FORMAT PENGUMPULAN DATA
DI RW VI KELURAHAN PISANG
KECAMATAN PAUH
DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.
I. IDENTITAS DAN DATA
SOSIAL KELUARGA
1. Nomor Responden :
....................................
2. Nama KK :
....................................
3. Umur :
............. tahun
4. Agama : ....................................
5. Suku :
....................................
4. Alamat : ....................................
5. Pendidikan KK
a. SD tidak
tamat b. SD c.
SLTP d. SLTA e. PT
6. Pekerjaan KK
a. PNS b.
Wiraswasta c. Pensiunan c. Buruh d. Tidak bekerja
7. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)
|
No
|
Nama
|
Hub
dg
KK
|
Umur
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Status Imunisasi |
|||||||||
|
B
C
G
|
DPT
|
Polio
|
Hepatitis
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. DATA STATUS
KESEHATAN
8. Apakah
ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b.
Tidak
9.
Bila ada, siapa ?
a. Bayi
b.Balita
c.Ibu hamil
d.Ibu nifas / ibu
menyusui
e.Lain-lain,
sebutkan......
10. Apa
penyebabnya ? sebutkan ....
11. Jika
ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
e. Pengobatan alternatif
III. EKONOMI
12. Pekerjaan Keluarga :
a. Petani c. Peternak
b.
PNS d. dll, sebutkan……………
13. Pendapaatan
keluarga perbulan:
a. < Rp1.350.000,-
b. Rp. 1.350.000,- sampai Rp
2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
14. Pengeluaran
total keluarga dalam 1 bulan:
a. <
Rp1.000.000,-
b. Rp.
1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
15. Apakah
keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak
16. Jika
tidak, apa alasannya:
a. Penghasilan
tidak mencukupi
b. Kebutuhan
keluarga yang banyak
c. Tidak
terbiasa menabung
d. Lain-lain,
sebutkan....
17. Apakah
ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak
18. Jika
ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES b.
JAMSOSTEK
c. Tabungan pribadi d. Lain-lain,
sebutkan
19. Jika anggota keluarga sakit dibawa berobat
kemana?
a. Puskesmas c.
Poliklinik
b. Dokter/ bidan d.
berobat sendiri
20. Waktu yang diperlukan ke tempat
pelayanan kesehatan :
a.
10
menit c. lebih dari 1 jam
b.
1 jam d. dll, sebutkan
21. Transportasi apa yang digunakan untuk
pergi ke pelayanan kesehatan terdekat?
a.
Angkutan
umum c. sepeda motor
b.
sepeda d. mobil
22. Adakah mengikuti Posyandu dalam 3
bulan terakhir?
a.
Ya b. Tidak
23.
Jenis
pelayanan kesehatan yang diperoleh di posyandu
a. Penimbangan e. KB
b. Penyulihan f. Pengobatan
c. Imunisasi g. PMT
d. KIA h.
Suplemen
e. Konsultasi Resiko Penyakit
24.
Adakah
memanfaatkan Poskeskel dalam 3 bulan
terakhir?
a. Ya b.
Tidak
25.
Jenis
Pelayanan Kesehatan yang diperoleh di Poskesri / Polindes
a. Pemeriksaan Kehamilan d. Pemeriksaan Ibu Nifas
b. Persalinan e. Pemeriksaan Neonatus
c.
Pemeriksaan
Bayi / Balita f.
Pengobatan
IV. DATA KESEHATAN
LINGKUNGAN
26. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk
kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
27. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai
ventilasi:
§
Kamar
tidur : a. ya b. tidak
§
Ruang
tamu : a. ya b. tidak
§
Dapur : a, ya b. tidak
§
Kamar
mandi : a. ya b. tidak
28. Darimana sumber air minum yang
keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Lain-lain, sebutkan…………….
21. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan
septik tank?
a.
< 10
meter b. > 10 meter
22. Bagaimana keadaan air minumnya ?
a.
Berbau c. Berasa
b.
Berwarna
d. Tidak berbau, tidak berasa,
tidak berwarna
23. Bagaimana tempat penampungan air minum
tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
24. Berapa kali keluarga membersihkan Kamar Mandi:
a.
1 x seminggu b.
Tidak pernah
b.
2 x seminggu d.
Lain-lain, sebutkan……
25. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
a.
WC duduk/jongkok (wc leher angsa)
c. Lain-lain, sebutkan.............
26. Jenis
sarana BAB yang umum digunakan :
a. Jamban c. Sungai
b. WC Umum d. dll, sebutkan…………
27. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di
rumah Bapak/Ibu ?
a.
Dibakar
b.
Dibuang
ke tanah kosong
c.
Dikumpulkan
kemudian diangkut petugas kebersihan
d.
Dibuang
sembarangan
28. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah
bagaimana kondisinya ?
a.
Terbuka
b.
Tertutup
29. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak
dipakai dirumah biasanya di ......
a.
Ditimbun c.
Dibuang sembarangan
b.
Dimanfaatkan d.
Dibiarkan saja
30. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?
a. Ada b.
Tidak
31. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir
ini:
a. < 3 kali b.
> 3 kali
32. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah
tangga bapak/ibu
a.
Got / Riol c.
Tidak ada
b.
Sungai d.
Lain-lain, sebutkan………………
33. Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah
tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir
e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f.
Tidak berfungsi
34. Berapa kali sarana pembuangan air limbah
dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat
35. Apakah ada pekarangan keluarga?
a. Ya b.
Tidak
36. Bagaimana
keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a.
Ditanami tanaman obat-obatan.
b.
Ditanami bunga
c.
Ditanami pohon pelindung
d.
Dibiarkan saja.
37. Apakah Bapak/ibuk memiliki hewan peliharaan ?
a. Ya, Sebutkan................ b.
Tidak
38. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali
bapak/ibu membersihkannya ?
a. 1 kali seminggu c. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan d. Lain-lain, sebutkan………
39. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader
untuk kesehatan lingkungan di RT ini?
a.
Perlu b. Tidak perlu
40. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk
mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan
tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
41.
Jenis
penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir
1.
ISPA 5. TB Paru
2.
Pneumonia 6. DBD
3.
Demam
Tipoid 7. Penyakit Gigi
Mulut
4.
Diare 8. Anemia
42.
Apakah
keluarga mencuci tangan pakai air mengalir?
a.
Ya b. Tidak
43.
Apakah
keluarga mencuci tangan pakai sabun?
b.
Ya b. Tidak
KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Ibu tahu manfaat KB ?
a. Untuk
menjarangkan kehamilan
b. Membatasi
jumlah anak
c. Meningkatkan
kesejahteraan Ibu dan bayi
d. Dll,
Sebutkan ......
2. Apakah
Ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika
ya, alat KB apa ?
a. Suntik
b. Spiral
c. Pil
d. Kondom
e. Lain-lain,
sebutkan ........
4. Jika
tidak, apa alasan Ibu ?
a.
Dilarang suami, jelaskan.............
b.
Tidak cocok dengan alat KB
c.
Ingin mendapatkan anak lagi
d.
Lain-lain, sebutkan..............
5. Sudah
berapa lama Ibu menggunakan alat KB ?......................(bulan/tahun)
6. Apa
keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?
a. Haid
tidak teratur
b.
Pusing
c.
Keputihan
d.
Perdarahan
e.
Perubahan berat badan
f.
Lain-lain, sebutkan...................
7. Apa
efek samping pemekainan alat KB ?
a.
Kegemukan
b.
Perdarahan
c.
Mengurangi kesuburan
d.
Keputihan
e.
Flek hitam pada wajah
f.
Lain-lain, sebutkan................
8. Dimana
Ibu memperoleh layanan KB ?
a.
Rumah Sakit d. Praktek Bidan
b.
Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…………..
c.
Praktek Dokter
DATA IBU
HAMIL
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.
1.
Nama ibu :
...........................
2.
Usia ibu saat ini :
............................
3.
Pendidikan ibu :
a.
SD b. SLTP c. SLTA d. PT
4.
Usia kehamilan ibu saat ini : ............ bulan
5.
Saat ini kehamilan ke berapa : ............
6.
Sudah
berapa kali melahirkan? : ............
7.
Pernah
melakukan aborsi? : ............
8.
Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya
?
a.
< 2 tahun b. 2 tahun
c. > 2 tahun
9.
Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong
oleh siapa ?
a. Dukun beranak b.. Bidan c. Dokter
10. Apakah
ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a.
Ya b. Tidak
11. Jika
Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya
a. Tekanan
darah tinggi
b. Sembab
dan bekak pada kaki
c. Mual
dan muntah berlebihan
d. Anemia
e. Lain-lain,
sebutkan .....................
f. Tidak
ada masalah
12. Apakah
ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ?
a.
Ya b. Tidak
13. Jika
Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya
a.
Perdarahan
b.
Persalinan yang lama
c.
Operasi Sesaria
d.
Lain-lain, sebutkan .....................
e.
Tidak ada
14. Apakah
kehamilan saat ini direncanakan ?
- Ya b. Tidak
15. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang
a. Mual dan muntah b.Perdarahan c. Kurang nafsu makan
d. Pusing
e. Lain-lain,
sebutkan……
16. Selama
kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ?
a. Kencing manis
b. TBC
c. Darah tinggi
d. Asma
e. Gondok
17. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama………kali b. 3 bulan kedua………...kali
c. 3 bulan ketiga………...kali d.Tidak
sama sekali
18. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan
ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah b.
Malas
c. Tidak ada waktu d.
Lain-lain, sebutkan…….
19. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Posyandu b.
Puskesmas
c. Rumah sakit d. Dokter
praktek
e.
Bidan f.
Lain-lain, sebutkan………
20. Berat badan ibu sebelum hamil………..kg
21. Berat badan ibu selama hamil :
3 bulan I (pertama)………...kg
3 bulan II (kedua)……….... kg
3 bulan III (ketiga)………....kg
22. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb
selama kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb……
b. Tidak
23. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah
selama hamil?
a. Ya b. Tidak
24. Berapa kali ibu mengkonsumsi pil penambah
darah selama hamil?
a. 1 x
sehari rutin
b. 1 x sehari jarang
c. Tidak
pernah mengkonsumsi pil penambah darah
25. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a.
Nasi dan
sayur
b.
Nasi,
sayur dan lauk
c.
Nasi dan
lauk
d.
Nasi,
sayur, lauk, buah dan susu
26. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a.
Ya,
berapa kali……
b.
Tidak,
alasan……..
27. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a.
Puskesmas d. Klinik/dokter
spesialis
b.
Rumah
Sakit e.
Lain-lain, sebutkan……
c.
Bidan
28. Apakah ibu berencana ber-KB setelah
melahirkan?
a.
Ya b.
Tidak, alasan……….
29. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a.
Suntik d. Pil
b.
IUD e.
Lain-lain, sebutkan……
c.
Spiral
DATA IBU
MENYUSUI
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.
1.
Nama :
2.
Umur : ........... tahun
3.
Pendidikan ibu : a. SD
b. SLTP c.
SLTA d.
PT
4.
Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?
a. Ya
b. Tidak
5.
Jika Ya, sejak kapan ?
a.
Setelah bayi lahir
b.
Setelah ASI banyak keluar
c.
Tidak ingat
6.
Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu
berikan pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
7.
Jika Tidak, apa alasannya :
a. Karena kuning
b. ASI tersebut sudah basi
c. Sudah kebiasaan.
8.
Berapa kali Ibu menyusui bayi Ibu dalam sehari semalam?
a. 3-5
kali
b.5-7 kali
c. Sebanyak
yang diinginkan bayi
9.
Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
a. Umur 4 bulan b. 6 bulan c.
1 tahun d. 2 tahun
10. Menurut
ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ?
a. Bayi hanya diberi ASI sampai
umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu
formula sampai umur 2 tahun
c. Menyusui, memberi susu
formula dan memberi makan .
11. Apakah
ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika
Ya, apa sebabnya ? Jawaban boleh lebih
dari satu
a. ASI sedikit
b. Puting susu terbenam
c. Puting susu lecet.
13. Bagaimana
cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi Ibu ?
a.
Konsultasi ke pelayanan kesehatan c.
Dibiarkan saja
b.
Minum obat tradisional d.
Lain-lain, sebutkan,.........
14. Apakah
sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika
Ya, bagaimana caranya ?
a.
Dengan menggunakan air hangat
b.
Dengan menggunakan baby oil
c.
Dengan menggunakan air biasa
d.
Dilap dengan kain basah
16 Apakah
setelah menyusui bayi, ibu
menyendawakan bayi:
a.
Ya
b.
Tidak
DATA BAYI
(0-12 BULAN)
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.
1.
Nama bayi :
........................
2.
Usia bayi : ........... bulan
3.
Berat badan saat ini :
........... kg
4.
Berat badan lahir :
........ kg
5.
Penolong persalinan :...............
6.
Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
7.
Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi
ASI kurang d. Ibu bekerja
e. Ibu
sakit
b. Bayi tidak
mau disusui e. Menjaga kecantikan payudara
8.
Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ?
a. Ya b. Tidak
9.
Umur berapa bayi Ibu diberi makanan tambahan ?
a. < 6 bulan b.
> 6 bulan
10. Apa
jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ?
a.
Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll) c. Nasi biasa
b.
Nasi tim d. Lain-lain, sebutkan .........
11. Jika
memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?
a. Dengan botol b. Dengan gelas
12. Bagaimana
cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus b.
Direndam air panas c. Dicuci saja
13. Apakah bayi ibu punya KMS ?
a.
Ya b. Tidak
14. Jika ya, berdasarkan
KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
a. Merah b.
Kuning c. Hijau
15. Apakah
bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar (BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis)?
a. Ya b. Tidak
16. Jika Ya, sebutkan jenis imunisasinya ?
a. BCG b. DPT e. Hepatitis
c. Polio d. Campak
17. Bila Tidak, apa alasannya ?
a. Takut sakit b.
Sedang sakit
c. Tidak sempat d.
Lain-lain, sebutkan.............
18. Apakah
bayi ibu selalu ditimbang berat badannya ?
a. Ya b.
Tidak
19. Jika
ya, dimana ?
a. Posyandu c.
Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan
20. Bila
bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a.
Rumah Sakit c.
Praktek Dokter e.
Pengobatan alternatif
b.
Puskesmas/Pustu d.
Praktek Bidan
21. Pada
saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan
................................
DATA BALITA
(1-5 TAHUN)
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data
Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.
1.
Nama balita :
.................................
2.
Usia Balita
: ........ tahun
3.
Berat badan saat ini :
........ kg
4.
Berat badan saat lahir :
........
5.
Tinggi Badan saat ini :
........ cm
6.
Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?
a. Kuning b. Hijau c Bawah Garis Merah
7.
Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. Kadang-kadang b.
Rutin c. Tidak pernah
8.
Jika ada, dimana ?
a. Posyandu c. Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan
9.
Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1
kali b. 2
kali c. 3 kali
10. Berapa
banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < 1 piring makan b. 1
piring makan c. > 1
piring makan
11. Jenis
makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
12. Apakah
ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan.................. b. Tidak
13. Apakah
anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya
b. Tidak
14. Berapa
kali anak Balita menggosok gigi dalam sehari ?
a.
1 kali
b.
2 kali
c.
Lebih 2 kali
d.
Tidak pernah
15. Bila
bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a.
Rumah Sakit
b.
Puskesmas
c.
Praktek Swasta
d.
Lain-lain, sebutkan .........
16. Apa
yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ? Sebutkan ...................
DATA ANAK
SEKOLAH (6-12 TAHUN)
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data
Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.
1.
Nama anak :
............................
2.
Usia :
........ tahun
3.
Tinggi Badan :
........ cm
4.
Berat badan :
....... kg
5.
Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
6.
Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam
sekali makan ?
a. 1 piring
makan b.
> 1 piring makan c. < 1 piring
makan
7.
Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
8.
Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan..............
b. Tidak
9.
Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya,
sebutkan..............
b. Tidak
10. Apakah anak melakukan pemeriksaan
kesehatan setiap 6 bulan?
a.
Ya b. Tidak
11. Berapa
kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a.
1 kali
b.
2 kali
c.
Lebih 2 kali
d.
Tidak pernah
12. Apakah
anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a.
Pernah, berapa kali ................
b.
Tidak
13. Apakah
anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a.
Ya, Sebutkan ................
b.
Tidak
14. Kegiatan
apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a.
Bermain
b.
Mengaji
c.
Menonton TV
d.
Les tambahan
e.
Lain-lain, sebutkan ............
f.
Tidak ada
15. Apakah
anak ibu suka jajan diluar rumah ?
a.
Ya
b.
Tidak
16. Jika
Ya, sebutkan jenis makanannya .................
17. Adakah memperoleh materi penyuluhan
kesehatan sekali dalam 6 bulan?
a.
Ya b. Tidak
18. Adakah guru melakukan pemeriksaan :
1. Kuku
2. Rambut
3. Kebersihan Gigi
19. Adakah guru mengajarkan :
1. Cara memilih jajan yang baik
2. Pola hidup bersih dan sehat
20. Apakah disekolah terdapat program
perawat kecil?
a. Ya b. Tidak
DATA REMAJA ( 13 – 21 thn )
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data Sdr/i yang dianggap benar.
1.
Usia : ................ tahun
2.
Jenis
Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
3.
Apa kegiatan
yang anda lakukan saat ini?
a.
Sekolah
b. Sekolah sambil kerja
c. Bekerja
d. Kursus
e. Pengangguran
4. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a.
Kumpul
dengan teman d.
Organisasi
b.
Nonton
TV e.
Kursus
c.
Ikut olah raga f. Lain-lain, sebutkan…….
5.
Apakah remaja sering memperoleh informasi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
6.
Bila
anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a.
Bercerita
ke orang lain / keluarga (orang terdekat)
b.
Diam
c.
Marah
d.
Menggunakan
NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat penenang)
e.
Lain
lain sebutkan……………..
7.
Menurut
anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a.
Coba-
coba
b.
Mengatasi
masalah
c.
Ingin
dianggap orang hebat
d.
Pengaruh
lingkungan
e.
Lain –
lain sebutkan……….
8.
Tahukah
anda bagaimana efek samping dari Narkoba ?
(Jawaban
boleh lebih dari satu )
a.
Sukar
tidur d.
Menambah semangat
b.
Malas
melakukan aktifitas e. Mudah
Marah
c.
Kehilangan
nafsu makan f. Tidak Tahu
9.
Apakah
anda merokok ?
a.
Ya, bila
ya :
……….batang/bungkus
sehari
Sejak
umur ……tahun
b.
Tidak
10. Apakah
remaja mendapatkan informasi tentang alcohol?
a.
Ya b.
Tidak
11. Apakah
remaja mengkonsumsi alcohol:
b. Ya b. Tidak
12. Apakah
remaja memperoleh informasi tentang :
1.
Penularan HIV / AIDS
2.
Pencegahan AIDS
13. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan
orang tua?
a.
Harmonis/akrab
b.
Biasa-biasa
saja
c.
Tidak
harmonis
d.
Lain-lain,
sebutkan………
14. Apa yang dilakukan orang tua jika ada
permasalahan di rumah?
a.
Memarahi
remaja
b.
Mendiamkan
masalah
c.
Mengajak
remaja berdiskusi
d.
Lain-lain,
sebutkan…………………
15.
Apakah
ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada, bila ada seperti :
Remaja
Mesjid
Perkumpulan
Pemuda
Perkumpulan
Olahraga
b.
Tidak ada
16.
Jika
ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. Tidak
17.
Jika
tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di RW VI ini ?
a.Ya
b. Tidak
18.
Apakah
anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas
a.
Ya
b.
Tidak
19.
Jika Ya,
dari mana memperoleh informasi tersebut?
a. Orang tua
b. Teman
c. Guru
d. Media masa
20.
Bagaimana
tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :
a. Biasa
b. Malu
c. Tabu
d. Tertarik
21.
Apakah
anda tahu akibat dari seks bebas :
a. Tahu, Sebutkan …………
b. Tidak tahu
DATA LANJUT
USIA ( ³ 60 TAHUN)
Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban
yang di bawah ini sesuai dengan data
Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang dianggap benar.
1. Nama
:
2.
Usia :........
tahun
3.
Berat badan :.......
kg
4.
Apakah Bapak/ Ibu pernah mendengar tentang Posyandu
lansia ?
a. Pernah
b. Tidak
pernah
5.
Dari mana Bapak/ibu tahu tentang Posyandu lansia ?
a. Tetangga
b. Petugas
kesehatan
c. Televisi/
radio
d. Media cetak
6.
Apakah Bpk/Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia
?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, kegiatan apa saja yang Bpk/Ibu
inginkan pada Posyandu lansia ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan
kesehatan dan pengobatan
b. Senam
lansia
c. Konsultasi
kesehatan
8.
Penyakit apa yang diderita Bpk/Ibu ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Darah
tinggi
b. Jantung
c. Kencing
manis
d. Rematik
e. Sesak
nafas
f. Lain-lain,
sebutkan ...................
9.
Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a.
Berobat ke Rumah Sakit
b.
Berobat ke praktek dokter
c.
Berobat ke Puskesmas
d.
Dibiarkan saja
e.
Pengobatan alternatif
10. Apakah
Bpk/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika
ya, berapa kali?
a. 1 kali sebulan
b. 1 kali 3 bulan
c. 1 kali 6 bulan
d. 1 kali setahun
12. Apakah
Bapak/ibu saat ini masih bekerja ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika
Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bpk/Ibu setiap harinya di rumah ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a.
Duduk-duduk
b.
Mengasuh cucu
c.
Kegiatan rumah tangga
d.
Membaca/ menonton TV
e.
Lain-lain,sebutkan, ................
14. Kegiatan
apa yang Bpk/Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Kegiatan rumah tangga
d. Lain-lain, sebutkan .........
15. Apakah
Bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia ?
a. Pernah
b. Tidak
16. Jika
Pernah, dimana ? Sebutkan ..........................
17. Kegiatan
sosial apa saja yang Bpk/Ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus Masjid
c. Pengajian/ Wirid
d. Lain-lain, sebutkan,
..........
Tidak ada komentar:
Posting Komentar