1. PENGKAJIAN
DATA KLINIS PASIEN
·
Tanggal masuk : Selasa, 10 Oktober 2012
·
Jam : 10.00 WIB
·
Tanggal Pengkajian : selasa, 10 Oktober 2012
·
Ruang : Bangsal jantung
·
Pengkaji : Ns. Aprilia, S.Kep
I.
Pengkajian
A. Identitas
Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 60 th
Jenis kelamin :
Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : kapalo koto
Status : menikah
B. Penanggung
Jawab
Nama : Ny. tini
Umur : 50 th
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah
tangga
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : Kapalo koto
Status : menikah
Hub. dengan pasien : Istri
2. Riwayat
Kesehatan
A. Keluhan
Utama
·
Nyeri
dada
·
Berdebar-debar
·
Sesak
napas
·
Pusing
·
Mual
B. Riwayat
Penyakit Dahulu
Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit diabetes, kolesterol
tinggi dan diabetes.
C. Riwayat
Penyakit Keluarga
·
Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama seperti pasien
3. Pemeriksaan
Fisik
·
RR : 30x/menit
·
BB : 87 kg
·
TD : 180/110 mmHg
·
Suhu : 37oC
·
Nadi : 105x/menit
a) Pemeriksaan
Fisik :
-
Dari
hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah terlihat
pucat, kulit kepala cukup bersih. Pada inspeksi telinga terlihat dalam keadaan
bersih tidak ditemukannya secret. Inspeksi daerah mata bentuk simetris, sclera
tidak ikteris dan penglihatan mata masih cukup bagus . Pada inspeksi daerah
hidung bentuk simeris, tidak ada secret yang keluar dari lubang hidung. Pada
inspeksi bibir, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab, kebersihan kurang.
-
Kulit (Integumen)
Warna kulit pucat; turgor kulit abnormal
(kembali dalam waktu > 3 detik); Kulit terasa panas dan kering.
-
Kardiovaskuler
Tekanan darah meningkat; takikardia;
Right Ventricular lift; Right atrium gallop; Adanya bunyi murmur Graham –
Steel; Tekanan vena jugularis meningkat; serta Adanya edema.
-
Pernafasan
Perkusi bagian apeks paru terdengar redup;
Terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronchi basah, kasar, dan nyaring;
Suara terdengar melemah; Perkusi pada bagian paru memberikan suara hipersonor
atau timpani; Auskultasi paru terdengar suara amforik; Terdapat atrofi dan
retraksi otot-otot interkosta; Sesak nafas.
-
Gastrointestinal
Adanya asites dan hepatomegali
-
Ekstremitas
Adanya edema.
b.
Pemeriksaan penunjang
·
EKG
gel. T inversi dan depresi segmen ST
·
Kolesterol
: 250 mg/dl
·
Gula
darah : 300 mg/dl
4. 11
Pola Fungsional GORDON
1. Pola
persepsi dan manajemen kesehatan
·
RR : 30x/menit
·
BB : 87 kg
·
TD : 180/110 mmHg
·
Suhu : 37oC
·
Nadi : 105x/menit
·
Klien mengeluhkan nyeri dada ketika melakukan aktifitas yang padat
sehingga klien mengalami hambatan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
·
Klien
merasa penyakit yang dideritanya karena kebiasaan merokoknya selama 38 tahun.
·
Klien
telah mencoba berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.
·
Keluarga
klien bercerita bahwasanya klien mempunyai gaya hidup yang kurang sehat karena
klien sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kebiasaan merokok yang tidak bisa
dihentikan dan suka memakan makanan yang berlemak. Keluarga mempunyai persepsi
bahwa penyakit klien yang diderita sekarang disebabkan oleh gaya hidup tidak
sehat tersebut.
2. Pola
Nutrisi dan Metabolik
·
Sewaktu
sehat klien mempunyai pola makan yang berlebihan. Dalam sehari klien dapat
makan 4 kali sehari dengan porsi penuh, namun saat klien dirawat di RS klien
kurang nafsu makan karena klien tidak menyukai makanan yang disediakan oleh
rumah sakit.
·
Pada
saat ini klien menjalani diet terhadap manakan berlemak dan klien pada saat ini
juga mengkonsumsi gula non kalori.
·
Klien
pada saat ini banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.
3. Pola
eliminasi
·
BAB 1x sehari
·
Konsistensi lembek, kuning, berbau khas
·
Tidak ada pendarahan dan tidak ada
kesulitan mengejan yang berarti
·
Sering
BAK pada malam hari
·
Tidak ada pendarahan dan tidak ada mukus
·
Tidak menggunakan kateter
4. Pola
aktifitas dan latihan
·
Sebelum
sakit klien dapat beraktifitas dengan lancer namun setelah sakit klien
mengalami gangguan dalam melakukan aktifitasnya sehari-hari karena sering
merasakan nyeri dada apabila melakukan aktifitas yang berat.
·
Klien
dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
·
Klien
termasuk orang yang jarang berolahraga.
5. Istirahat
dan Tidur
Saat sehat klien tidur
6-7 jam sehari. Namun setelah sakit klien mengalami gangguan pola tidur dangan
tidur hanya 3-4 jam sehari dikarenakan dadanya yang sesak dada dan disertai
dengan rasa mual.
6.
Kongnitif – Perseptual
Klien pada
saat ini menggunakan kacamata sebagai alat bantu penglihatan. Pendengaran klien
masih berfungsi dengan baik, pengecap dan pembau masih normal. Sensasi raba
pada klien tidak mengalami masalah. Klien dapat berbicara dengan cukup jelas. Bahasa sehari-hari klien
menggunakan bahasa Indonesia.
7. Persepsi
diri – Konsep diri
Sejak klien sakit, klien menjadi orang yang mudah
marah. Klien saat ini mengalami kecemasan apabila penyakitnya tak kunjung
sembuh karena klien harus bekerja seperti biasa. Klien merasa
saat ini dirinya sngat lemah dan tidak dapat berbuat banyak untuk keluarganya.
8.
Peran – Hubungan
Klien merupakan orang yang cukup
ramah, mudah senyum, dan bersikap kooperatif terhaadap segala tindakan
penyembuhan. Klien memiliki kedekatan yang baik dengan keluarga, sehingga
mendapatkan dorongan dari setiap anggota keluarga.
Klien pada
saat ini mempunyai usaha keripik singgkong. Klien adalah ayah dari 4 orang anak
dan 7 orang cucu. Keluarga klien merupakan keluarga yang cukup harmonis
terlihat dari perhatian yang diberikan keluarga kepada pasien.
9.
Seksualitas
Klien tidak mengalami gangguan seksualitas.
10. Koping
– Toleransi Stress.
Klien pada saat ini mempunyai mekanisme koping yang
cukup negative karena klien mempunyai kecemasan/
stress karena tidak bias
melakukan aktivitas harian seperti biasa.
11. Nilai
– Keyakinan
Klien
merupakan seorang yang beragama islam. Klien adalah orang yang taat terhadap agama. Klien
tidak pernah meninggalkan sholat walaupun dalam keadaan sakit. Klien megisi waktunya untuk mengaji
|
NO
|
DIAGNOSA NANDA
|
NOC
|
NIC
|
|
1
|
Diagnosa :
Bersihan
Jalan Nafas Tidak Efektif Hal.308
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekret atau penghalang dari saluran pernafasan untuk mempertahankan jalan
nafas
Data objektif :
ketika klien batuk mengeluarkan sekret kental dan disertai dengan darah
Data subjektif :
klien mengeluhkan batuknya
tidak sembuh – sembuh selama 4 bulan, pasian susah mengeluarkan sekret
|
BERSIHAN
JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF” Hal.747
Definisi: kettidakmampuan untuk bersihan
sekresi atau obstruksi dari jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan
nafas
1.
Mencegah aspirasi
·
Identifikasi faktor resiko
·
Menghindari faktor resiko
·
Mempertahankan kebersihan mulut
·
Posisikan klien ketika makan dan minum
·
Menyeleksi makanan
·
Menyeleksi makanan dan konsistensi cairan
2.Status
Pernafasan : patensi jalan nafas
·
Jumlah nafas
·
Irama pernafasan
·
Kedalaman nafas
·
Kemampuan untuk bersihan sekresi
·
Ketakutan
·
Kecemasan
·
Dypsnuea
·
Batuk
·
Akumulasi sputum
3.Status
pernafasan : Pertukaran Gas
·
Tekanan parsial oksigen di dalam arteri
·
Tekanan parsial Co di dalam arteri
·
Keseimbangan pertukaran gas
·
Dipsnue saat tidur
|
PENGATURAN
JALAN NAFAS Hal.615
Definisi: Memfasilitasi potensi dari udara
Aktivitas:
·
Posisikan pasien pada posisi maksimal
·
Menunujukan posisi dada
·
Mengeluarkan sekresi dengan membantu batuk
atau dengan suksion
·
Instruksi bagai mana cara batuk yang efektif
·
Mengatur cairan yang masuk untuk keseimbangan
cairan yan optimal
·
Mementau status pernafasan dan oksigen
seperlunya
·
Mengatur kelembaban udara atau oksigen
seperlunya
MEMANTAU
PERNAFASAN
Defenisi : kumpulkan dan analisa data pasien
untuk memestikan potensi jalan nafas dan pertukaran gas yang ade kuat
Aktivasi :
·
Pantau rata-rata, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
·
Catat pergerakan paru, lihat kesimetrisannya,
menggunakan otot assesoris, dan supraclavicular dan retraksi otot intercosta
·
Pantau bunyi nafas, seperti mengik atau
ngorok
·
Pantau pola nafas, bradpnea,takinea, hiperventilassi,
pernafasan kusmaul, cheyne-stok, dll
·
Palpasi kesamaan ekspansi paru
·
Askultasi suara paru setelah pengobatan
·
Pantau sekresi pernafasan pasien
·
Pantau kemampuan pasien untuk batuk dengan
efektif
·
Posisikan pasien sesuai indikasi, untuk
mencegah aspirasi
|
|
2
|
Diagnosa :
Ketidakseimbangn
Kebutuhan Nutrisi Tubuh
Definisi:
Jumlah makanan yang dimakan tidak mencukupi nutrisi yang dibutuhkan untuk
metabolisme
Data
Objektif :
Data subjektif :
|
Ketidakseimbangan
Kebutuhan Nutrisi Tubuh Hal.529
Diagnosa
: Nutrisi : Ketidakseimbangan, kurang
dari kebutuhan tubuh.
Hasil
yang disarankan :
1.
Nafsu makan
Indikator:
— Keinginan
untuk makan
— Makanan
yang masuk
— Cairan
yang masuk
— Nutrisi
yang masuk
2.Perawatan
Diri : Makanan
Definisi:
Kemempuan menyiapkan makanan cairan yang masuk atau tanpa alat bantu
Indikator:
·
Meyiapkan makanan yang masuk
·
Memanipulasi makanan di muut
·
Menelan makanan
·
Menelan minuman
·
Minum dari cangkir atau gelas
Tambahan
hasil yang disarankan :
1. Pengetahuan : Manajemen Berat Badan
Indikator
:
— Resiko
kesehatan berhubungan dengan turunnya berat badan
— Hubungan
antara diet, latihan, dan berat badan
2.
Status Nutrisi
Indikator
:
— Stamina
— Daya
tahan
— Kesehatan
otot
|
Pengelolaan
Nutrisi “hal 515
Definisi: Membantu
menyediakan makanan yang seimbang
Aktifitas:
— Mengetahui
makanan yang disukai oleh pasien
— Menentukan
kebutuhan nutrisi dari pasien
— Diskusikan
dengan individu hubungan antara asupan makanan, olahraga, berat badan dan,
penurunan berat badan
— Tentukan
berat badan ideal individu
— Mengontrol
nutrisi sesuai kebutuhan kandungan dan kalorinya
— Memberikan
makanan yang telah diseleksi
— Merencanakan
berat badan mingguan
|
|
3
|
Ketidakefektifan pola napas
Data Subjektif
-
Klien mengeluh sering mengalami sesak nafas.
-
Klien merasa cemas.
-
Klien memiliki waktu tidur yang pendek dan
sulit untuk beristirahat.
Data
Objektif:
-
Klien
terlihat kesulitan dalam bernapas (sesak)
|
·
Status Pernafasan : keapatenan nafas :
Indikator
yang diharapkan :
-
jumlah pernafasan diharapkan normal
-
ritme pernafasan diharapkan normal
-
kedalaman pernafasan diharapkan normal
-
klien diharapkan tidak mengalami sesak nafas
lagi saat istirahat
-
klien diharapkan tidak menggunakan otot-otot
pernafasan dalam bernafas
-
klien diharapkan tidak mengalami batuk lagi
|
Monitor respirasi:
Aktivitas:
1. Monitor
jumlah, ritme, dan usaha untuk bernafas
2. Catat
pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi
otot supraklavikula dan interkostal
3. Monitor
bunyi nafas
4. Monitor
pola nafas: tachynea, hiperventilasi, nafas kusmaul,
5. Palpasi
ekspansi paru
6. Perhatikan
lokasi trakea, lihat apa ada pergeseran trakea akibat akumulasi cairan
7. Perkusi
anterior dan posterior dada pada bagian apeks dan basis
8. Tentukan
kebutuhan torakosentesis untuk cairan yang ada
9. Catat
jenis batuk
10. Auskultasi
bunyi paru
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar