Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

FORMAT PENGUMPULAN DATA KOMUNITAS DI RW VI KELURAHAN PISANG KECAMATAN PAUH



   FORMAT PENGUMPULAN DATA

DI RW VI KELURAHAN PISANG
KECAMATAN  PAUH
DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA
1. Nomor Responden           : ....................................
2. Nama KK                         : ....................................
3. Umur                                : ............. tahun
4. Agama                              : ....................................
5. Suku                                 : ....................................
4. Alamat                             : ....................................
5. Pendidikan KK               
a. SD tidak tamat            b. SD       c. SLTP        d. SLTA      e. PT
6. Pekerjaan KK                  
a. PNS         b. Wiraswasta            c. Pensiunan              c. Buruh          d. Tidak bekerja
7. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak  termasuk KK)
      
No
Nama
Hub
dg
KK
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Status Imunisasi

B
C
G
DPT
Polio
Hepatitis


















































II. DATA STATUS KESEHATAN
8.   Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:  
   a.  Ya                            b. Tidak
9.   Bila ada, siapa ?
a. Bayi                                                    
b.Balita                           
c.Ibu hamil     
d.Ibu nifas / ibu menyusui                                  
e.Lain-lain, sebutkan......
10.  Apa penyebabnya ? sebutkan ....
11.  Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Rumah Sakit                          
b. Puskesmas
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
e. Pengobatan alternatif

III. EKONOMI
12.  Pekerjaan Keluarga :
a.    Petani                         c. Peternak
b.   PNS                           d. dll, sebutkan……………
13.  Pendapaatan keluarga perbulan:                                                                            
a. <  Rp1.350.000,-                     
b.  Rp. 1.350.000,-  sampai Rp 2.000.000,-               
c. > Rp. 2.000.000,-
14.  Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan:                                                             
 a. <  Rp1.000.000,-                    
 b.  Rp. 1.000.000,-  sampai Rp 2.000.000,-     
 c. > Rp. 2.000.000,-
15.     Apakah keluarga ada menabung ?       
a. Ya                 b. Tidak
16.     Jika tidak, apa alasannya:
a. Penghasilan tidak mencukupi             
b. Kebutuhan keluarga yang banyak  
c. Tidak terbiasa menabung    
d. Lain-lain, sebutkan....
17.     Apakah ada dana  khusus untuk berobat ?      
a. Ada               b. Tidak
18.     Jika ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES                                             b. JAMSOSTEK   
c. Tabungan pribadi                              d. Lain-lain, sebutkan
19.     Jika anggota keluarga sakit dibawa berobat kemana?
a. Puskesmas               c. Poliklinik
b. Dokter/ bidan          d. berobat sendiri
20.     Waktu yang diperlukan ke tempat pelayanan kesehatan :
a.       10 menit                            c. lebih dari 1 jam       
b.      1 jam                                 d. dll, sebutkan
21.     Transportasi apa yang digunakan untuk pergi ke pelayanan kesehatan terdekat?
a.       Angkutan umum               c. sepeda  motor         
b.      sepeda                               d. mobil
22.     Adakah mengikuti Posyandu dalam 3 bulan terakhir?
a.       Ya                                     b. Tidak          
23.     Jenis pelayanan kesehatan yang diperoleh di posyandu
a.       Penimbangan                     e. KB
b.      Penyulihan                                    f. Pengobatan
c.       Imunisasi                           g. PMT
d.      KIA                                   h. Suplemen
e.       Konsultasi Resiko Penyakit
24.     Adakah  memanfaatkan Poskeskel dalam 3 bulan terakhir?
a.       Ya                                     b. Tidak
25.     Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperoleh di Poskesri / Polindes
a.       Pemeriksaan Kehamilan                d. Pemeriksaan Ibu Nifas
b.      Persalinan                                      e. Pemeriksaan Neonatus
c.       Pemeriksaan Bayi / Balita                         f. Pengobatan

IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
26.  Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a.   Ya                                      b.   Tidak
27.  Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
§  Kamar tidur           : a. ya               b. tidak                       
§  Ruang tamu           : a. ya               b. tidak
§  Dapur                    : a, ya               b. tidak
§  Kamar mandi        : a. ya               b. tidak
28.  Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a.       Sumur gali dengan cincin                        
b.       Sumur tadah hujan
c.       Sumur gali tanpa cincin  
d.       PDAM                            
e.       Lain-lain, sebutkan……………. 
21.  Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a.       < 10 meter                        b.   > 10 meter
22.  Bagaimana keadaan air minumnya ?
a.       Berbau                               c.   Berasa     
b.   Berwarna                           d.   Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
23.  Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
             a.   Tertutup                            b.   Tidak tertutup
24.  Berapa kali keluarga membersihkan Kamar Mandi:
            a.   1 x seminggu                        b.   Tidak pernah
            b.   2 x seminggu                        d.   Lain-lain, sebutkan……
25.  Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
            a.   WC duduk/jongkok (wc leher angsa)
  c.  Lain-lain, sebutkan.............
26.    Jenis sarana BAB yang umum digunakan :
a.       Jamban                              c. Sungai
b.      WC Umum                        d. dll, sebutkan…………
27.  Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?
a.       Dibakar
b.       Dibuang ke tanah kosong
c.       Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d.      Dibuang sembarangan
28.  Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a.       Terbuka
b.       Tertutup
29.  Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di ......
a.       Ditimbun                            c.     Dibuang sembarangan
b.       Dimanfaatkan                     d.     Dibiarkan saja

30.  Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?

 a.   Ada                                     b.    Tidak
31.     Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:
            a.   < 3 kali                                 b.   > 3 kali
32.     Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu
            a.   Got / Riol                             c.     Tidak ada
            b.   Sungai                                  d.     Lain-lain, sebutkan………………
33.  Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
             a.   Terbuka mengalir                 d.    Terbuka tergenang
  b.   Tertutup mengalir                e.    Tertutup tergenang
  c.   Tidak ada got                      f.     Tidak berfungsi
34.     Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
             a.    1 kali seminggu                      d.    Tidak pernah
             b.    1 kali sebulan                         e.    Lain-lain, sebutkan…………..
             c.    Bila tersumbat
35.     Apakah ada pekarangan keluarga?
             a.   Ya                             b.    Tidak
36.     Bagaimana  keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a.       Ditanami tanaman obat-obatan.
b.      Ditanami bunga
c.       Ditanami pohon pelindung
d.      Dibiarkan saja.
37.     Apakah Bapak/ibuk memiliki hewan peliharaan ?
             a.   Ya, Sebutkan................                    b.    Tidak
38.     Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
 a.   1 kali seminggu                    c.   Tidak pernah
 b.   1 kali sebulan                       d.   Lain-lain, sebutkan………                  
39.     Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RT ini?
a.       Perlu                                  b.   Tidak perlu
40.     Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan  tersebut ?
               a.    Bersedia                             b.   Tidak bersedia
41.     Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir
1.      ISPA                                 5. TB Paru
2.      Pneumonia                                    6. DBD
3.      Demam Tipoid                  7. Penyakit Gigi Mulut
4.      Diare                                 8. Anemia
42.     Apakah keluarga mencuci tangan pakai air mengalir?
a.          Ya                                    b. Tidak
43.     Apakah keluarga mencuci tangan pakai sabun?
b.         Ya                                    b. Tidak

KELUARGA BERENCANA


1. Apakah Ibu tahu manfaat KB ?
a.    Untuk menjarangkan kehamilan
b.   Membatasi jumlah anak
c.    Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi
d.   Dll, Sebutkan ......
2.   Apakah Ibu menggunakan alat KB ?
a.    Ya
b.   Tidak
3.   Jika ya, alat KB apa ?
a.    Suntik
b.   Spiral
c.    Pil
d.   Kondom
e.    Lain-lain, sebutkan ........
4.   Jika tidak, apa alasan Ibu ?
a.    Dilarang suami, jelaskan.............
b.   Tidak cocok dengan alat KB
c.    Ingin mendapatkan anak lagi
d.   Lain-lain, sebutkan..............
5.   Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ?......................(bulan/tahun)
6.   Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?
a.    Haid tidak teratur
b.   Pusing
c.    Keputihan
d.   Perdarahan
e.    Perubahan berat badan
f.    Lain-lain, sebutkan...................
7.   Apa efek samping pemekainan alat KB ?
a.    Kegemukan
b.   Perdarahan
c.    Mengurangi kesuburan
d.   Keputihan
e.    Flek hitam pada wajah
f.    Lain-lain, sebutkan................
8.   Dimana Ibu memperoleh layanan KB ?
a.                                                                                                                Rumah Sakit         d. Praktek Bidan
b.                                                                                                               Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…………..
c.                                                                                                                Praktek Dokter

DATA IBU HAMIL

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.

1.      Nama ibu               : ...........................
2.      Usia ibu saat ini     : ............................
3.      Pendidikan ibu      :           a. SD              b. SLTP                       c. SLTA                d. PT
4.      Usia kehamilan ibu saat ini           : ............ bulan
5.      Saat ini kehamilan ke berapa         : ............
6.      Sudah berapa kali melahirkan?     : ............
7.      Pernah melakukan aborsi? : ............
8.      Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a.                               < 2 tahun                      b. 2 tahun                   c. > 2 tahun
9.      Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak  b.. Bidan                    c. Dokter
10.  Apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a.       Ya                    b. Tidak
11.  Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya
a.       Tekanan darah tinggi
b.      Sembab dan bekak pada kaki
c.       Mual dan muntah berlebihan
d.      Anemia
e.       Lain-lain, sebutkan .....................
f.       Tidak ada masalah
12.  Apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ?
a.       Ya                    b. Tidak
13.  Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya
a.       Perdarahan
b.      Persalinan yang lama
c.       Operasi Sesaria
d.      Lain-lain, sebutkan .....................
e.       Tidak ada
14.  Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
  1. Ya                                b. Tidak
15.  Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang
a.    Mual dan muntah                 b.Perdarahan               c. Kurang nafsu makan                      
d.   Pusing                                 e. Lain-lain, sebutkan……
16.  Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ?
a.       Kencing manis
b.      TBC
c.       Darah tinggi
d.      Asma
e.       Gondok
17.  Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama………kali              b. 3 bulan kedua………...kali
c. 3 bulan ketiga………...kali               d.Tidak sama sekali
18.  Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah   b. Malas
c. Tidak ada waktu                             d. Lain-lain, sebutkan…….
19.  Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a.     Posyandu                                        b. Puskesmas
c.  Rumah sakit                                     d. Dokter praktek
e.  Bidan                                               f. Lain-lain, sebutkan………
20.  Berat badan ibu sebelum hamil………..kg
21.  Berat badan ibu  selama hamil :
3 bulan  I (pertama)………...kg
3 bulan  II (kedua)……….... kg
3 bulan III (ketiga)………....kg
22.  Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan?
      a. Ya, berapa nilai Hb……
      b. Tidak
23.  Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a.    Ya                                                    b. Tidak
24.  Berapa kali ibu mengkonsumsi pil penambah darah selama hamil?
a.  1 x sehari rutin
b.   1 x sehari jarang
c.   Tidak pernah mengkonsumsi pil penambah darah
25.  Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a.    Nasi dan sayur                                
b.   Nasi, sayur dan lauk                        
c.    Nasi dan lauk
d.   Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
26.  Apakah ibu mendapatkan imunisasi  TT selama hamil ?
a.    Ya, berapa kali……
b.   Tidak, alasan……..
27.  Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a.    Puskesmas                            d. Klinik/dokter spesialis
b.   Rumah Sakit                                    e. Lain-lain, sebutkan……
c.    Bidan
28.  Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a.    Ya                                        b. Tidak, alasan……….
29.  Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a.    Suntik                                   d. Pil
b.   IUD                                      e. Lain-lain, sebutkan……
c.    Spiral


DATA IBU MENYUSUI

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.

1.      Nama                                   :
2.      Umur                                   : ........... tahun
3.      Pendidikan ibu                    : a. SD           b. SLTP           c. SLTA          d. PT
4.      Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?
a.  Ya                                                     
b. Tidak
5.      Jika Ya, sejak kapan ?
a.                                                                                                    Setelah bayi lahir                    
b.                                                                                                   Setelah ASI banyak keluar
c.                                                                                                    Tidak ingat
6.      Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ?      
a. Ya                                                       
b. Tidak
7.      Jika Tidak, apa alasannya : 
a. Karena kuning         
b.  ASI tersebut sudah basi       
c. Sudah kebiasaan.
8.      Berapa kali Ibu menyusui bayi Ibu dalam sehari semalam?
a. 3-5 kali                                     
b.5-7 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
9.      Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ? 
a. Umur 4 bulan                b. 6 bulan                   c. 1 tahun          d. 2 tahun 
10.  Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ? 
a. Bayi hanya diberi ASI sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun                
c. Menyusui, memberi susu formula  dan memberi makan .
11.  Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya                                           
b. Tidak
12.  Jika Ya, apa sebabnya ?  Jawaban boleh lebih dari satu         
a. ASI sedikit     
b. Puting susu terbenam             
c. Puting susu lecet.
13.  Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi Ibu ?
a.    Konsultasi ke pelayanan kesehatan                 c. Dibiarkan saja
b.   Minum obat tradisional                                   d. Lain-lain, sebutkan,.........  
14.  Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
a. Ya                               
b. Tidak
15.  Jika Ya, bagaimana caranya ?
a.    Dengan menggunakan air hangat
b.   Dengan menggunakan baby oil
c.    Dengan menggunakan air biasa
d.   Dilap dengan kain basah
16  Apakah  setelah  menyusui bayi, ibu menyendawakan bayi:
a.       Ya
b.      Tidak

DATA BAYI (0-12 BULAN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.

1.      Nama bayi                         : ........................
2.      Usia bayi                          : ........... bulan
3.      Berat badan saat ini          : ........... kg
4.      Berat badan lahir               : ........ kg
5.      Penolong persalinan          :...............
6.      Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ?  
a. Ya                                              b. Tidak
7.      Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi ASI kurang                d. Ibu bekerja                                      e. Ibu sakit      
b. Bayi tidak mau disusui             e. Menjaga kecantikan payudara        
8.      Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ?
a. Ya                                              b. Tidak

9.      Umur berapa bayi Ibu diberi makanan tambahan ?
a. < 6 bulan                                   b. > 6 bulan
10.  Apa jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ?
a.       Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll)                                 c.  Nasi biasa
b.      Nasi tim                                                                                    d.  Lain-lain, sebutkan .........
11.  Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?                           
a. Dengan botol                                         b. Dengan gelas
12.  Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus                    b. Direndam air panas              c. Dicuci saja
13.   Apakah bayi ibu punya KMS ?
       a. Ya                                 b. Tidak
14.  Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?  
      a. Merah                           b. Kuning                                c. Hijau  

15.  Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar  (BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis)?
a. Ya                         b. Tidak
16.   Jika Ya, sebutkan jenis imunisasinya ?
   a. BCG                      b. DPT                    e. Hepatitis
   c. Polio                     d. Campak
17.   Bila Tidak, apa alasannya ?
 a. Takut sakit                    b. Sedang sakit
 c. Tidak sempat                d. Lain-lain, sebutkan.............

18.  Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya ? 
a. Ya                            b. Tidak
19.  Jika ya, dimana ?  
a. Posyandu                       c. Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu           d. Praktek Bidan
20.  Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a.       Rumah Sakit               c.  Praktek Dokter                   e. Pengobatan alternatif
b.      Puskesmas/Pustu         d. Praktek Bidan
21.  Pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan ................................

DATA BALITA (1-5 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data   Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.
1.      Nama balita                       : .................................
2.      Usia Balita                                   : ........ tahun
3.      Berat badan saat ini          : ........ kg
4.      Berat badan saat lahir       : ........
5.      Tinggi Badan saat ini        : ........ cm
6.      Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?
a. Kuning                                      b. Hijau                        c Bawah Garis Merah
7.      Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ? 
a. Kadang-kadang            b. Rutin                        c. Tidak pernah
8.      Jika ada, dimana ?
a. Posyandu                       c. Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu           d. Praktek Bidan
9.      Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
      a. 1 kali                               b. 2 kali                                  c. 3 kali
10.  Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?          
a. < 1 piring makan            b.  1 piring makan                  c. > 1 piring makan   
11.  Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
 a. Nasi + sayur + lauk pauk 
 b. Nasi + sayur             
 c. Nasi + lauk pauk
12.  Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
 a. Ya, sebutkan..................                       b. Tidak
13.  Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya                                    b. Tidak
14.  Berapa kali anak Balita menggosok gigi dalam sehari ?
a.       1 kali
b.      2 kali
c.       Lebih 2 kali
d.      Tidak pernah
15.  Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a.    Rumah Sakit
b.   Puskesmas
c.    Praktek Swasta
d.   Lain-lain, sebutkan .........
16.  Apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ? Sebutkan ...................


DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data   Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.

1.      Nama anak                        : ............................
2.      Usia                                   : ........ tahun   
3.      Tinggi Badan                    : ........ cm       
4.      Berat badan                       : ....... kg
5.      Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ? 
a. 1 kali                  b. 2 kali                       c. 3 kali
6.      Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?                 
a. 1 piring makan               b. > 1 piring makan     c. < 1 piring makan   
7.      Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk 
b. Nasi + sayur      
c. Nasi + lauk pauk
8.      Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan..............  
b. Tidak
9.      Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan..............  
b. Tidak

10.  Apakah anak melakukan pemeriksaan kesehatan setiap 6 bulan?
a.       Ya                                 b. Tidak
11.  Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a.       1 kali
b.      2 kali
c.       Lebih 2 kali
d.      Tidak pernah
12.  Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a.       Pernah, berapa kali ................
b.      Tidak
13.  Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a.       Ya, Sebutkan ................
b.      Tidak
14.  Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a.       Bermain
b.      Mengaji
c.       Menonton TV
d.      Les tambahan
e.       Lain-lain, sebutkan ............
f.       Tidak ada
15.  Apakah anak ibu suka jajan diluar rumah ?
a.       Ya
b.      Tidak
16.  Jika Ya, sebutkan jenis makanannya .................
17.  Adakah memperoleh materi penyuluhan kesehatan sekali dalam 6 bulan?
a.       Ya                               b.  Tidak
18.  Adakah guru melakukan pemeriksaan :
1.      Kuku
2.      Rambut
3.      Kebersihan Gigi
19.  Adakah guru mengajarkan :
1.      Cara memilih jajan yang baik
2.      Pola hidup bersih dan sehat
20.  Apakah disekolah terdapat program perawat kecil?
a.       Ya                               b. Tidak




DATA REMAJA ( 13 – 21 thn )


Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Sdr/i yang dianggap benar.

1.      Usia                       : ................ tahun
2.      Jenis Kelamin        : a. Laki-laki                b. Perempuan
3.      Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a.    Sekolah                                                
b.   Sekolah sambil kerja                            
c.    Bekerja                        
d.   Kursus 
e.    Pengangguran              
4.      Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a.    Kumpul dengan teman                         d. Organisasi                          
b.   Nonton TV                                           e. Kursus        
c.  Ikut olah raga                                       f. Lain-lain, sebutkan…….                
5.      Apakah remaja sering memperoleh informasi kesehatan?
a.       Ya                                 b. Tidak
6.      Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a.    Bercerita ke orang lain / keluarga (orang terdekat)
b.   Diam                                        
c.    Marah
d.   Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat penenang)
e.    Lain lain sebutkan……………..
7.      Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a.    Coba- coba
b.   Mengatasi masalah
c.    Ingin dianggap orang hebat
d.   Pengaruh lingkungan
e.    Lain – lain sebutkan……….
8.      Tahukah anda bagaimana efek samping dari Narkoba ?
(Jawaban boleh lebih dari satu )                                                        
a.    Sukar tidur                                d. Menambah semangat
b.   Malas melakukan aktifitas        e. Mudah Marah
c.    Kehilangan nafsu makan          f. Tidak Tahu
9.      Apakah anda  merokok ?
a.          Ya, bila ya :
           ……….batang/bungkus sehari
           Sejak umur ……tahun
b.         Tidak
10.  Apakah remaja mendapatkan informasi tentang alcohol?
a.          Ya                              b. Tidak
11.  Apakah remaja mengkonsumsi alcohol:
b.      Ya                               b. Tidak
12.  Apakah remaja memperoleh informasi tentang :
1.      Penularan HIV / AIDS
2.      Pencegahan AIDS
13.  Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua?
a.          Harmonis/akrab                                
b.         Biasa-biasa saja
c.          Tidak harmonis
d.         Lain-lain, sebutkan………   
14.  Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah?
a.       Memarahi remaja                              
b.      Mendiamkan masalah           
c.       Mengajak remaja berdiskusi 
d.      Lain-lain, sebutkan…………………
15.   Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada, bila ada seperti :
           Remaja Mesjid
           Perkumpulan Pemuda
           Perkumpulan Olahraga
   b. Tidak ada
16.   Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
      a. Ya                                                        
      b. Tidak
17.   Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda /  remaja di RW VI ini ?
a.Ya                                                        
b. Tidak
18.   Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas
a.       Ya                                         
b.      Tidak                                    
19.   Jika Ya, dari mana memperoleh informasi tersebut?
a.       Orang tua                                                                  
b.      Teman
c.       Guru
d.      Media masa
20.   Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :
a.       Biasa
b.      Malu
c.       Tabu
d.      Tertarik
21.   Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :
a.    Tahu, Sebutkan …………
b.   Tidak tahu


DATA LANJUT USIA ( ³ 60 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data   Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.

1.   Nama               :
2.         Usia               :........ tahun                
3.         Berat badan   :....... kg
4.         Apakah Bapak/ Ibu pernah mendengar tentang Posyandu lansia ?
a. Pernah        
b. Tidak pernah
5.         Dari mana Bapak/ibu tahu tentang Posyandu lansia ?
a. Tetangga     
b. Petugas kesehatan  
c. Televisi/ radio         
d. Media cetak
6.         Apakah Bpk/Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia ?
a. Ya               
b. Tidak
7.   Jika ya, kegiatan apa saja yang Bpk/Ibu inginkan pada Posyandu lansia ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a.    Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b.   Senam lansia
c.    Konsultasi kesehatan
8.      Penyakit apa yang diderita Bpk/Ibu ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a.    Darah tinggi
b.   Jantung
c.    Kencing manis
d.   Rematik
e.    Sesak nafas
f.    Lain-lain, sebutkan ...................
9.      Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a.    Berobat ke Rumah Sakit
b.   Berobat ke praktek dokter
c.    Berobat ke Puskesmas
d.   Dibiarkan saja
e.    Pengobatan alternatif
10.  Apakah Bpk/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya               
b. Tidak
11.  Jika ya, berapa kali?
a. 1 kali sebulan
b. 1 kali 3 bulan
c. 1 kali 6 bulan
d. 1 kali setahun
12.  Apakah Bapak/ibu saat ini masih bekerja ?
a. Ya               
b. Tidak
13.  Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bpk/Ibu setiap harinya di rumah ?
 (jawaban boleh lebih dari satu)
a.       Duduk-duduk
b.      Mengasuh cucu
c.       Kegiatan rumah tangga
d.      Membaca/ menonton TV
e.       Lain-lain,sebutkan, ................
14.  Kegiatan apa yang Bpk/Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Kegiatan rumah tangga
d. Lain-lain, sebutkan .........
15.  Apakah Bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia ?
a. Pernah                     
b. Tidak
16.  Jika Pernah, dimana ? Sebutkan ..........................
17.  Kegiatan sosial apa saja yang Bpk/Ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus Masjid
c. Pengajian/ Wirid
d. Lain-lain, sebutkan, ..........

Tidak ada komentar: