BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar belakang
Pengkajian adalah pemikiran dasar
dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995)
Pengkajian yang sistematis dalam
keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan
data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
Dalam makalah ini akan dijelaskan
tentang pengkajian dari gangguan syaraf, WOC dan intervensi-intervensinya
berdasarkan NANDA, NIC dan NOC.
B.
Tujuan
Adapun
tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu:
1. Mahasiswa mengerti bagaimana
melakukan pengkajian dengan pola Gordon pada penderita gangguan
syaraf.
2. Mahasiswa memahami cara menentukan
diagnosa Nanda dari pengkajian-pengkajian yang ada
3. Mahasiswa memahami kriteria hasil
dan intervensi keperawatan dari NOC dan NIC dari diagnosa-diagnosa
BAB
II
ISI
A
Kasus
Tn.
B berumur 62 tahun, tidak sadar 4 jam sebelum masuk.
Tensi
180/100 mmHg.
Suhu
37 °C
Nadi
80x/ menit
RR
24x/menit
Sekarang
di diagnose stroke saat sadar, sisi kiri lemah, hemiparese tinggi
Di
pasang NGT dan kateter
Kesadaran
saat ini GCS E:3
V:4
M:4
Hasil
labor :
-
Hb : 15,2 gr/db
-
Leukosit : 16,700/mm²
-
Total kolesterol : 286
-
Trombosit : 418.000
-
HDL : 56
-
LDL : 70
NILAI
NORLMAL KOMPONEN DI ATAS DALAM TUBUH MANUSIA
|
No
|
SEL
|
SEL/µL (rata-rata)
|
Kisaran
normal
|
|
1
|
Sel
darah putih total
|
9000
|
4000-11000
|
|
2
|
Trombosit
|
3.000.000
|
200.000-500.000
|
|
3
|
Hb
|
|
LK
: 16 g/dl
PR
: 14 g/dl
|
|
4
|
Total
kolesterol
|
|
200
mg/dl
|
|
5
|
HDL
|
|
35
– 59 mg/dl
|
|
6
|
LDL
|
|
130
– 160
|
B
Pengkajian
Fungsional Gordon
1) Persepsi- Penanganan kesehatan :
-
Pasien mengaku sering mengkonsumsi rokok dan alcohol
-
Sering memngkonsumsi obat warung
2) Nutrisi dan metabolik :
-
Pasein sering kali
mengkonsumsi daging kambing
-
Berat badan turun 1kg
-
Sulit menelan makanan
3) Eliminasi :
-
Pasien menggunakan
kateter dan pispot dalam melakukan BAK dan BAB
-
BAK lancar
-
BAB terganggu
4) Aktivitas-latihan:
-
Pasien kurang melakukan
aktivitas dan olahraga
-
Waktu luang digunakan
untuk merokok dan minum-minuman beralkohol
-
Merokok 4 bungkus
perhari
-
Alcohol 5 botol perhari
-
Dalam berbicara dan
berkomunikasi dengan orang lain cepat emosi dan darah
-
Kemampuan perawatan : dibantu
5) Tidur-istirahat:
-
Pasien tidur selama 5
jam
-
Pasien merasa tidur
kurang efektif
-
Sering terbangun karena
sulit untuk bernafas
6) Kognitif-persepsi :
-
Kesulitan dalam
berbicara
-
Merasakan nyeri pada
jantung sebelah kiri
-
Tingkat kesadaran
kurang
7) Persepsi diri-konsep diri :
-
Pasien merasa rendah
diri
-
Merasa tidak berguna
dalam keluarga
-
Mudah tersinggung/cepat
marah
8) Peran-hubungan :
-
Merasa bersalah
terhadap keluarga
-
Mendapatkan dukungan
yang baik dari keluarga
-
Merasa malu karean
peran sebagai kepala keluarga telah digantikan oleh istri
9) Seksualitas :
-
Tidak terkaji
10) Koping – toleransi stres :
-
Stres memikirkan
penyakitnya
-
Ingin cepat sembuh agar
dapat menafkahi keluarga kembali
11) Nilai kepercayaan :
-
Tidak bisa melakukan
ibadah secara normal
-
Menganggap penyakitnya
berasal dari guna-guna orang yang tidak menyukainya
C
Pemeriksaan
Fisik
1. Kulit
: pucat, mudah lecet dan rapuh
2. Kepala dan leher : lidah kering dan berselaput
3. Mata
: mata merah
4. Kardiovaskuler
: hipertensi
5. Pernafasan
: edema paru, efusi pleura
6. Saraf
: tremor, kejang, koma
D
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
q Laboratorium:
mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol,
dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
q Sinar
X tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal daerah yang berlawanan dari masa yang
luas.
q Ultrasonografi
doppler untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotisaliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik.
q EEG
untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin
memperlihatkan darah lesi yang spesifik.
q CT
scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark.
q MRI
untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
q Angiografi
untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang
terganggu secara spesifik.
E
Aplikasi
NANDA, NOC dan NIC
§ Diagnosa I
: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan vasospasme
serebral.
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada daerah ekstremitas tubuh bagian kiri.
DO :
Pasien tampak lesu, meringis dan mencari posisi untuk menghilangkan nyeri.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan efektif
§ NOC
: Perfusi jaringan
Kriteria
hasil :
-
Warna kulit normal.
-
Suhu kulit hangat.
-
Kekuatan fungsi otot.
-
Tidak ada nyeri pada ekstremitas.
§ NIC
: Perawatan sirkulasi
Intervensi
-
Cek nadi perifer pada dorsalis pedis atau tibia posterior.
-
Catat warna kulit dan temperature.
-
Jaga kehangatan.
-
Monitor perdarahan.
§ Diagnosa II
: Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler.
DS :
Pasien mengeluh susah bergerak
DO
: Pasien tampak susah dalam
menyeimbangkan tubuhnya dalam
berjalan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat meningkatkan
mobilisasi pada tingkat yang paling tinggi
§ NOC:
Tingkat Mobilisasi
Kriteria
Hasil:
-
Keseimbangan penampilan
-
Memposisikan tubuh
-
Gerakan otot
-
Gerakan sendi
-
Ambulansi jalan
-
Ambulansi kursi roda
§ NIC:
Latihan Terapi : Ambulasi
1) Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat
bantu jalan dan cegah kecelakaan atau jatuh
2)
Tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien.
3)
Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan
4) Monitor pasien dalam menggunakan
alatbantujalan yang lain
5)
Instruksikan pasien/pemberi pelayanan ambulansi tentang teknik ambulansi.
§ Diagnosa III
: Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
DS :
Pasien mengeluh susah untuk mandi sendiri dan makan
DO :
Terciumnya bau mulut dan bau badan pada pasien
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan
personal hygiene pasien dapat terpenuhi.
§ NOC
: Perawatan Diri ; Aktivitas Sehari-hari
Kriteria
Hasil :
-
Makan secara mandiri
-
Berpakaian terpenuhi
-
Mandi terpenuhi
-
Kebersihan terjaga
§ NIC
: Bantuan Perawatan Diri
Intervensi
:
-
Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi,
berpakaian, toileting.
-
Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.
-
Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
-
Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
BAB
III
PENUTUP
A
Kesimpulan
Stroke merupakan suatu penyakit yang lama dikenal dan dewasa
ini banyak diderita oleh masyarakat Indonesia. penyakit yang disebabkan oleh
gangguan perederan darah otak ini manisfestasinya adalah hemiparese. penyakit
ini akan menimbulkan problem kapasitas fisik berupa kelemahan anggota gerak
sesisis kanan atau kiri, gangguan sensorik, potensial ulkus tekan, potensial
kontraktur juga mengakibatkan permasalahan kemampuan fungsional yaitu gangguan
gerak fungsional yang meliputi miring kekanan atau kekiri, bangun keduduk dan
berdiri.
Stroke adalah kehilangan kesadaran mendadak dan sering kali
disertai kelumpuhan sebagian tubuh yang disebabkan karena terbendungnya
pembuluh darah. Hemiparese Dextra adalah kelemahan sebelah kanan. Hemiparese
Dextra ini ditandai dengan adanya tonus yang abnormal, timbulnya pola sinergis,
terlepasnya beberapa refleks tonus, dan gangguan sensoris.
B
Saran
Mahasiswa harus lebih memahami
bagaimana penggunaan NANDA, NOC dan NIC. Karena didalam keperawatan hal itu
sangat diperlukan, terlebih lagi dalam merumuskan diagnosa, penentuan kriteria
hasil maupun perumusan intervensi keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Herdman,T.Heather.2009.Nursing Diagnoses Defentions and
Classification.Willey Blackwell
Mccloskey,Joanne C and Gloria M.B. 2009.Nursing
interventions classification (NIC).New York:Mosby
Marion J,dkk. 2009. Nursing Outcomes Classification
(NOC).New York:Mosby
Tidak ada komentar:
Posting Komentar