DESIMINASI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN

A.                            Latar Belakang

            Manajemen keperawatan di Indonesia perlu mendapatkan prioritas utama,hal ini berkaitan dengan tuntutan profesi dan tuntutan global bahwa setiap perkembangan dan perubahan memerlukan pengelolaan secara profesional dengan memperhatikan setiap perubahan yang terjadi di Indonesia (Nursalam, 2006). Era globalisasi dan perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan menuntut perawat, sebagai suatu profesi, memberi pelayanan kesehatan yang optimal. Oleh karena itu diperlukan kemampuan managerial dari tenaga keperawatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan

            RSUP Dr. M. Djamil Padang merupakan rumah sakit rujukan di Sumatera yang mengutamakan mutu pelayanan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.Perawat merupakan ujung tombak dalam pelayanan di rumah sakit, dimana perawat dituntut untuk melaksanakaan asuhan keperawatan yang berkualitas guna meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit dan memberi kepuasan pada pasien yang dalam hal ini adalah sebagai konsumen (Adill et all, 2009).

            Salah satu kemampuan managerial keperawatan adalah dalam hal perencanaan. Untuk menyusun suatu perencanaan, mengacu pada Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP), salah satunya diwujudkan melalui konfren keperawatan (Nursalam, 2006)  Keperawatan yang dilaksanakan belum sepenuhnya berorientasi pada upaya pemenuhan kebutuhan klien, melainkan lebih berorientasi pada pelaksanaan tugas dengan pengembangan MPKP, diharapkan nilai profesional dapat diaplikasikan secara nyata, sehingga meningkatkan mutu asuhan dan pelayanan keperawatan.

            RSUP Dr. M. Djamil Padang memerlukan aspek manajemen dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien khususnya diruang penyakit dalam, dimana disana dibutuhkan tenaga profesional dalam menangani masalah pasien yang membutuhkan pertolongan segera. Untuk meningkatkan aspek manajemen tersebut, maka perlu dilaksanakan diseminasi ilmu yang membahas tentang overan, pendokumentasian asuhan keperawatan.

2. Tujuan

1.      Tujuan Umum

Memberi materi tentang pendokumentasian asuhan keperawatan

2.      Tujuan Khusus

a.       Perawat mengetahui pengertian pendokumentasian asuhan keperawatan

b.      Perawat mengetahui tujuan dilakukannya tentang pendokumentasian asuhan keperawatan

c.       Perawat mengetahui pedoman tentang pendokumentasian asuhan keperawatan

3. Pelaksanaan Kegiatan

1.      Topik

Diseminasi ilmu tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di ruangan Bedah Pria RSUP Dr. M. Djamil padang.

2.      Sasaran

Semua perawat yang dinas di ruangan Bedah Pria RSUP Dr. M. Djamil padang.

3.      Metode

a.      Ceramah

b.      Diskusi

4.      Media

1. Infokus

5.      Waktu Pelaksanaan

a.                            Hari/ Tanggal    : Jum’at, 08 Mei 2015

b.                           Waktu               : 10.00 WIB –11.30 WIB

c.                            Tempat : Ruang Pertemuan Bedah

6.      Pengorganisasian

Penanggung jawab :          Dewi Marlina, S.Kep

Moderator            : Yose Anggri Yolla, S.Kep

Presentator           :  Nelvi Desmita , S.Kep

Observer                :           Suci Asha Rahmadini, S.Kep

Fasilitator             : Freza Siska,  S.Kep

                                Frissi Lestari, S.Kep

                               Anneliese Satoko, S.Kep

                                Rizki Kurniadi, S.Kep

                                Marlizayani, S.Kep

                               Winda Susrianti, S.Kep

7.      Uraian Tugas

a.       Penanggung jawab

Mengkoordinir persiapan dan pelaksanaan diseminasi ilmu

b.      Modereator

1)                  Membuka acara

2)                  Memperkenalkan mahasiswa dan dosen pembimbing.

3)                  Menjelaskan kontrak waktu

4)                  Menjelaskan Tujuan dan Topik.

5)                  Menyerahkan jalannya diseminasi ilmu kepada presenter.

6)                  Mengarahkan alur diskusi.

7)                  Memimpin jalannya diskusi.

8)                  Menutup acara.

c.       Presentator

1)                  Mempresentasikan materi untuk diseminasi ilmu

d.      Fasilitator

1)      Memotivasi peserta untuk berperan aktif dalam jalannya diseminasi ilmu.

2)      Membantu dalam menanggapi pertanyaan dari peserta

e.       Observer

1)      Mengamati jalannya pelaksanaan kegiatan dari awal sampai akhir .

2)      Membuat laporan hasil pelaksanaan diseminasi ilmu

4. Susunan Acara

No.	Kegiatan Mahasiswa	Kegiatan Ibu	Waktu
1 2. 3.	Pembukaan -       Memberi salam -       Menjelaskan tujuan pertemuan -       Menetapkan kontrak waktu Penjelasan -       Mengkaji pengetahuan audiens  tentang pendokumentasian asuhan keperawatan. -       Memberi reinforcement (+) -       Menjelaskan pengertian tentang pendokumentasian asuhan keperawatan. -       Menjelaskan tujuan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan. -       Menjelaskan pedoman pelaksanaan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan. -       Memberi kesempatan perawat untuk bertanya -       Menjawab pertanyaan   Penutup -       Mengevaluasi materi yang disampaikan -       Memberi reinforcement (+) -       Menyimpulkan materi -       Menutup dengan salam	-          Menjawab salam -          Mendengarkan dan memperhatikan -          Mengemukakan pendapat -          Mengemukakan pendapat -          Mendengarkan dan memperhatikan -          Mendengarkan dan memperhatikan -          Mendengarkan dan memperhatikan -          Mendengarkan dan memperhatikan -          Mengajukan pertanyaan -          Mendengarkan -          Mengemukakan pendapat -          Mendengarkan -          Memperhatikan -          Menjawab salam	5 menit   45 menit 10         menit

1)      Kriteria Evaluasi

a.       Evaluasi Struktur

1)     Laporan telah dikoordinasikan sesuai perencanaan.

2)     60% Peserta menghadiri diseminasi ilmu.

3)     Tempat dan media serta alat diseminasi ilmu sesuai rencana.

4)     Laporan telah dikoordinasikan sesuai perencanaan.

b.      Evaluasi Proses

1)      Peran dan tugas mahasiswa sesuai dengan perencanaan.

2)      Waktu yang direncanakan sesuai pelaksanaan.

3)      75% peserta aktif dalam kegiatan diseminasi ilmu

4)      75% peserta tidak meninggalkan ruangan selama diseminasi ilmu

c.       Evaluasi Hasil

                  Setelah diberikan diseminasi ilmu, diharapkan peserta mampu:

1)      Mengetahui pengertian tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.

2)      Mengetahui tujuan dilakukannya tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.

3)      Mengetahui pedoman pelaksanaan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.

Materi Desiminasi Ilmu

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A.                      KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa.

Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya pelaporan dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu

1.         Identifikasi klien dan data demografis

2.         Informed Consent untuk tindakan

3.         Riwayat keperawatan

4.         Diagnosa atau masalah keperawatan

5.         Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)

6.         Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi

7.         Riwayat medis

8.         Diagnosa medis

9.         Pesanan terapi

10.     Catatan perkembangan medis dan kesehatan

11.     Laporan pengkajian fisik

12.     Laporan diagnostik studi

13.     Rangkuman prosedur operasi

14.     Rencana pulang dan rangkuman

Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :

1.     Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 2008)

2.     Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :

a.       vital sign

b.      penatalaksanaan medis

c.       persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan

d.      perubahan status

e.       waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien

f.       penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3.      Format , Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

4.      Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang  kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

5.     Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

Catatan adalah sumber data yang bernilai  dan digunakan oleh seluruh anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk komunikasi, kemampuan finansial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing dan aspek legal dokumentasi.

B.     FAKTOR PENGHAMBAT PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN

Banyak faktor yang merupakan hambatan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan, meskipun pada dasarnya proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan tersebut meliputi :

1.   Kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan.

2.   Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat.

3.   Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.

4.   Keterbatasan tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan.

5.   Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi

6.   Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Karena lembar format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya).

Disamping hal tersebut di atas adalah sikap perawat yang dalam melakukan dokumentasi saat ini hanya berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal ini tidak hanya merugikan kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan keperawatan, tetapi juga perawat sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.

C.    PENGARUH PENDOKUMENTASIAN TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan pasien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen yang legal tentang pemberian asuhan keperawatan. dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah pasien. Dokumentasi berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian, rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan dan catatan perkembangan pasien.

Sesuai dengan hal tersebut di atas, maka jikalau dalam pendokumentasian itu dilakukan dengan baik dan benar maka segala tindakan yang memerlukan tindak lanjut dan berkelanjutan akan dapat terobservasi sehingga hasil yang dicapai akan lebih baik dan program terapi akan dapat berhasil. Dalam hal pencegahan terjadinya gangguan integritas kulit dan jaringan seorang perawat profesional pasti akan memberikan suatu intervensi latih mobilisasi, rubah posisi tidur tiap 2 jam sekali. Hal ini akan dapat lebih terlaksana dengan baik jikalau terdapatnya suatu format yang khusus dan berlangsung selama 24 jam, tidak hanya berbentuk tindakan yang dilakukan oleh per-shift. Jadi sangat jelas sekali bahwa dengan adanya pendokumentasian yang nantinya akan menjadi suatu alat komunikasi antar perawat pada khususnya pada tiap pergantian shift, maka program terapi akan menjadi lebih mudah untuk dilaksanakan.

DAFTAR PUSTAKA

Fiscbach, Documentating Care : Communication, The Nursing Process and Documentation Standards, F A Davis Company, Philadelphia, 2001

Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem, Edisi Kedua, (Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2009.

Potter, Patricia A., RN. MSN et al, Fundamental of Nursing, Concept, Process & Practice, Third Edition, Mosby Year Book, St. Louis, 2007

Terry, George R., Prinsip-prinsip Manajemen, (Penerjemah J. Smith D.F.M.), Bumi Aksara, Jakarta, 2005.