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol

· Osmolalitas serum : peningkatan kurang dari 330 mOsm / L

· Elektrolit :

Natrium : normal, meningkat ataupun turun

Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun

Fosfor : menurun

· Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat

· Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO₃ ( asidosis metabolik ) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.

· Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis, hemokonsentrasi.

· Ureum / kreatinin : dapat normal ataupun meningkat

· Amilase darah : meningkat.

· Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada tipe II

· Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid

· Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmoallitas.

· Kultur dan sensitifitas : ISK, infeksi pada sistem nafas dan infeksi pada luka.

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	Data Penunjang	Masalah Keperawatan	Diagnosa Keperawatan
1.	DO : 1. Peningkatan jumlah urin 2. Kulit kering / bersisik 3. Turgor kulit jelek 4. Nadi lemah 5. Demam 6. Penurunan kekuatan otot 7. Takikardi 8. Berat badan turun 9. Nafas bau keton 10.Frekuensi nafas meningkat 11.Glukosa urine meningkat DS : Klien mengatakan bahwa mengalami: 1. Perasaan haus 2. Mual / muntah 3. Lemah dan letih 4. Gatal pada kulit 5. Diare 6. Peningkatan haluaran urin	Kekurangan volume cairan	Kekurangan volume cairan b. d hiperglikemia,kehilangan gastrik berlebihan
2.	DO : 1. Penurunan berat badan 2. Penurunan kekuatan otot 3. Kekakuan abdomen 4. Bising usus lemah/ menurun 5. Ulkus dan lesi pada kulit DS : Kilen mengatakan bahwa mengalami: 1. Tidak Nafsu Makan 2. Mual / Muntah 3. Nyeri Pada Perut 4. Diare	Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.	Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. d gangguan keseimbangan insulin, penurunan masukan oral : anoreksia, mual, peningkatan laju metabolisme ( demam / infeksi ).
3.	DO : 1. Kadar Glukosa Tinggi ( hiperglikemia ) 2. Leukositosis 3. Demam 4. Pembesaran Tiroid 5. Urine Keruh/Berkabut 6. ISK DS : Klien mengatakan bahwa mengalami: 1. Luka Lama Sembuh 2. Batuk berdahak. 3. kulit rusak	Resiko tinggi infeksi	Resiko tinggi infeksi b. d peningkatan glukosa darah,penurunan fungsi leukosit, ISK

INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Kekurangan volume cairan b. d poliuri dan dehidrasi

Kriteria evaluasi : memperlihatkan intake cairan adekuat yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital yang stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisisan kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Tindakan Intervensi :

Mandiri

Dapatkan Riwayat Pasien/ Orang Terdekat Sehubungan Dengan Lamanya/ Intensitas Dari Gejala Seperti Muntah, Pengeluaran Urine Yang Sangat Berlebihan.

Pantau Tanda-Tanda Vital, Catat Adanya Perubahan Td Ortostatik.

Pola nafas seperti adanya pernafasan Kusmaull atau pernafasan yang berbau keton.

Frekuensi nafas dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis.

Suhu, warna kulit atau kelembabannya.

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.

Pantau masukan dan pengeluaran, cata berat jenis urine.

Ukur berat badan setiap hari.

Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan.

Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien denga selimut tipis.

Kaji adanya perubahan mental / sensori.

Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.

Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskular.

Rasional

Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya ( beberapa jam sampai beberapa hari ). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air tidak kasat mata.

Hipovolemia dapat diamnifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri.

Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasan yagn berbau aseton berhubungan pemecahan asam asetoasetat dan harus berkurang jika ketosis harus terkoreksi.

Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi pernafasan mendekati normal. Tetapi peningkatan kerja pernafasan; pernafasan dangkal, pernafasan cepat; munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari kelelahan pernafasan dan/atau mungkin pasien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan kompensasi asidosis.

Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal yang umum terjadi pada proses infeksi, emam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.

Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan terapi yanf diberikan.

Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yagn sedang berlangsung dan selanjutnya dalan memberikan cairan pengganti.

Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi.

Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.

Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau yang rendah (hiperglikemia atau hipoglikemia), elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral dan berkembangnya hipoksia. Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran dapat menjadi predisposisi aspirasi pasien.

Kekurangan cairan dana lektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan cara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit.

Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan GJK.

Kolaborasi

Berikan terapi cairan yang sesuai indikasi.

Pasang/pertahankan kateter urine tetap terpasang.

Pantau pemeriksaan laboratorium

Berikan elektrolit melalui IV dan/atau oral sesuai indikasi.

Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.

Memberikan pengukuran yang tepat dan akurat terhadap pengukuran haluaran urine.

Pemantauan terhadap status keadaan klien.

Mencegah kekurangan elektrolit.

b. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. d gangguan keseimbangan insulin, penurunan masukan oral : anoreksia, mual, peningkatan laju metabolisme ( demam / infeksi ).

Kriteria hasil yang diharapkan, pasien akan :

- Mencerna makanan jumlah kalori / nutrien yang tepat.

- Menunjukkan tingkat energi biasanya

- Memperihatkan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.

Tindakan Intervensi :

Mandiri

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi.

Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melaui oral. Dan upayakan pemberian makanan yang lebih padat sesuai dengan yang dapat ditoleransi.

Identifikasi makanan yang disukai termasuk kebutuhan etnik/kultural.

Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi

Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan.

Rasional

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya).

Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung yang akan memperngaruhi pilihan intervensi.

Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik.

Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang.

Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.

Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi ( gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia dapat terjadi. Jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini secara potensial dapat mengancam kehidupan yang harus dikaji dan ditangani secara tepat.

Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stick”.

Pantau pemeriksaan laboratorium.

Berikan pengobatan insulin secara intermitten dengan metode IV.

Berikan larutan glukosa.

Lakukan konsultasi dengan ahli diet.

Berikan obat metaklopramid, tetrasiklin.

Analisa di tempat tidur lebih akurat daripada pemeriksaan lewar urine karena dapat dipengaruhi oleh ambang ginjal pasien secara individual.

Gula darah akanmenurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol.

Insulin reguler mempunyai awitan yang cepat sehingga cepat pula membantu memindahkan glukosa ke dalam sel.

Menghindari hipoglikemia.

Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan mengembangkan perencanaan makanan.

Mengatasi gejala neuropati otonom.

c. Resiko tinggi infeksi b. d peningkatan glukosa darah.

Kriteria hasil yang diharapkan, pasien akan :

- Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi.

- Memperlihatkan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

Tindakan Intervensi

Mandiri

Obseravasi tanda-tanda infeksi atau peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus atau luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut.

Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri.

Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif, pemberian obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan. Lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi.

Pasang kateter/lakukan perawatan perineal dengan baik. Ajarkan pasien wanita untuk membersihkan area perinealnya dari depan ke arah belakang setelah eliminasi.

Berikan perawatan kulit dnga teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, juga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang (tidak berkerut).

Auskultasi bunyi nafas.

Posisikan pasien pada posisi semi-Fowler.

Lakukan perubahan posisi dan anjurkan pasien untuk batuk efektif/nafas dalam jika pasien sadar dan kooperatif. Lakukan penghisapan lendir pada jalan nafas dengan menggunakan teknik steril sesuai keperluannya.

Berikan tisu dan tempat sputum pada tempat yang mudah dijangkau untuk penampungan sputum atau sekret yang lainnya.

Bantu pasien untuk melakukan hygiene oral.

Anjurkan untuk makan dan minum adekuat.

Rasional

Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nasokomial.

Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.

Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.

Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih. Pasien koma mungkin memiliki resiko yang khusus jika terjadi retensi urine pada saat awal dirawat.

Sirkulasi perifer bisa terganggu yangmenempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit dan infeksi.

Ronki mengindikasikan adanya akumulasi sekret yang mungkin berhubungan dengan pneumonia/bronkhitis, edema paru sebagai akibat dari pemberian cairan yang terlalu cepat.

Memberikan kemudahan bagi paru untuk berkembang, menurunkan resiko tejadinya aspirasi.

Membantu dalam menventilasikan semua daerah paru dan memobilisasi sekret. Mencegah agar sekret tidak statis dengan terjadinya peningkatan terhadap risiko infeksi.

Mengurangi penyebaran infeksi.

Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut/gusi.

Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi. Meningkatkan aliran urine untuk mencegah urine yang statis dan membentu dalam mempertahankan pH urine yang menurunkan pertumbuhan bakteri dan pengeluaran organisme dari sistem organ tersebut.

Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi.

Berikan obat antibiotik yang sesuai.

Untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih terapi antibiotik yang terbaik.

Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

Masalah keperawatan lain yang mungkin muncul: