LAPORAN KASUS STEMI DI RUANGAN CVCU

Nama pasien                : Tn.S

Diagnosa medis           : STEMI

Umur pasien                :58 Tahun

Pekerjaan                     : petani

Alamat pasien               : LubukBasung

Tanggal pengkajian     : 18 MEI 2015

1.      Pengkajian primer

Airway

-          jalan napas paten, tidak ada keluar darah dari mulut, hidung dan telinga

-          tidak ada benda asing dijalan napas

-          tidak ada bunyi napas tambahan

-          gurgling dan  stridor tidak ada

Breathing

-          Frekuensi pernafasan 26 x/i

-          Pasien sesak napas

-          Penggunaan otot bantu napas ada

-          Retraksi dinding dada ada

-          Klien terpasang O₂ binasal 4L

-          Saturasi O₂  98%

Circulation

-          Tekanan Darah 160 / 100 mmHg

-          HR86 x/i

-          Suhu 37,1 ^o C

-          Irama nadi tidak teratur, lambat, dan lemah

-          Sianosis tidak ada

-          Akral teraba hangat

-          Warnakulit normal

-          CRT < 3 detik

Disability

-          GCS 15 (E4V5M6) 

-          Kesadaran Compos Mentis

-          Pupil isokor

-          P: klien mengatakan nyeri secara tiba-tiba setelah makan

Q: klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti dihimpit benda berat

R: klien mengatakan nyeri terasa pada dadi kiri, dan kemudian menjalar  ke tangan kiri

S: klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat

T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus

-          Skala nyeri 6

Eksposure

-          . Tidak ada luka

-          . Tidak ada jejas

-          . Hasil ekg yaitu Sinus Rhythm, ST-Elevasi di V₁ V₂ V₃

2.      Diagnosa keperawatan

No	Problem	Etiology	Symptom
1 2 3	Pola napas tidak efektif Penurunan curah jantung Nyeri Akut b/d Agenciderafisik	Kelelahan otot-otot pernafasan Iskemia ventrikuler Agen-agen yang menyebabkan cidera fisik	-          Retraksi dinding dada -          RR 26x/i -          Klien tampak sesak -          klien terpasang O2 binasal 5L -          klien mengeluh nyeri dada -          Tekanan darah 190/100 mmhg -          HR 57x/i -          Nadi tidak teratur, lambat dan kuat -          Klien tampak memegang dada -          Klien tampak sesak napas -          Klien mengeluh nyeri dada sejak ±6 jam yang lalu -          Klien mengatakan nyeri terasa seperti panas dan dihimpit -          Klien mengatakan nyeri pada dada kiri dan kemudian menjalar ke tangan kiri -          Klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat -          Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus -          Klien tampak meringis dan memegangi dadanya -          Skala nyeri 6

3.      Rencana tindakan keperawatan

No	Diagnosa keperawatan	NOC	NIC
1 2 3	Pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot-otot respirasi Penurunan curah jantung b.d iskemia ventrikuler Nyeri b.d agencidera fisik	Management Airway Regulasi hemodinamik -Pain level -Pain control -Confort level	-          Pantau adanya pucat atau sianosis -          Catat kecepatan dan  irama respirasi -          Atur posisi semifowler -          Berikan terapi O2 binasal 5L -          Ajarkan teknik nafas dalam -          Pantau TTV -          Kaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis, ststus pernafasan -          Pantau waktu pengisian kapiler, suhu serta ekstremitas -          Evaluasi nyeri dada -          Pantau asupan dan haluaran -          Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi atau pusing -          Pantau  TTV klien -          Catat adanya disritmia jantung -          Kolaborasi dalam pemberian terapi -          Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitas, keparahan nyeri dan faktor presipitasinya. -          Observasi isyarat ketiaknyamanan non verbal -          Ajarkan teknik relaksasinapas dalam -          Berikan terapi O2 binasal sesuai kebutuhan -          Posisikan pasien semifowler -          Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai order

4.      Tindakan keperawatan yang dilakukan

No.	No/Dx	Hari/tgl/ jam	Implementasi	Waktu /jam	Evaluasi	Tanda tangan
1 2 3	1 2 3	Senin/ 18 mei 15 12.15 wib Senin/ 18 mei 2015 12.20 Senin, 18 mei 2015	-          Mengobservasi pergerakan dinding dada -          Mengatur posisi semifowler -          Memberikan terapi O2 binasal 4l/i -          Menghitung frekuensi napas -          Memantau kecepatan dan irama respirasi -      Mengkaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan -      memantau waktu pengisian kapiler, suhu serta ekstremitas -      memantau asupan dan haluaran -      mengkaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi atau pusing -      memantau  TTV klien -      melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (pemberian obat dibawah lidah 4 tablet dan pemberian cedocard 50 cc iv) -     mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, keparahan nyeri dan faktor presipitasinya. -     mengobservasi isyarat ketiaknyamanan non verbal -     mengajarkan teknik relaksasinapas dalam -     memberikan terapi O2 binasal 4lpm -     mengatur posisi semifowler -     mengkolaborasi dalam pemberian obat (obat dibawah lidah 4 tablet dan pemberian cedocard 50 cc iv)	14:05 wib 14.10 14.15 wib	S: klien mengatakan napasnya masih sesak namun sudah berkurang O: -    Klien tampak sesak napas -    RR 26 x/i -    Nadi 86x/i -    Retraksi dinding dada (+) A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: klien mengatakan kepala masih pusing namun sudah berkurang dan dadanyamasih terasa nyeri dan sesak terutama dada sebelah kiri O : -   Klien tampak sesak, gelisah -   Klien tampak memegang dada kiri -   RR 26x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: klien mengatakan dada masih terasa nyeri O: -   Klien tampak meringis -   Klien tampak memegangi dadanya A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

5.      Pengkajian sekunder

a.       Riwayat kesehatan

a)      RiwayatKesehatanSekarang (RKS)

PBM IGD kirimandari RSUD LubukBasungdengankeluhannyeri yang dirasakanberat di tengah dada, menjalarkepunggung, keringatdinginada, durasi> 20 menitdantidakhilangdenganistirahat.Pasienmengeluhkansesaknafas, sesakbertambahsaatberaktivitas, pasientampaklemah.

b)      Riwayat kesehatan dahulu

Pasienpernahdirawatdengankeluhan yang sama di RSUD LubukBasung. PasienmempunyairiwayatHipertensi.

c)      Riwayat kesehatan keluarga

Keluargapasienmengatakan tidakadaanggotakeluarganya yang menderitapenyakit yang samadenganpenyakitpasiensaatini. Keluargapasienjugamengatakantidakadakeluarganya yang menderitapenyakitHipertensi, DM, danAsma.

b.      Tanda-Tanda Vital

TD                   : 160/ 100 mmhg

Nadi                :86 x/i

Suhu                : 37,1 ^oC

RR                   : 26x/i

c.       Pemeriksaan fisik

a)      Kepala

-          Inspeksi : kepala normoches, tidak ada lesi, oedema, rambut itam dan sedikit beruban, rambut lurus dan bersih serta tidak mudah dicabut.

-          Palpasi : nyeri tekan tidak ada

b)      Mata

-          Fungsi penglihatan :baik

-          Pupil : isokor

-          Konjungtiva :tidak anemis

-          Sklera: tidak ikterik

c)      Hidung

-          Inspeksi: tidak ada tampak keluar cairan dari hidung dan penciuman baik dan tampak terpasang O2 binasal 5L

d)     Telinga

-          Telinga simetris kiri dan kanan , Tidak ada keluar cairan dari telinga

e)      Mulut

-          Mulut dan lidah bersih, ada caries dentis , mukosa bibir tampak kering

f)       Leher

-          Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening

g)      Thorax

-          Inspeksi: lesi tidak ada, perdarahan tidak ada, tampak retraksi dinding dada

-          Palpasi: fremitus kiri dan kanan, nyeri tekan (+)

-          Perkusi: sonor

-          Auskultasi: vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada

h)      Jantung

-          Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

-          Palpasi: ictus cirdis teraba 2 jari pada RIC V L MCS

-          Perkusi: batas jantung normal

-          Auskultrasi: irama reguler, bising jantung (-)

i)        Abdomen

-          Inspeksi: lesi dan perdarahan tidak ada, perut tidak membuncit

-          Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

-          Perkusi:tympani

-          Auskultasi : BU(+)

j)        Ekstremitas

-          Terpasang infus pada tangan kanan yaitu IVFD RL 12 jam /kolf dan cedocard 50 cc pada Syiring Pum

-          Kekuatan otot : 555  555

         555  555

k)      Integumen

-          Inspeksi: tidak ada lesi, perdaraha dan udem

-          Palpasi: akral teraba hangat, CRT <3 detik, sianosis(-), turgor kulit baik.

l)        Pemeriksaan penunjang

-          Pemeriksaan diagnostik : EKG dan Rontgen

-          Laboratorium

Tangal 18 mei 2015

-          Hb                               : 16,4 g/dl

-          leukosit                                    : 10.100 /mm

-          hematokrit                               : 47%

-          Pt                                             : 9,6 detik

-          Aptt                                         : 38,5 detik

-          INR                                         : 0,9

-          Guladarah sewaktu                 : 112 mg/dl

-          ureum darah                            : 25 mg/dl

-          kreatinin darah                        :1,2 mg/dl

-          natrium                                    :136 mmol/l

-          kalium                                     : 4,6 mmol/l

-          klorida serum                          : 103 mmol/l

-          Ckmb                                      : 31 u/i

-          Hbs Ag                                    : non reaktif

6.      Diagnosa keperawatan

a.       Penurunancurahjantungb.dperubahan afterload.

-          NOC : keefektifanpompajantung

-          NIC   : Manajement Syok

-          Mengauskultasibunyitambahanpadajantungparu

-          Mempertahankankeseimbangancairan

-          Mencatatadanyapenurunancurahjantung

7.      Evaluasi Tindakan

S:  - Pasienmengatakannafasnyamasihsesak

O:  - RR 26 x/i

-  EKG : ST Elevasi di V1, V2, V3

A:  masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkandiruangan, pasien dipindahkan ke ruangan CVCU