Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: TINDAKAN KEPERAWATAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

Pengertian

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.

Indikasi

a. Pneumothoraks :

- Spontan > 20% oleh karena rupture bleb

- Luka tusuk tembus

- Klem dada yang terlalu lama

- Kerusakan selang dada pada sistem drainase

b. Hemothoraks :

- Robekan pleura

- Kelebihan antikoagulan

- Pasca bedah thoraks

c. Thorakotomy :

- Lobektomy

- Pneumoktomy

d. Efusi pleura : Post operasi jantung

e. Emfiema :

- Penyakit paru serius

- Kondisi inflamsi

Tujuan

· Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak

· Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

· Mengembangkan kembali paru yang kolaps

· Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

Tempat Pemasangan WSD

a. Bagian apex paru (apical)

· anterolateral interkosta ke 1-2

· fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

b. Bagian basal

· postero lateral interkosta ke 8-9

· fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Jenis-jenis WSD

a. WSD dengan sistem satu botol

· Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks

· Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol

· Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru

· Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar

· Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi

· Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :

o Inspirasi akan meningkat

o Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol

· Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol water seal

· Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal

· Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2

· Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD

· Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural

c. WSD dengan sistem 3 botol

· Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan

· Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan

· Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD

· Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan

· Botol ke-3 mempunyai 3 selang :

o Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua

o Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

o Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

Komplikasi Pemasangan WSD

a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia

b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

Prosedur pemasangan WSD

a. Pengkajian

· Memeriksa kembali instruksi dokter

· Mencek inform consent

· Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan

b. Persiapan pasien

· Siapkan pasien

· Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :

o Tujuan tindakan

o Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring

o Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi

o Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

c. Persiapan alat

· Sistem drainage tertutup

· Motor suction

· Slang penghubung steril

· Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker

d. Pelaksanaan

Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat member dukungan moril pada pasien

e. Tindakan setelah prosedur

· Perhatikan undulasi pada sleng WSD

Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :

- Motor suction tidak berjalan

- Slang tersumbat

- Slang terlipat

- Paru-paru telah mengembang

Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas

· Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar

· Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air

· Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar

· Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama

· Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan

· Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat

· Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi

· Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu

· Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang

· Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran

· Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan

· Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif

· Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh

· Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD

· Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

Perawatan pada klien yang menggunakan WSD

a. Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena & TTV stabil

b. Observasi adanya distress pernafasan

c. Observasi :

- Pembalut selang dada

- Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah

- Sistem drainage dada

- Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien

- Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang

- Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit

- Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan

d. Posisikan klien :

- Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak)

- Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)

e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu

f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester

g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai

h. Urut selang jika ada obstruksi

i. Cuci tangan

j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien

Cara mengganti botol WSD

a. Siapkan set yang baru

Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan

b. Selang WSD di klem dulu

c. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem

d. Amati undulasi dalam slang WSD

Pencabutan selang WSD

Indikasi pengangkatan WSD adalah bila :

a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :