GANGGUAN PROSES KELUARGA

GANGGUAN PROSES KELUARGA

(Perubahan dalam hubungan keluarga atau perubahan fungsi keluarga)

Fasilitas Yankes		No. Register
Nama Perawat yang mengkaji		Tanggal Pengkajian

1.       DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp

Jarak Yankes terdekat

Agama & Suku

Alat Transportasi

2.       DATA ANGGOTA KELUARGA

NO

Nama

Hub dgn KK

Umur

JK

Suku

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Saat Ini

Status Gizi (TB, BB, BMI)

TTV (TD, N, S, P)

Status Imunisasi Dasar (Balita)

Alat Bantu/ Protesa

LANJUTAN

NO

Nama

Penampilan Umum

Status Kesehatan Saat Ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

Analisis Masalah Kesehatan

3.       DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan Tipe Rumah: Permanen/tidak permanen*……………………………. Ventilasi :  Cukup/Kurang*………………………………………… Pencahayaan Rumah : Baik/Tidak*……………………………………………. Saluran Buang Limbah : Baik/Cukup/Kurang*………………………………….. Sumber Air Bersih :     Sehat/Tidaksehat*…………………………………….. Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak*……………………………………………… Tempat Sampah Tertutup : Ya/Tidak*……………………………………………… Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Kleuarga 8m2/orang : Ya/Tidak*…………………………………

PHBS Di Rumah Tangga  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :  Ya/Tidak*  Member ASI ekslusif : Ya/Tidak  Menimbang balita tiap bln :  Ya/Tidak*  Mengunakan air bersih untuk makan & minum: Ya /Tidak  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:  Ya/Tidak*  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun: Ya/Tidak*  Tersedia tempat pembuangan sampah: Ya/Tidak*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih:  Ya/Tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari: Ya/Tidak*  Mengunakan jamban sehat: Ya/Tidak*  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu: Ya/Tidak*  Makan buah dan sayur setiap hari: Ya/Tidak*  Melakukan aktivitas fisik setiap hari: Ya/Tidak*  Tidak merokok di dalam rumah: Ya/Tidak*

4.       KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini: Tidak  Ada, yaitu……………………. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya: Tidak Ya…. Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit: Semua anggota  Hanya ibu Lainnya…………… Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita ketika sakit: Ada Tidak ada, sebab………………. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya  Tidak, sebab……………………………….. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya  Tidak, sebab…………………….. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya  Tidak, sebab……………… Apakah keluarga mengetahui akibat maslah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat: Ya Tidak Pada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya: Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan, yaitu……………………… Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab………………….. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif: Ya  Tidak, jelaskan…………………. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya  Tidak…………… Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya Tidak, yaitu………………….. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya  Tidak, sebab…………….. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami maslah kesehatan: Ya  Tidak, sebab……………………………. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya: Ya Tidak, sebab…………………………………..

5.

5.                   

6.                   

7.                   

I.                   

II.                   

III.                   

IV.                   

V.                  ASKEP KELUARGA

a.       PENGKAJIAN

NO	BATASAN KARAKTERISTIK	PENGKAJIAN	KETERANGAN
1.	Pola komunikasi disfungsional
2.	Mengekspresikan konflik dengan orang lain atau tidak bersosialisasi dengan komunitas
3.	Mengekspresikan konflik dalam keluarga
4.	Mengekspresikan ketidakjelasan peran dan tanggung jawab
5.	Mengeluhkan adanya  gangguan somatik
6.	Stess dan penurunan perilaku

b.       INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

NO	INTERVENSI	RASIONAL	K1	K2	K3	K4	K5	K6	KETERANGAN
1	Bertemu dengan anggota keluarga	Untuk menetapkan tingkat tanggung jawab dalam keluarga
2	Dalam pertemuan keluaraga, atur tempat duduk, yang dewasa duduk di posisi depan	Untuk memberi penguatan pada fungsi mereka sebagai unit pembuat keputusan
3	Identifikasi tanggung jawab orang dewasa dalam keluarga tentang tanda tanda penggunaan alkhohol dan kekerasan dalam keluarga (gunakan kontrak waktu)	Untuk menurunkan penolakan, meningkatkan hubungan saling percaya, dan meningkatkan perubahan
4	Bantu keluarga untuk mengatur batasan perilaku yang bersifat kekerasan	Untuk membantu mengembangkan perasaan aman dan percaya
5	Ajarkan keluarga untuk berkomunikasi secara terbuka dan secara jujur	Untuk meningkatkan kemampuan mereka untuk mengekspresikan pikiran dan perasaan dalam cara yang positif
6	Anjurkan anggota keluarga untuk mengevaluasi pola komunikasi secara teratur	Untuk menguatkan manfaat kemampuan komunikasi yang efektif
7	Arahkan ke agensi-agensi di komunitas	Untuk meyakinkan keberlanjutan dukungan
	TANDA TANGAN KELUARGA

c.     EVALUASI

NO	KRITERIA HASIL	K1	K2	K3	K4	K5	K6	KETERANGAN
1	Anggota keluarga tidak memiliki pengalaman kekerasan dalam bentuk apapun
2	Anggota keluarga melaporkan komunikasi dalam keluarganya terbuka, jujur dan saling menghormati
3	Anggota keluarga menjelaskan secara jelas makna peran dan tanggung jawab
4	Anggota keluarga mengidentifikasi masalah dan bekerja sama dalam menyelesaikan masalah
5	Anggota keluarga melaporkan adanya penurunan krisis dalam keluarga
6	Anggota keluarga menyadari akan kebutuhannya pada bantuan professional

d.       TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO	TINGKAT KEMANDIRIAN	TK1	TK2	TK3	TK4	TK5	TK6	KETERANGAN
1	Menerima petugas puskesmas
2	Menerima yankes sesuai rencana
3	Menyesuaikan masalah kesehatan secaara benar
4	Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5	Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6	Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7	Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

CATATAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Padang,………………

Nama:

NIP: