DATA
DASAR PENERIMAAN PASIEN
DATA KLINIS
Nama : No. Rek. Medis : .
Usia : TB : BB
: (aktual/potensial)
LILA : .
Suhu : .
Nadi : Kuat (
) Lemah ( )
Teratur ( ) Tidak
teratur ( )
Tekanan darah : Lengan kanan Lengan kiri Duduk Berbaring
.
Tanggal kedatangan : Waktu : .
Orang yang bisa dihubungi : Telepon :
.
Catatan Kedatangan : Kursi roda (
) Ambulans ( ) Brankar
( )
ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR :
Tanggal : Alasan :
.
.
.
.
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
.
.
.
|
Obat-Obatan
(Resep/obat bebas)
|
Dosis
|
Dosis Terakhir
|
Frekuensi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN
KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit :
.
.
.
.
PENGGUNAAN:
Tembakau : ( ) Tidak ( )
Ya Berhenti (Tanggal) : ( )
Pipa (
) Cerutu
(
) <1 bks="" hari="" span="" style="mso-spacerun: yes;"> ( ) 1-2 bks/hari (
) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun
: .
Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya
Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( )
Ya Jenis : Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .
Reaksi : .
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter :
.
POLA NUTRISI / METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : ______________________________________
Instruksi Diet Sebelumnya : (
)Ya ( )Tidak
Nafsu makan : ( )
Normal ( )Meningkat
( ) Menurun ( ) Menurun
( ) Penurunan Sensasi Kecap ( )
Mual (
) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak
ada (
)Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) :
( ) Tidak ( )
Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan
( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal
( ) Ruam (
) Kering ( ) Keringat Berlebihan
Gambaran diet pasien dalam sehari
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Pantangan/Alergi :
POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi ____ Defekasi/hari ____ Tgl defekasi terakhir ____ DBN
_______ Konstipasi ____ Diare ____ Inkontinensia
_______
Ostomi ____ Jenis _____ Alat _____ karakter stoma
Kebiasaan berkemih _____ DBN _____ Frekuensi _____ Disuria ______ Nokturia
_____ Hematuria _____ Retensi
Inkontinensia ____
Tidak ___ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari
_____
Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih
_____
Kesulitan mencapai toilet
Alat bantu _____
Kateterisasi intermitten
_____
Kateter indwelling _____ Kateter Eksternal
_____ Jenis implantasi penis
Lain-lain :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri
2 = Bantuan Orang Lain
4 = Tergantung / tidak mampu
1
= Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan
peralatan dan orang lain
|
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan/Minum
|
|
|
|
|
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
|
|
Berpakaian/berdandan
|
|
|
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
|
|
|
|
Mobilisasi di
tempat tidur
|
|
|
|
|
|
|
Berpindah
|
|
|
|
|
|
|
Berjalan
|
|
|
|
|
|
|
Menaiki Tangga
|
|
|
|
|
|
|
Berbelanja
|
|
|
|
|
|
|
Memasak
|
|
|
|
|
|
|
Pemeliharaan
Rumah
|
|
|
|
|
|
ALAT BANTU: Tidak ada Kruk pispot ditempat tidur walker tongkat Belat/Mitela Kursi Roda
Kekuatan Otot :
.
Keluhan saat beraktivitas:
.
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kebiasaan : Jam/malam
( ) Tidur siang ( ) Tidur
sore
Merasa segar
setelah tidur ( ) Ya
( ) Tidak
Masalah : ( )Tidak ada
( )Terbangun ( )Terbangun dini (
)Insomnia ( )Mimpi buruk
Lain – lain : .
POLA KOGNITIF – PERSEPSI
Status mental : ( ) Sadar
( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat
cerita buruk
( )Terorientasi ( ) Kelam
pikir (
) Kombatif ( ) Tidak responsif
Bicara: ( )Normal ( ) Tidak
jelas (
) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari – hari :
( ) Indonesia ( )
Daerah Lain – lain : .
Kemampuan membaca Bahasa
Indonesia : ( ) Ya (
) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) Ya (
) Tidak
Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( )
Sedang ( ) Berat
( ) Panik
Keterampilan interaksi : ( ) Tepat
Lain – lain : .
Pendengaran : ( )
DBN (
) Kerusakan ( kanan kiri)
( ) Tuli ( kanan _____
Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
Penglihatan : ( )
DBN (
)Kacamata ( ) Lensa kontak
( ) Kerusakan ____ Kanan _____
Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
Vertigo : .
Ketidaknyamanan / nyeri : ( )
Tidak ada ( ) Akut
( ) Kronik
Penalaksanaan nyeri : .
POLA PERAN HUBUNGAN
Pekerjaan : .
Status Pekerjaan : ( ) Bekerja
( ) Ketidakmampuan Jangka
Pendek
( )
Ketidakmampuan jangka panjang ( ) Tidak bekerja
Sistem Pendukung : ( ) Tidak Ada
( ) Pasangan ( )
Tetangga ( ) Teman
(
) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan
Lain-lain : .
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
.
.
.
Kegiatan Sosial :
.
.
Lain-lain :
.
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : .
Masalah menstruasi : .
Pap Smear Terakhir : .
Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( )
Ya (
) Tidak
Masalah seksualitas b.d penyakit :
.
Lain-lain : .
POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit
atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) :
.
.
Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( )
Tidak (
) Ya
Hal yang dilakukan jika ada masalah : .
.
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : .
.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai
( ) Tegang ( )
Lain-lain .
POLA
KEYAKINAN-NILAI
Agama : ( )
Islam (
) Kristen ( ) Protestan
( ) Hindu ( )
Budha
Pantangan keagamaan : ( )
Tidak ( ) Ya
.
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya (
) Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
Laboratorium :
|
PEMERIKSAAN FISIK
|
|
|
Tanda vital
|
|
|
Kulit
|
|
|
Leher
- Trakea
- Karotid Bruit
- Vena
- Kelenjar Tiroid
- Lainnya
|
|
|
Dada
|
|
|
Payudara
|
|
|
Jantung
- Auskultasi
- Ritme
- PMI
|
|
|
Abdomen
|
|
|
Muskuloskeletal/sendi
|
|
|
Nodus Limfe
|
|
|
Neurologi
- Status mental/GCS
- Saraf kranial
- Motoris
- Sensoris
- DTR
- Lainnya
|
|
|
Ekstremitas
|
|
|
Vaskuler perifer
|
|
|
Genitalia
|
|
|
Rectal
|
|
RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar