Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: Asuhan keperawatan Ruangan HCU Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang

LAPORAN KASUS

A. Manajemen Asuhan keperawatan

1. Pengkajian

Tempat Praktek : Ruangan HCU Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang

Tanggal Praktek : 27 Juli 2015

Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2015

Tanggal Klien Masuk RS : 28 Juli 2015

a. Identitas Anak

Nama Anak : An. R BB/TB :

Tempat Tanggl lahir/Usia: Pasaman, 20 Juni 2003

Jenis Kelamin : Pria

Pendidikan Anak : SD Anak ke- : 4 (Empat)

Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. M

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Pabrik

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Alamat : BPP Air Balam

Diagnosa Medis : Meningitis TB

b. KELUHAN UTAMA (Alasan Masuk RS)

Demam sejak 7 hari SMRS, demam tidak tinggi, hilng timbul, pasien tidak bisa duduk dan berjalan sejak 3 hari SMRS.

Penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu dan pasien keletihan.

Kejang sejak 3 hari yang lalu, 2 – 3 kali sehari, lama 30- 60 menit, interval 4-8 jm. Kejang banyak disisi kanan serta tangan dan kaki menyentak-nyentak anak sadar saat kejang, ini merupkan kejang yang kedua kalinya.

c. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal

Selama kehamilan ibu tidak ada mengalami gangguan selama kehamilan dan tidak ada menderita penyakit menular

2. Intranatal

Anak keempat dari 6 bersaudara lahir spontan dengan BBL 2500 gr, anjang badan 48 cm.

3. Postnatal

Riwayat Imunisasi lengkap, riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

d. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

Pasien pernah menderita penyakit usus buntu dan tumor jinak di abdomen saat berumur 6 tahun.

2. Pernah dirawat di RS:

Pernah dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang 1 Tahun yang lalu dengan diagnose Medis TB Paru dan dirawat selama 5 hari.

3. Obat- obatan yang pernah digunakan:

.Selama dirawat pasien mendapat OAT. Setelah dari rumah sakit pasien tidak ada control ulang dan putus obat TB.

4. Alergi:

Pasien tidak ada alergi.

5. Kecelakaan :

Pasien tidak ada mengalami kecelakaan

6. Riwayat imunisasi :

Jenis Imunisasi	waktu
BCG	1 bulan (bekas jaringan parut ( v )
DPT	v	v	v
POLIO	V	V	V
Campak	V
Hepatitis B	v	V	V

Kesan : Imunisasi Dasar

e. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat pengkajian pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan dengan kekuatan otot eksterimitas kiri satu.

Tingkat kesadaran pasien . GCS : 9 (E4M5V tidak bisa dinilai).

Pasien mengeluh nyeri di area kepala ketika digerakkan. Pasien akan direncakan dilakukan operasi VP Shunting ada hari Rabu Tanggal 05 Agustus 2015.

Pasien tidak ada lagi mengalami kejang.

Pasien mengalami demam tetapi tidak tinggi.

f. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, stroke, dan DM.

Tidak ada anggota keluarga yang menderitapenyakit menular seperti TB, Meningitis.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit tropic seperti Malaria, DBD.

g. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul :

Sebelum sakit pasien selalu mengerjakan sesuatu tanpa dibantu oleh orang lain, pasien biasa mengerjakan pekerjaan dengan mandiri.

Pasien sering bermain dengan teman-teman dan tidak ada masalah dalam pergaulan

2. Motorik Kasar

.Pasien bisa melakukan tindakan motorik kasar dengan baik.

3. Motorik Halus

Pasien bisa menulis dan menggambar dengan baik. Tidak ada gangguan motorik halus.

4. Kognitif dan Bahasa :

Pasien tidak ada mengalami gangguan kognitif dan bahasa

5. Psikososial

Pasien tidak ada mengalami gangguan psikososial

6. Perkembangan Psikomotor

Tengkurap : Umur 4 bulan

Duduk : Umur 6 bulan

Berdiri : Umur 9 bulan

Berjalan : Umur 10 bulan

Bicara : Umur 11 Bulan

Kesan : Normal

Kesimpulan : Tidak ada gangguan perkembangan psikomotor

h. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh klien

Yang sering mengasuh klien adalah Ibu klien.

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan dengan keluarga baik. Tidak ada permasalahan dengan anggota keluarga yang lain.

3. Hubungan dengan teman sebaya

Hubungan dengan teman sebaya baik. Tidak ada masalah dengan teman sebaya.

4. Pembawaan secara umum :

Pasien bersifat pendiam.

5. Lingkungan rumah

Higiene dan sanitasi rumah cukup.

i. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah

2. TB/ BB (cm) : 135 cm / 24 kg

3. Vital Signs

Blood Pressure : 100/ 60 mmHg

Heart Rate : 80 x/ menit

Respiration Rate : 24 x/ menit

Temperature : 38,0 C

4. BB/ TB : 24 kg / 135 cm

5. Kepala

a. Lingkar kepala : 52 cm

b. Rambut : Kebersihan : bersih

Warna : hitam. Tekstur : halus

Distribusi rambut : merata

Kuat/mudah tercabut : kuat

6. Mata : Simetris kiri dan kanan

Sclera : tidak ikterik

Konjungtiva : tidak anemis

Palpebra : tidak edema

Pupil :Ukuran : 2/2

Bentuk : isokor

Reaksi Cahaya + / +

7. Telinga : Simetris kiri dan kanan

Serumen tidak ada

Pendengaran sama kiri dan kanan

8. Hidung : Septum : tidak ada deviasi septum

Simetris kri dan kanan

Sekret tidak ada

Polip tidak ada

9. Mulut :

Kebersihan : kurang bersih

Warna Bibir : merah

Kelembapan : lembab

a. Lidah : kurang bersih, tidak ada peradangan

b. Gigi : lengkap, tidak ada berlubang

10. Leher

a. Kelenjer Getah Bening: teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher

b. Kelenjer Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. JVP : 5-2cmH20

11. Dada / thorak

a. Inspeksi :Normochest, simetris, retraksi dinding dada tidak ada,

b. Palpasi : Ftemitus sama kiri dan kanan,

c. Perkusi : Sonor

d. Auskultasi : Vesikuler, Ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

12. Jantung

a. Inspeks : iktus kordis tidak terlihat

b. Palpasi : iktus kordis terba pada LMCS RIC V

c. Perkusi : batas jantung normal

d. Auskultasi : bunyi normal, tidak ada bising jantung

13. Abdomen

a. Inspeksi : terdapat bekas jahitan di abdomen

b. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

c. Perkusi : Tympani

d. Auskultasi : bising usus (+) normal

14. Punggung : Bentuk normal

15. Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot eksterimats kiri mengalami kelemahan

refleks- refleks……

a. Atas :

b. Bawah :

Kekuatan Otot :

5 5 5 1 1 1

16. Genitalia : Tidak ada kelainan genital

17. Kulit : Warna : Sawo matang

Tugor : Baik

Integritas : Lengkap

Elastisitas : Elastis

18. Pemeriksaan neurologis :

j. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

- DDST

- Status Nutrisi

BB / U = 24/40 x 100% = 60%

TB / U = 134/140 x 100% = 91,2%

BB/ TB= 24/29 x 100% = 82,8%

k. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Tidak ada mengalami gangguan psikososial.

l. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

Sebelum sakit pasien ada shalat dan mengaji.

Sewaktu sakit pasien tidak ada melakukan ibadah.

m. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Hematologi : (28/07/2015)

No	Parameter	Hasil	Satuan	Nilai Normal
1	Hemoglobin	17,7	g/dl	14-16
3	Leukosit
4	Trombosit

Kesan :

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

No	Parameter	Hasil	Satuan	Nilai Normal
1
2
3
4
5
6

3. Rontgen :

4. Lain-lain : CT Scan kepala

n. AKTIFITAS DAN LATIHAN

No	Aktifitas dan latihan	Sehat	Sakit
1	Makan	Mandiri	Dibantu keluarga
2	Minum	Mandiri	Dibantu keluarga
3	Tidur	Mandiri	Dibantu keluarga
4	Mandi	Mandiri	Dibantu keluarga
5	Eliminasi	Mandiri	Dibantu keluarga
6	Bermain	Mandiri	Dibantu keluarga

o. Terapi

Terapi Farmakologi

Ampicillin 4 x 120 mg IV

Kloramfenicol 4 x 450 mg IV

Diamox 3 x 200 mg IV

Bicnat 2 x 1 tablet PO

INH 1 x 200 mg PO

Rifampisin 1 x 300 mg PO

Pirazinamid 1 x 500 mg PO

Etambutol 1 x 400 mg PO

Prednison 3 x 15 mg PO

Vit B6 1 x 20 mg PO

Terapi Non Farmakologi

IVFD 2A 4 tetes/menit makro

MC 8 x 160 cc

Oral Hygiene

p. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB dan PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal/data fok dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. ANALISIS DATA

Nama Klien : An. R

No MR : 916106

Hari/ Tgl	Data	Patofisiologi	Masalah
28/07/2015	DS : Keluarga mengatakan tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan DO: Kekuatan Otot : 5 5 5 1 1 1 5 5 5 1 1 1 Pasien tampak mengalami kelemahan.		Kerusakan Mobilitas Fisik

Nama Klien : An. R

No MR : 916106

Hari/ Tgl	Data	Patofisiologi	Masalah
28/07/2015	DS : Keluarga mengatakan mengalami TB putus obat Dan pernah dirawat dengan TB 1 tahun yang lau DO: Dx medis Meningitis TB		Gangguan perfusi jaringan serebral

Nama Klien : An. R

No MR : 916106

Hari/ Tgl	Data	Patofisiologi	Masalah
28/07/2015	DS : Keluarga mengatakan pasien sebelum dirawat kurang nafsu makan, makan hanya 1 atau 2 kali sehari. DO : Pasien mengidap TB paru sejak 1 tahun yang lalu Status Nutrisi : BB / U = 24/40 x 100% = 60% TB / U = 134/140 x 100% = 91,2% BB/ TB= 24/29 x 100% = 82,8% Diit : MC 8 x 160 cc		Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

a. Resiko Perfusi Jaringan serebral tidak efektif

b. Kerusakan Mobilitas fisik

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	NOC : ¨ Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ¨ Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ¨ Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ¨ Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ¨ Tidak ada tanda tanda malnutrisi ¨ Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Nutrition Management ¨ Kaji adanya alergi makanan ¨ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. ¨ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ¨ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C ¨ Berikan substansi gula ¨ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ¨ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) ¨ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. ¨ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ¨ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ¨ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring ¨ BB pasien dalam batas normal ¨ Monitor adanya penurunan berat badan ¨ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ¨ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ¨ Monitor lingkungan selama makan ¨ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan ¨ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi ¨ Monitor turgor kulit ¨ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah ¨ Monitor mual dan muntah ¨ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht ¨ Monitor makanan kesukaan ¨ Monitor pertumbuhan dan perkembangan ¨ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva. ¨ Monitor kalori dan intake nuntrisi. ¨ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ¨ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
No	Diagnosa Keperawatan	NOC		NIC
1.	Resiko Perfusi Jaringan serebral tidak efektif	NOC : Perfusi jaringan serebral Kriteria Hasil : Tekanan Intrakranial tidak terganggu Tekanan darah tidak terganggu Nyeri kepala tidak ada Kelesuan tidak ada Penurunan kesadaran tidak ada Muntah tidak ada Demam tidak ada Gangguan reflek neurologis tidak ada Gangguan kognitif tidak ada		NIC : Monitoring Tekanan Intrakranial Pantau tanda-tanda PTIK Pantau intake dan output cairan Pantau suhu dan nilai WBC Pantau adanya kaku kuduk Berikan antibiotic sesuai order Posisikan kepala dan leher dalam posisi netral NIC : Monitoring Neurologi Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil Monitor tingkat kesadaran Monitor tingkat orientasi Monitor GCS Monitor TTV Monitor batuk dan reflek muntah Monitor kekuatan otot dan pergerakan motorik Catat keluhan sakit kepala Monitor hemiparise, kesimetrisan wajah, dan cara berbicara

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	Kerusakan Mobilitas fisik b.d	NOC : Mobilitas Kriteria Hasil : Kesimbangan baik Koordinasi baik Gerakan otot maksimal Gerakan sendi maksimal Kemampuan untuk berpindah posisi baik	NIC : TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI · monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan · konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan · bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera · ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi · latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan · dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL · ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan NIC : Exercise Therapy: Joint Movement · tentukan batasan gerakan · kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan · tentukan level gerakan pasien · jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan · monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas · lindungi pasien dari trauma selama latihan · bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif · dorong ROM aktif · instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif · bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan ROM aktif · dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan