Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

Asuhan keperawatan Ruangan HCU Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang



LAPORAN KASUS

A.    Manajemen Asuhan keperawatan
1.      Pengkajian
Tempat Praktek                : Ruangan HCU Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tanggal Praktek               : 27 Juli 2015
Tanggal Pengkajian          : 28 Agustus 2015
Tanggal Klien Masuk RS : 28 Juli 2015

a.      Identitas Anak
Nama Anak                      :  An. R                                   BB/TB             :
Tempat Tanggl lahir/Usia: Pasaman, 20 Juni 2003
Jenis Kelamin                   : Pria
Pendidikan Anak             : SD                                         Anak ke-         : 4 (Empat)
Nama Ibu                         : Ny. H                                                Nama Ayah     : Tn. M
Pekerjaan                          : IRT                                        Pekerjaan         : Karyawan Pabrik
Pendidikan                       : SMP                                      Pendidikan      : SMA
Alamat                             : BPP Air Balam
Diagnosa Medis               : Meningitis TB

b.        KELUHAN UTAMA  (Alasan Masuk RS)
Demam sejak 7 hari SMRS, demam tidak tinggi, hilng timbul, pasien tidak bisa duduk dan berjalan sejak 3 hari SMRS.
Penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu dan pasien keletihan.
Kejang sejak 3 hari yang lalu, 2 – 3 kali sehari, lama 30- 60 menit, interval 4-8 jm. Kejang banyak disisi kanan serta tangan dan kaki menyentak-nyentak anak sadar saat kejang, ini merupkan kejang yang kedua kalinya.

c.              RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1.      Prenatal
Selama kehamilan ibu tidak ada mengalami gangguan selama kehamilan dan tidak ada menderita penyakit menular

2.      Intranatal    
Anak keempat dari 6 bersaudara lahir spontan dengan BBL 2500 gr, anjang badan 48 cm.

3.      Postnatal
Riwayat Imunisasi lengkap, riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik


d.             RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1.      Penyakit yang diderita sebelumnya :
Pasien pernah menderita penyakit usus buntu dan tumor jinak di abdomen saat berumur 6 tahun.

2.      Pernah dirawat di RS:
Pernah dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang 1 Tahun yang lalu dengan diagnose Medis TB Paru dan dirawat selama 5 hari.

3.      Obat- obatan yang pernah digunakan:
.Selama dirawat pasien mendapat OAT. Setelah dari rumah sakit pasien tidak ada control ulang dan putus obat TB.

4.      Alergi:
Pasien tidak ada alergi.

5.      Kecelakaan  :
Pasien tidak ada mengalami kecelakaan

6.      Riwayat imunisasi   :
Jenis Imunisasi
waktu
BCG
1 bulan (bekas jaringan parut ( v  )
DPT
v
v
v
POLIO
V
V
V
Campak
V
Hepatitis B
v
V
V
             Kesan  :  Imunisasi Dasar

e.              RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pada saat pengkajian pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan dengan kekuatan otot eksterimitas kiri satu.
Tingkat kesadaran pasien . GCS : 9 (E4M5V tidak bisa dinilai).
Pasien mengeluh nyeri di area kepala ketika digerakkan. Pasien akan direncakan dilakukan operasi VP Shunting ada hari Rabu Tanggal 05 Agustus 2015.
Pasien tidak ada lagi mengalami kejang.
Pasien mengalami demam tetapi tidak tinggi.

f.              RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, stroke, dan DM.
Tidak ada anggota keluarga yang menderitapenyakit menular seperti TB, Meningitis.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit tropic seperti Malaria, DBD.

g.             RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1.      Kemandirian dan bergaul    :
Sebelum sakit pasien selalu mengerjakan sesuatu tanpa dibantu oleh orang lain, pasien biasa mengerjakan pekerjaan dengan mandiri.
Pasien sering bermain dengan teman-teman dan tidak ada masalah dalam pergaulan

2.      Motorik Kasar
.Pasien bisa melakukan  tindakan motorik kasar dengan baik.

3.      Motorik Halus                    
Pasien bisa menulis dan menggambar dengan baik. Tidak ada gangguan motorik halus.
4.      Kognitif dan Bahasa           :
Pasien tidak ada mengalami gangguan kognitif dan bahasa

5.      Psikososial                          
Pasien tidak ada mengalami gangguan psikososial

6.      Perkembangan Psikomotor
Tengkurap                : Umur 4 bulan
Duduk                     : Umur 6 bulan
Berdiri                     : Umur 9 bulan
Berjalan                   : Umur 10 bulan
Bicara                      : Umur 11 Bulan
Kesan                       : Normal
Kesimpulan              : Tidak ada gangguan perkembangan psikomotor


h.       Riwayat  Sosial
1.      Yang  mengasuh  klien                            
Yang sering mengasuh klien adalah Ibu klien.

2.      Hubungan  dengan  anggota  keluarga   
Hubungan dengan keluarga baik. Tidak ada permasalahan dengan anggota keluarga yang lain.

3.      Hubungan  dengan  teman  sebaya                     
Hubungan dengan teman sebaya baik. Tidak ada masalah dengan teman sebaya.

4.      Pembawaan secara umum                                    :
Pasien bersifat pendiam.

5.      Lingkungan rumah          
Higiene dan sanitasi rumah cukup.

                             :
i.               PEMERIKSAAN FISIK
1.      Keadaan umum       : lemah
2.      TB/ BB (cm)            : 135 cm / 24 kg
3.      Vital  Signs
Blood Pressure        : 100/ 60 mmHg
Heart Rate               : 80 x/ menit
Respiration Rate      : 24 x/ menit

Temperature            : 38,0 C
4.      BB/ TB                    : 24 kg /  135 cm
5.      Kepala
a.       Lingkar kepala   : 52 cm
b.      Rambut : Kebersihan  : bersih
  Warna : hitam.  Tekstur : halus
  Distribusi rambut : merata
              Kuat/mudah tercabut : kuat
6.      Mata                        : Simetris kiri dan kanan
  Sclera            : tidak ikterik
  Konjungtiva : tidak anemis
  Palpebra        : tidak edema
  Pupil              :Ukuran : 2/2       
                                              Bentuk :  isokor                 
                                              Reaksi Cahaya + / +
.
7.       Telinga        : Simetris kiri dan kanan
                      Serumen tidak ada
  Pendengaran sama kiri dan kanan
8.      Hidung        : Septum : tidak ada deviasi septum
  Simetris kri dan kanan
  Sekret tidak ada
  Polip tidak ada         
9.      Mulut :
Kebersihan : kurang bersih
Warna Bibir : merah
Kelembapan : lembab
a.         Lidah   : kurang bersih, tidak ada peradangan
b.         Gigi     : lengkap, tidak ada berlubang
10.  Leher
a.         Kelenjer Getah Bening: teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher
b.         Kelenjer Tiroid            : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c.         JVP                              : 5-2cmH20
11.  Dada / thorak
a.         Inspeksi           :Normochest, simetris, retraksi dinding dada tidak ada,
b.         Palpasi             : Ftemitus sama kiri dan kanan,
c.         Perkusi             : Sonor
d.        Auskultasi       : Vesikuler, Ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

12.  Jantung
a.         Inspeks                        : iktus kordis tidak terlihat
b.         Palpasi             : iktus kordis terba pada LMCS RIC V
c.         Perkusi             : batas jantung normal
d.        Auskultasi       : bunyi normal, tidak ada bising jantung

13.  Abdomen
a.         Inspeksi           :  terdapat bekas jahitan di abdomen
b.         Palpasi             :  Supel, hepar dan lien tidak teraba pembesaran
c.         Perkusi             : Tympani
d.        Auskultasi       : bising usus (+) normal

14.  Punggung    : Bentuk normal
15.  Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot eksterimats kiri mengalami kelemahan
  refleks- refleks……
a.         Atas     :


b.         Bawah             :



 Kekuatan Otot :

5 5 5                1 1 1

5 5 5                1 1 1


16.  Genitalia      : Tidak ada kelainan genital

17.  Kulit            : Warna            : Sawo matang
                      Tugor              : Baik
                      Integritas        : Lengkap
 Elastisitas       : Elastis

18.  Pemeriksaan neurologis       :


j.               PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
-          DDST



-          Status Nutrisi
BB / U = 24/40 x 100%  = 60%
TB / U = 134/140 x 100% = 91,2%
BB/ TB= 24/29 x 100% = 82,8%











k.             PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Tidak ada mengalami gangguan psikososial.

l.               PEMERIKSAAN SPIRITUAL
Sebelum sakit pasien ada shalat dan mengaji.
Sewaktu sakit pasien tidak ada melakukan ibadah.

m.           PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.        Laboratorium Hematologi : (28/07/2015)
No
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Normal
1
Hemoglobin
17,7
g/dl
14-16
3
Leukosit



4
Trombosit



Kesan  :

2.        Pemeriksaan Kimia Klinik
No
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Normal
1




2




3




4




5




6





3.        Rontgen                  :


4.        Lain-lain                 : CT Scan kepala





n.             AKTIFITAS DAN LATIHAN
No
Aktifitas dan latihan
Sehat
Sakit
1
Makan
Mandiri
Dibantu keluarga
2
Minum
Mandiri
Dibantu keluarga
3
Tidur
Mandiri
Dibantu keluarga
4
Mandi
Mandiri
Dibantu keluarga
5
Eliminasi
Mandiri
Dibantu keluarga
6
Bermain
Mandiri
Dibantu keluarga

o.             Terapi
Terapi Farmakologi
Ampicillin 4 x 120 mg IV
Kloramfenicol 4 x 450 mg IV
Diamox 3 x 200 mg IV
Bicnat 2 x 1 tablet PO
INH 1 x 200 mg PO
Rifampisin 1 x 300 mg PO
Pirazinamid  1 x 500 mg PO
Etambutol 1 x 400 mg PO
Prednison 3 x 15 mg PO
Vit B6 1 x 20 mg PO

Terapi Non Farmakologi
IVFD 2A 4 tetes/menit makro
MC 8 x 160 cc
Oral Hygiene









p.             RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB dan PB, TTV, semua data/ pengkajian yang abnormal/data fok dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.      ANALISIS DATA

Nama Klien                     : An. R
No MR                            : 916106

Hari/ Tgl
Data
Patofisiologi
Masalah
28/07/2015
DS :
Keluarga mengatakan tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan

DO:
Kekuatan Otot :
5 5 5                1 1 1
5 5 5                1 1 1

Pasien tampak mengalami kelemahan.
















Kerusakan Mobilitas Fisik


Nama Klien                     : An. R
No MR                            : 916106

Hari/ Tgl
Data
Patofisiologi
Masalah
28/07/2015
DS :
Keluarga mengatakan mengalami TB putus obat
Dan pernah dirawat dengan TB 1 tahun yang lau

DO:
Dx medis Meningitis TB





















Gangguan perfusi jaringan serebral



Nama Klien                     : An. R
No MR                            : 916106

Hari/ Tgl
Data
Patofisiologi
Masalah
28/07/2015
DS :
Keluarga mengatakan pasien sebelum dirawat kurang nafsu makan, makan hanya 1 atau 2 kali sehari.



DO :
Pasien mengidap TB paru sejak 1 tahun yang lalu
Status Nutrisi :
BB / U = 24/40 x 100%  = 60%
TB / U = 134/140 x 100% = 91,2%
BB/ TB= 24/29 x 100% = 82,8%

Diit : MC 8 x 160 cc











Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


3.      DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
a.                        Resiko Perfusi Jaringan serebral tidak efektif
b.                        Kerusakan Mobilitas fisik
c.                         Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh





























4.             Rencana  Asuhan Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC

1.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


NOC :
¨  Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :
¨  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
¨  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
¨  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
¨  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
¨  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
¨  Kaji adanya alergi makanan
¨  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
¨  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
¨  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
¨  Berikan substansi gula
¨  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
¨  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
¨  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
¨  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
¨  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
¨  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
¨  BB pasien dalam batas normal
¨  Monitor adanya penurunan berat badan
¨  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
¨  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
¨  Monitor lingkungan selama makan
¨  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
¨  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
¨  Monitor turgor kulit
¨  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
¨  Monitor mual dan muntah
¨  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
¨  Monitor makanan kesukaan
¨  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
¨  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.
¨  Monitor kalori dan intake nuntrisi.
¨  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
¨  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC

1.
Resiko Perfusi Jaringan serebral tidak efektif
NOC : Perfusi jaringan serebral

Kriteria Hasil :
Tekanan Intrakranial tidak terganggu
Tekanan darah tidak terganggu
Nyeri kepala tidak ada
Kelesuan tidak ada
Penurunan kesadaran tidak ada
Muntah tidak ada
Demam tidak ada
Gangguan reflek neurologis tidak ada
Gangguan kognitif tidak ada
NIC : Monitoring Tekanan Intrakranial
Pantau tanda-tanda PTIK
Pantau intake dan output cairan
Pantau suhu dan nilai WBC
Pantau adanya kaku kuduk
Berikan antibiotic sesuai order
Posisikan kepala dan leher dalam posisi netral

NIC : Monitoring Neurologi
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
Monitor tingkat kesadaran
Monitor tingkat orientasi
Monitor GCS
Monitor TTV
Monitor batuk dan reflek muntah
Monitor kekuatan otot dan pergerakan motorik
Catat keluhan sakit kepala
Monitor hemiparise, kesimetrisan wajah, dan cara berbicara














No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
1.
Kerusakan Mobilitas fisik b.d
NOC : Mobilitas

Kriteria Hasil :
Kesimbangan baik
Koordinasi baik
Gerakan otot maksimal
Gerakan sendi maksimal
Kemampuan untuk berpindah posisi baik
NIC : TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI
·         monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
·         konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
·         bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
·         ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
·         latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan
·         dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL  
·         ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

NIC : Exercise Therapy: Joint Movement

·         tentukan batasan gerakan
·         kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan
·         tentukan level gerakan pasien
·         jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan
·         monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas
·         lindungi pasien dari trauma selama latihan
·         bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
·         dorong ROM aktif
·         instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif
·         bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan ROM aktif
·         dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal  :                                                                                                           Ruangan        :
Nama Klien      :                                                                                                           No MR           :
JAM
Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
EVALUASI





























Tidak ada komentar: