KUESIONER KOMUNITAS DI WILAYAH RW II KELURAHAN BINUANG KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG



KUESIONER
DI WILAYAH RW II KELURAHAN BINUANG
KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG

PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i

A. DATA UMUM
1.    Nama Kepala Keluarga                  :
2.    Tempat Tanggal Lahir/Umur          :
3.    Pendidikan                                     :
4.    Pekerjaan                                        :
5.    Agama                                            :
6.    Suku                                               :
7.    Alamat ( No.Rumah, Rt )               :

8.    Komposisi Keluarga                       :


No
Nama
Hub
Dg
KK
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status Imunisasi
Bumil
B
C
G
DPT
Polio
Hepatitis
TT1
TT2
1
2
3
1
2
3
1
2
3




























B. PENGHASILAN KELUARGA

1.    Penghasilan keluarga rata – rata tiap bulan ?
a.       < Rp 1.350.000,-
b.      Rp 1.350.000 – Rp 1.490.000,-
c.       > Rp 1.490.000,-
2.    Pengeluaran rata – rata keluarga tiap bulan ?
a.       Kurang dari pendapatan
b.      Sama dengan pendapatan
c.       Lebih dari pendapatan
3.    Apakah keluarga mempunyai dana tabungan?
a.       Ya
b.      Tidak
4.    Dana yang dipakai untuk berobat?
  1. ASKES
  2. JAMKESMAS, JAMKESDA
  3. BPJS MANDIRI
  4. Pribadi
  5. Lain-lain, sebutkan....................................................................................................
5.    Jika ada anggota keluarga sakit dibawa berobat kemana?
a.       Puskesmas
b.      Dokter/Bidan
c.       Poliklinik
d.      Berobat Sendiri
e.       Lain-lain...............................................................................................................
6.    Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan?
a.       >10 km
b.      <10 km="" span="">



C. KELUARGA DENGAN IBU HAMIL
(jika dalam keluarga ada ibu hamil)

7.    G.....P.....A.....H.....
8.    Berapa umur kehamilan ibu saat ini?
a.       1-3 bulan
b.      4-6 bulan
c.       7-9 bulan
d.      > 9 bulan
9.    Usia ibu saat ini?
a.       < 28 tahun
b.      20-35 tahun
c.       > 35 tahun
10.  Hamil anak ke berapakah ibu saat ini?
a.       pertama
b.      kedua-ketiga
c.       >4
11.  Keluhan yang ibu rasakan saat ini?
      a.  Mual muntah yang berlebihan              e.   Kurang nafsu makan
      b.  Sering pusing                                       f.    Keluar darah dari kemaluan
      c.   Pucat dan lelah                                    g.    Kelelahan
      d.   Kram pada kaki                                  h.    Lain-lain, sebutkan.........
12.  Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan?
      a. Pernah                           b. Tidak   
13.  Bila pernah, berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
     a. 1 bulan 1 kali
     b. 3 bulan 1 kali
     c. 3 bulan 2 kali
14.  Bila tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu?
       a. Tidak merasakan adanya masalah
       b. Malas
       c. Tidak ada waktu
       d. Lain-lain, sebutkan...........
15.  Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan Hb?
            a. Pernah                     b. Tidak
16.  Jika pernah, berapa.................?
17.  Berapa penambahan berat badan ibu?
     a. Sebelum hamil…..?
     b. Sekarang........?
18.  Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
     a. Posyandu/puskesmas/dokter/paktek bidan
     b. Lain-lain, sebutkan............?
19.  Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?
     a. Kurang dari 2 tahun                         b. 2 tahun/lebih
20.  Apakah ibu pernah menderita penyakit, seperti?
       a. Jantung                                     c. Tekanan darah tinggi
       b. Kencing manis/DM                  d. Lain-lain, sebutkan..........
21.  Berapa kali ibu makan dalam sehari?
       a. 3 kali sehari                  b. 2 kali sehari             c. 1 kali sehari
22.  Berapa banyak porsi makan yang ibu habiskan setiap makan selama hamil?
       a. Habis 1 piring                                       c. Habis setengah piring
       b. Tidak ada selera makan                        d. Meningkat dari biasanya
23.  Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
       a. Nasi+sayur+lauk pauk+buah+susu  
       b. Nasi+sayur+lauk pauk+buah
       c. Nasi+sayur+lauk pauk
       d. Nasi+lauk pauk

24. Pernahkah ibu makan pil penambah darah (tablet Fe)?
       a. Pernah, diminum setiap hari                 c. Pernah, diminum kadang-kadang
       b. Pernah, tidak diminum                         d. Tidak  pernah sama sekali
D. KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI (jika dalam keluarga ada ibu menyusui)
25. Apakah bayi ibu diberi ASI?
       a. Ya                                 b. Tidak
26. Kapan pertama kali ibu memberi ASI pada bayi?  
       a. Segera setelah lahir
       b. Setelah ASI banyak keluar
       c. Tidak tahu
27. Apakah Kolostrum atau air susu pertama yang bewarna kuning diberikan kepada bayi?
  a. Ya                                 b. Tidak
28. Apakah ibu tahu tentang ASI eksklusif?
       a. Ya                                 b. Tidak
28. Kalau Ya, apa pengertiannya?
      a. Memberi ASI sampai usia 3 bulan
      b. Memberi ASI saja sampai usia 4 bulan
      c. Memberi ASI saja sampai usia 6 bulan
29. Apakah Ibu memberi makanan pendamping ASI sebelum bayi berusia 6 bulan? Jika ya, makanan apa saja?
  1. Pisang
  2. Biskuit
  3. Bubur / nasi tim
  4. Lain-lain…………………………………………………………………………..
30. Jika bayi ibu tidak menyusui sebelum usia 6 bulan, apa yang ibu berikan sebagai penggantinya?
      a. Susu formula
      b. Makanan cair/bubur
      c. Buah-buahan
      d. Lain-lain, sebutkan………..
31. Apakah ibu mempunyai masalah menyusui?
      a. Ya                                  b. Tidak
32. Kalau ya, apa masalahnya? (jawaban boleh lebih dari satu)
     a. Putting susu lecet
     b. ASI sedikit atau tidak keluar
     c. Putting susu terbenam
     d. Nyeri saat menyusui
     e. Lain-lain, sebutkan………….
33. Apakah tindakan ibu  dalam mengatasi masalah dalam menyusui?
     a. Pergi ke pelayaanan kesehatan
     b. Menggunakan pengobatan tradisional
     c. Mengobati sendiri
     d. Dibiarkan saja
34. Apakah ibu mencuci tangan sebelum menyusui?
     a. Ya                                   b. Tidak
35. Apakah ibu membersihkan putting susu sebelum menyusui?
      a. Ya                                  b. Tidak
36. Bagaimana posisi ibu ketika menyusui?
      a. Duduk dalam posisi yang nyaman
      b. Tidur miring kearah anak
      c. Berdiri sambil menggendong bayi
      d. Lain-lain, sebutkan……………
37. Apakah ibu menggunakan kedua payudara untuk menyusui?
      a. Ya                                  b. Tidak
38. Berapa lama ibu menyusui untuk setiap payudara?
      a. Kurang dari 10 menit
      b. 10-15 menit
      c. >15 menit
39. Apakah ibu menyendawakan bayinya setelah menyusui?
      a. Ya                                  b. Tidak
40. Apakah ibu merasa perlu untuk mendapatkan informasi mengenai cara atau teknik menyusui yang baik dan benar?
            a. Ya                            b. Tidak
41. Jika ya, kapan ibu mempunyai waktu untuk menerima informasi tersebut?
      a. Pagi                               b. Siang                       c. Malam
42. Berapa kali ibu makan dalam sehari selama menyusui?
      a. 3 kali sehari                   b. 2 kali sehari             c. 1 kali sehari
43. Berapa banyak makanan yang ibu habiskan setiap makan?
      a. Setengah piring             b. 1 piring                    c. Lebih dari 1 piring
44. Apa saja jenis makanan yang ibu makan selama menyusui?
      a. Nasi + lauk pauk + sayur + buah + susu
      b. Nasi + lauk pauk + sayur + buah
      c. Nasi + lauk pauk + sayur
      d. Nasi + lauk pauk

E. KELUARGA DENGAN BAYI (jika dalam keluarga ada bayi usia 0-6 bulan)
45. Apakah kelahiran  bayi ibu cukup bulan?
      a. Ya                                  b. Tidak
46. Siapakah yang menolong kelahiran bayi ibu?
      a. Tenaga kesehatan (perawat, dokter, bidan)
      b. Dukun beranak
47. Berapa berat badan bayi waktu lahir?
      a. Kurang dari 2500 gram
      b. 2500-4000 gram
      c. Lebih dari 4000 gram
48. Apakah bayi punya kartu KIA atau  KMS?
a. Punya      b. Tidak
49. Berapa berat badan bayi ibu sekarang……………?
50. Apakah yang ibu lakukan jika berat badan bayi ibu tidak naik setiap bulannya?
      a. Dibawa ke pelayanan kesehatan (RS, puskesmas)
      b. Lain-lain, sebutkan……..
51. Menurut ibu apa manfaat posyandu?
      a. Tempat menimbang balita
      b. Tempat penyuluhan kesehatan
      c. Tempat mendapatkan imunisasi
      d. Tempat mendapatkan makanan tambahan
      e. Semua di atas benar
52. Apakah anak ibu dibawa ke posyandu?
      a. Ya                      b. Tidak
53. Jika tidak apa alasannya?
      a. Jauh
      b. Sibuk
      c. Malas
      d. Dll
54. Menurut ibu apa manfaat imunisasi?
      a. Untuk kekebalan terhadap penyakit tertentu
      b. Untuk menghindari penyakit
      c. Tidak ada kegunaannya

F. KELUARGA DENGAN BALITA ( 1-5 TAHUN)
55. Apakah balita ibu  punya kartu KIA atau  KMS?
a. Ya                       b. Tidak
56. Berapa usia anak (balita) ibu sekarang………….tahun
57. Berat badan balita ibu sekarang………….kilogram
58. Apa yang ibu lakukan jika anak ibu mengalami keterlambatan perkembangan yang tidak sesuai dengan usianya………………………………………………
59. Penyakit apa yang pernah diderita anak ibu dalam 1 bulan terakhir?
      a. Batuk pilek
      b. Cacingan
      c. Diare
      d. Campak
      e. Lain-lain, sebutkan…………………….
60. Apakah anak bapak/ibu mendapatkan vitamin A pada bulan Agustus dan Februari lalu?
  1. Ya
  2. Tidak
  3. Agustus saja / Februari saja
61. Apakah Anak Bapak/Ibu mendapat obat cacing pada bulan Agustus dan Februari lalu?
  1. Ya
  2. Tidak
  3. Agustus saja / Februari saja
62. Menurut ibu/bapak apakah perlu ada kader di RW ini?
      a. Ya                                  b. Tidak
63. Apakah anak ibu dibawa ke posyandu?
      a. Ya                                  b. Tidak
64. Jika tidak, apa alasannya?
      a. Karena imunisasi sudah lengkap
      b. Jauh
      c. Sibuk
      d. Malas
      e. Lain-lain
65. Berapa kali sehari anak makan?
      a. 1 kali sehari                   c. 3 kali sehari
      b. 2 kali sehari                   d. > 3 kali sehari
66. Jenis makanan apa yang diberikan pada anak setiap hari?
      a. Nasi saja                        d. Nasi, sayur dan lauk
      b. Nasi dan sayur              e. Nasi, sayur, lauk dan buah
      c. Nasi dan lauk                f. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
67. Apakah anak ibu mempunyai pantangan makanan?
      a. Ya                                  b. Tidak
68. Jika ya, karena apa?
      a. Alergi                            b. Tidak suka                           c. Lain-lai
G.  KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH  (6-12 TAHUN)
(jika dalam keluarga ada anak usia sekolah)
69. Berat badan anak sekarang………………….......kg
70. Tinggi badan anak sekarang…………………….cm
71. Penyakit apa yang pernah diderita anak ibu dalam 1 bulan terakhir?
     a. Gigi berlobang                c. Diare
     b. Cacingan                        d. Lain-lain, sebutkan…………
72. Masalah-masalah pada usia sekolah?
     a. Prestasi belajar kurang                c. Susah konsentrasi
     b. Kecacatan fisik                                      d. Cacat mental
73. Berapa kali sehari anak makan?
     a. 1 kali sehari                    c. 3 kali sehari
     b. 2 kali sehari                    d. > 3 kali sehari
74. Jenis makanan yang diberikan pada anak setiap hari?
     a. nasi saja                          d. nasi, sayur dan lauk
     b. nasi dan sayur                e. nasi, sayur, lauk dan buah
     c. nasi dan lauk                  f. nasi, sayur, lauk, buah dan susu
75.  Kegiatan anak di waktu luang?
     a.Mengaji                           c. Tidur
     b. Bermain                          d. Nonton TV
76. Berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari?
     a. 1 kali sehari                    c. > 3 kali sehari
     b. 2 kali sehari                    d. Tidak pernah
77. Masalah yang dialami anak dalam belajar?
     a. Sulit untuk berkonsentrasi                      c. Sering mengantuk
     b. Penglihatan kabur                                  d. Malas sekolah





H.  KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA
(jika dalam keluarga ada anak sekolah)
78. Apakah saat ini remaja bersekolah?
       a. Ya                                 b. Tidak
79. Kegiatan remaja di waktu luang?
            a. Tidur/nonton TV                 d. Berkumpul dengan teman-teman
            b. Olahraga                              e. Wirid remaja
            c. Mengikuti atauganisasi
80. Bila anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?
      a. Diam                 
      b. Merokok
c. Menggunakan NAPZA ( narkotika, zat adiptif seperti minum alkohol, obat-obatan penenang)
d. Bercerita ke orang lain/keluarga (atauang terdekat)
e. Marah-marah/berkelahi/merusak
81. Menurut anda, penyebab remaja menggunakan obat-obatan, alcohol dan narkotik adalah (jawaban lebih dari satu)?
a. Coba-coba                                             c. Pengaruh lingkungan
b. Menghindari masalah tertentu              d. Adanya paksaan dari pihak lain
82. Menurut anda, efek samping obat-obatan, alcohol dan narkotik adalah ?
(jawaban lebih dari satu)
    a. Meningkatkan semangat                   d. Pemarah
           b. Malas beraktivitas                             e. Ketergantungan
           c. Susah tidur                                        f. Menurunkan kecerdasan
83. Apakah Anda pernah menggunakan narkotika?
  1. Ya
  2. Tidak
84. Apakah Anda perokok?
  1. Ya
b.   Tidak
c.  Kadang-kadang
85. Berapa batang Anda menghabiskan rokok sehari?
  1. <10 batang="" span="">
  2. >10 batang
86. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?
  1. Setuju
b. Tidak setuju
87. Apakah Anda melakukan sex bebas (free sex)
  1. Ya
b. Tidak
88. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?
  1. Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
  2. Tertutup, jarang berkomunikasi
  3. Tidak pernah

I.  KELUARGA DENGAN LANSIA (Umur > 55 Tahun)
(Jika dalam keluarga ada lansia/ lanjut usia)
89. Kegiatan yang dilakukan lansia di masyarakat?
  1. Pengurus masjid
  2. Pengurus RT/RW
  3. Posyandu lansia
  4. Pengajian
  5. Tidak ada
90. Kegiatan lansia sehari-hari?
  1. Duduk-duduk saja di rumah
  2. Menonton TV dan membaca
  3. Mengasuh cucu
  4. Melakukan pekerjaan rumah
91. Penyakit yang diderita oleh lansia?
  1. Rematik
  2. Darah tinggi
  3. Sesak napas
  4. Penyakit jantung
  5. Sakit maag
  6. Sakit gula
92. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya?
  1. Ke pelayanan kesehatan
  2. Pengobatan tradisional
  3. Praktek dokter/bidan
  4. Dukun
  5. Dibiarkan saja
93. Apakah lansia memeriksakan kesehatannya secara rutin?
  1. Ya
  2. Tidak
94. Kegiatan apa yang dilakukan oleh lansia untuk memelihara kesehatannya?
  1. Jalan pagi
  2. Senam pagi/senam lansia
  3. Kegiatan rumah tangga
95. Dari mana lansia tahu adanya posyandu?
  1. Tetangga
  2. Televisi/ radio
  3. Media massa
  4. Dll
96. Apakah menurut lansia perlu dibentuk Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu)
a. Ya         b. Tidak

J. KELUARGA BERENCANA

97. Menurut ibu/babak, apa manfaat KB?
  1. Untuk menjarangkan kehamilan
  2. Membatasi jumlah anak
  3. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
  4. Dan lain-lain, sebutkan.........................................................................................

98. Menurut ibu/bapak apa efek samping pemakaian alat KB? (jawaban boleh lebih dari satu)
  1. Kegemukan
  2. Perdarahan
  3. Mengurangi kesuburan
  4. Keputihan
  5. Flek Hitam pada wajah
  6. Dan lain-lain, sebutkan..........................................................................................
99. Apakah ibu/babak menggunakan alat KB?
  1. Ya
  2. Tidak
100. Kalau ya, alat KB apa?
  1. Suntik
  2. Pil
  3. Spiral
  4. Kondom
  5. Dan lain-lain, sebutkan.........................................................................................
101. Kalau tidak, apa alasan ibu/babak?
  1. Dilarang suami, jelaskan.......................................................................................
  2. Tidak cocok denangan alat KB
  3. Ingin mendapatkan anak lagi
  4. Lain-lain, sebutkan................................................................................................
102. Apakah ibu merasa perlu mendapatkan informasi yang lebih lengkap mengenai Keluarga Berencana?
a.       Ya
b.      Tidak

K. KESEHATAN LINGKUNGAN

103. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai jendela/ventilasi?
v  Kamar tidur              a. Ya                b. Tidak
v  Ruang tamu              a. Ya                b. Tidak
v  Dapur                       a. Ya                b. Tidak
v  Kamar mandi           a. Ya                b. Tidak
104. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah ibu/bapak?
  1. Dapat
  2. Tidak
105. Dari mana sumber air minum dan untuk mandi, cuci, kakus, yang keluarga gunakan?
  1. Sumur gali pakai cincin
  2. Sumur gali tidak pakai cincin
  3. Sumur batau
  4. PDAM
  5. Sumur tadah hujan
106. Jika sumur gali, berapa jaraknya dari septik tank?
  1. <10 meter="" span="">
  2. >10 meter
107. Bagaimana keadaan air yang digunakan?
  1. Berbau
  2. Berasa
  3. Bewarna
  4. Tidak berbau, tidak berasa, tidak bewarna
108. Apakah di rumah Ibu/bapak ada tempat penampungan air?
  1. Ada
  2. Tidak
109. Bagaimana tempat penampungan air tersebut?
  1. Tertutup
  2. Tidak tertutup
110. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
  1. Setiap hari
  2. Sekali seminggu
  3. Kapan perlu
  4. Tidak pernah
111. Dimana anggota keluarga buang air besar?
  1. WC
  2. Sungai/kali
  3. Dan lain-lain, sebutkan…………………………………………………………..
112. Apakah terdapat septic tank?
a. Ada             b. Tidak
113. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di tempat ibu/bapak?
  1. Dibakar
  2. Dibuang ke tanah kosong
  3. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
  4. Dibuang sembarangan
114. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaiman kondisinya?
  1. Terbuka
  2. Tertutup
115. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah biasanya dibuang ke?
  1. Ditimbun
  2. Dimanfaatkan
  3. Dibuang sembarangan
  4. Dibiarkan saja
116. Kemana air limbah (SPAL) rumah ibu/bapak dibuang?
  1. Got
  2. Tanah terbuka
  3. Comberan
117. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut?
  1. Terbuka mengalir
  2. Tertutup mengalir
  3. Terbuka tergenang
  4. Tertutup tergenang
  5. Tidak berfungsi
118. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan?
  1. Sekali Seminggu
  2. Sekali sebulan
  3. Bila tersumbat
  4. Tidak pernah
119. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan?
  1. Ditanami tanaman obat-obatan
  2. Ditanami bunga
  3. Ditanami pohon pelindung
  4. Dibiarkan saja
120. Jika ada kolam/aquarium di rumah, berapa kali ibu/bapak membersihkannya?
a.       Sekali seminggu
b.      Sekali sebulan
c.       Tidak pernah
d.      Lain-lain, sebutkan..............................................................................................
121. Apakah anggota keluarga ibu/bapak ada yang menderita penyakit menular berikut ini dalam 6 bulan terakhir?
a.       TBC
b.      Malaria
c.       Diare
d.      Demam berdarah
e.       Lain-lain, sebutkan................................................................................................
f.       Tidak pernah


122. Menurut ibu/bapak, perlukah diadakan kegiatan gotong royong?
a.       Perlu
b.      Tidak perlu
123. Apakah di lingkungan ibu/bapak ada kegiatan gotong royong?
a.       Rutin
b.      Terjadwal
c.       Tidak ada
Diposting oleh Hari

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)