KUESIONER
DI WILAYAH RW II KELURAHAN BINUANG
KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG
PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai
dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i
A. DATA
UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No.Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :
9. ApakahKelMempunyaiKartuBPJS
Kesehatan
Ya:
Tidak
|
No
|
Nama
|
Hub dg KK
|
Umur
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Status Imunisasi
|
|||||||||||||||
|
BCG
|
DPT
|
Polio
|
Hepatitis
|
Bumil
|
|||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
TT1
|
TT2
|
TT3
|
TT 4
|
TT5
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PETUNJUK
II
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu
anggap benar
B.
KELUARGA DENGAN IBU HAMIL
(Jika dalam
keluarga ada ibu hamil)
- Berapa usia saat ibu hamil?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
11. Sudah berapa kali ibu hamil?
12. Sudah berapa kali ibu melahirkan?
13. Pernahkah ibu mengalami keguguran?
14. Jika pernah mengalami keguguran, berapa kali?
15. Berapa orang anak Ibu yang hidup?
- Apakah ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi catin sebelum menikah?
a. Pernah
b. Tidak, alasan…….
- Berapa usia kehamilan saat ini ?
a. 1 – 3 Bulan
b. 4 – 6 Bulan
c. 7 - 9 Bulan
- Bila kehamilan lebih dari satu kali, berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 1 tahun
b.1 – 2 tahun
c. 2 – 5 tahun
d.
5 tahun
- Apakah ibusudahada memeriksakan kehamilansaatini ?
a. Ada
b.Tidak
- Bila sudahberapa kali?
a. 3 bulan pertama … kali
b.3 bulan kedua …… kali
c. 3 bulan ketiga …… kali
- Bila belum, apa alasan ibu belum memeriksakan kehamilan?
a. Jauh
b.Mahal
c. Malas
d.
Takut
e. Tidak perlu
- Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
a. Posyandu c.
Puskesmas e. Praktek Dokter
b.Rumah Sakit d.Bidan f. Dukun
- Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan........................?
- Apakah ibu pernah memeriksakan kadar darah ( Hb ) selama kehamilan ?
a. Ya, berapa nilai Hb terakhir ……....
b.Tidak
- Sudahkah ibu mendapatkan pil penambah darah ( tablet Fe )?
a. Ya, diminum sesuai anjuran
b.Ya, diminum kadang-kadang
c. Ya, tidak diminum
d.
Tidak dapat.
- Apakah ibu pernah memilikiriwayat penyakit di bawahini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hipertensi
b.Jantung
c. Diabetes Mellitus
d.
Lain-lain,
Sebutkan ……......................
e. Tidak ada
- Apa keluhan yang iburasakandengankehamilan saatini? (jawaban boleh lebih dari 1 )
a. Mual dan muntah terus menerus
b.Pusing terus menerus
c. Kurang nafsu makan.
d.
Lain-lain,
sebutkan……………….
e. Tidak ada
- Pada kelahirananak sebelumnya, siapakah yang menolongpersalinan ibu?
a. Dukun beranak
b.Bidan
c. Dokter
d.
Sendiri
- Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk?
a. Ya, ( Sectio/Cunam/Forcep, dll,
sebutkan............................... )
b.Tidak
- Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
b.Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk
d.
Nasi, sayur,
lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................
- Dimana ibu berencana melahirkan ?
a. Yankes (RS, Posyandu, Puskesmas, Praktek dokter,
Praktek bidan)
b. Dukun
c. Lain-lain, Sebutkan……………………
- Apakah ibuberencana untuk menyusui ?
a. Ya
b.Tidak
- Apakah ibu berencanauntuk memberikan ASIekslusif sampai usiabayiberumur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, kenapa........
- Apakah ibu pernahmengikuti senam hamil ?
a. Pernah
b.Tidak pernah
c. Jika Pernah, berapa kali ……….. ?
35. Apakah dengankehamilanibu,
hubungansuamiistriterganggu?
a. Ya
b.Tidak
- Apakah ketika hamil ibu pernah melakukan perawatan payudara?
a. Pernah
b.Tidak pernah
- Jika pernah, berapa kali?
a. Rutin setiap hari
b. Kadang-kadang
C.
KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI (0 – 6 Bulan )
(Jika dalam keluarga ada ibu menyusui)
38. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya
b.
Tidak
- Apakah ibu hanyamemberikanASI saja sampai usia bayi6 bulan?
a.
Ya
b.
Tidak
- Jikaibutidakmenyusui, apaalasanibutidakmenyusui?
- ASI tidaklancar
- Budaya
- Kelainanputing
- Lain-lain, sebutkan….
- Berapa usia ibu?
a.
< 20 tahun
b.
20-35 tahun
c.
> 35 tahun
- Berapausiabayisaatini?
a. 0 – 6 bulan
b. 7 bulan – 2 th
c. > 2 th
- Apakah ibu bekerja?
a. Ya
b.Tidak
- Jika ya, apakah ibu membawa bayinya ketempatkerja?
a. Ya b. Tidak
45. Jikatidak, apakahibumeninggalkan
ASI dirumah?
a. Ya b.
Tidak
- Bagaimana keadaan puting susu ibu?
a. Menonjol b. Kurang menonjol c. Tidak menonjol
- Pernahkah puting susu ibu lecet?
a. Pernah
b.Tidak pernah
- Jika pernah, apakah putinglecettersebutmenggangguibumenyusukanbayinya?
a. Mengganggu
b.Tidak
- Apakah suami mendukung ibu menyusukan bayinya?
a. Mendukung
b.Tidak
- Seberapa sering ibu menyusukan bayi?
a. Setiap kali bayi
membutuhkan
b. Setiap 2 jam
c. Kapan ibu sempat
- Apakah setelah menyusuibayidisendawakan ?
a. Ya
b. Tidak
- Bagaimana reaksi bayi setelah disusui?
a. Langsung tidur
b. Masih menangis
c. Tenang dan bermain lagi
- Apakah bayi diberi susu tambahan?
a. Ya
b.Tidak
- Jika ya, berapa kali diberikan dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d.
4 kali
e. 5 kali
f. >5 kali
- Apakah ibu mengetahui apa itu kolostrum?
a. Ya b.
Tidak
56. Apakah ibu pernah
memberikan kolostrum pada bayi?
a. Ya b.
Tidak
- Sejak usia berapabayi diberikan susu tambahan?
- < 6 bulan
- > 6 bulan
- Apakah bayi memakai dot/kompeng?
a. Ya
b.Tidak
- Apakahibumembersihkan dot danbotolsususebelumdigunakan?
a. Ya
b. Tidak, alasannya………
- Apakah bayi mendapatmakanantambahan?
a. Ya
b. Tidak
c.
Kadang-kadang
- Jikaya, umurberapabayimendapatkanmakanantambahan?
a. 0 – 2 bulan c.
2 – 4 bulan
b.4 – 6 bulan
- Jikabayisedangmalasmenyusui, apa yang ibulakukan?
a.
Berhentimenyusui/ membiarkansaja
b.
Tetapmencobamenyusui
c.
Memberikansusu formula / susu bantu
- Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum/setelah menyusukan bayi?
a. Selalu dibersihkan
b. Kadang – kadang
c.
Tidak pernah
- Komposisi makan ibu dalam sehari?
- Nasi dan sayur
- Nasi dan lauk
- Nasi, sayur, dan lauk
- Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
- Dll, sebutkan...............
- Berapa kali ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d.
>3 kali
66. Berapa banyak makanan
yang ibu habiskan setiap kali
makan ?
a. Setengah piring
b. Satu piring
c. Lebih dari satu piring
- Apakah ibu rutin minum susu setiap hari?
a. Ya, berapa kali......
b. Tidak
D. KELUARGA DENGAN BAYI (0-1 tahun)
(Jika
dikeluarga ada bayi)
- Status gizi bayi
- Usia bayi .........................................
- Berat Badan bayi ............................kg
- Panjang Badan bayi .......................cm
Riwayat Kehamilan
- Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan ?
a. Ya
b.Tidak
- Apakahibupernah mengalami penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Penyakit jantung
b. Diabetes
c. Darah tinggi
d. Lain- lain, sebutkan…………...........
Riwayat persalinan
- Anak keberapa……
- Berapa berat badan lahir anak ibu………gram
- Berapa panjang badan lahir anak ibu…….cm
- Apakah ada komplikasi selama persalinan?
a. Ya, sebutkan..............
b.Tidak
- Siapa yang menolong persalinan?
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter kandungan
d. Lain- lain, sebutkan……..
- Apakah bayi langsung disusukan segera setelah lahir?
a. Iya b. Tidak
- Apakah kolostrum diberikan kepada bayi ibu ?
a. Iya
b. Tidak
- Jika anak ibu sakit, kemanakahbiasanyaibumembayabayinyaberobat?
a. Praktek dukun
b. Praktek bidan / dokter
c. Puskesmas
d.
Rumah Sakit
- Apakah ibu mengunjungi Posyandu setiap bulannya?
a. Ya
b.Tidak
- Jika tidak, apa alasannya ?
a. Jauh
b. Sibuk
c. Malas
d. Lain-lain, Sebutkan.....
- Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
a. Tempat menimbang bayi
b. Tempat penyuluhan
kesehatan
c. Tempat mendapatkan
imunisasi
d. Tempat mendapatkan
makanan tambahan
e. Semua diatas benar
- Apakah bayi diberi makanan tambahan?
a. Iya
b. Tidak
- Apakah jenis makanan tambahan yang pernah diberikan pada bayi? ...........................
- Pada usia berapa bayimulaidiberi makanan tambahan?
a. < 6 bulan b. > 6 bulan
- Apakah riwayat imunisasibayiibulengkap?
a. Lengkap
b. Tidak, Alasan………..
- Apakahibutahudenganjenis-jenisimunisasi?
a.
BCG
b.
Polio 1,2,3,4
c.
DPT 1,2,3
d.
HIB 0,1,2,3
e.
Campak
- Padaumurberapasajaanakibudiberikanimunisasi?
a.
O – 3 bulan (BCG)
b.
0 – 1 tahun (Polio)
c.
DPT – HB 2 bln – 1 thn
d.
HB 0 – 7 hari
e.
Campak 9 bulan
- Menurut ibu apakah manfaat imunisasi ?
a. Untuk kekebalan terhadap penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada gunanya
89. Apakahibumendapatkartu KIA
a. Ada
b. Tidak
- Apakah bayi ibu memiliki KMS?
a. Ya
b. Tidak
- Apakah perkembangan anak ibu sesuai dengan KMS?
a. Ya
b.Tidak
- Apakahperkembanganbayisesuaidenganusianya?
a.
Ya
b.
Tidak
- Apakah bayi pernah diare?
a.
Pernah, berapa kali........
b.
Tidak pernah
c.
ApakahBABnyaencer
d.
ApakahBABnyaberlendir
- Jikabayidiare, bagaimana cara ibu mengatasinya?
a. Membawa ke pelayanan
kesehatan terdekat
b. Mengatasi sendiri di rumah dengan ramuan obat tradisional
c. Tidak dilakukan
penanganan
95. Apakahanakandamendapatkan vitamin
A diusia 6 bulan?
a. Iya b. Tidak
E.
KELUARGA DENGAN BALITA (1-5 TH)
(Jika dalam keluarga ada balita)
96. Apakah balita Ibu mempunyai KMS ?
a. Ya b. Tidak
97. Dalam 1 bulan terakhirapakahanakpernahsakit
di bawahini? (jawaban boleh lebih
dari 1)
a. Batuk pilek
b. Cacingan
c. Diare
d.
Campak
e. Lain-lain,sebutkan...……........
f. Tidak ada
98. Apakah balita rutindibawa ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
99. ApakahBBnyasesuaidenganusia?
a. Ya
b. Tidak
100. Jikatidak,kenapa ?
a. Sibuk/tidak ada waktu
b. Jarak dengan posyandujauh
c. Malas
d. Kurang informasi
101. Berapa kalidalam sehari anak makan?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d.
>3 kali
sehari
102. Apasajajenismakanan yang biasadimakan anak setiap
hari:
a. Nasi saja
b. Nasi dan sayur
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
103. Apakah anak ibu mempunyai pantangan makanan?
a. Ya
b.Tidak
104. Jika ya kenapa?
a. Alergi
b. Tidak suka
c. Lain-lain,
sebutkan.............................
105. Apakahanakbalitasudahmendapatkan vitamin A?
a.
Iya b. Tidak
G. KELUARGA
DENGAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TH)
(Jika dalam keluarga ada anak usia
sekolah)
106. Berapa kali anak makandalamsatuhari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >3 kali
107. Apasajajenismakanan yang biasadimakan anak setiap
hari?
a. Nasi saja
b. Nasi dan sayur
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
108. Apasajajenis makanan kecil
yang disukai anak?
a. Dipanggang
b. Direbus
c. Digoreng
d. Lain-lain, sebutkan………….
109. Siapakah yang menyiapkan makanan anak?
a. Ibu
b. Anggota keluarga lain
c. Lain-lain, sebutkan ...............
110. Apakahanakbiasajajansembarangantempatdisekolah?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Lain-lain, sebutkan……………
111.
Apakah anak
minum susu?
a. Ya
b. Tidak
112. Jika anakminumsusu,
jenissusuapa yang yangdiminumanak?
a. Susu murni (dadih)
b. Susu kental manis
c. Susu bubuk
d. Lain-lain, sebutkan……………
113. Bagaimana nafsu makan anak saat ini?
a. Baik
b. Sedang
c. Buruk
d. Lain-lain, sebutkan…………..
114. Apasaja masalah kesehatan
yang sering dialamioleh anak?
a. Demam
b. Pilek
c. Cariesdentis (gigi berlobang)
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e. Tidak ada
115. Apakah anak memilikiriwayat alergi?
a.
Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan :……………….
Usaha yang dilakukan :………………..
116. Apakah anak memilikikebiasaan tidur siang?
a.
Ya, berapa jam……..
b. Tidak
117. Siapa yang membantu anak belajar di rumah?
a.
Ayah
b.
Ibu
c.
Lain-lain,
sebutkan…………………
118. Apasaja masalah yang
dialami anak dalam belajar?
a. Sulit untuk berkonsentrasi
b. Penglihatan kabur
c. Sering mengantuk
d. Malas sekolah
e. Tidak ada
119. Gangguan belajar seperti apa yang di alami anak?
............................
120. Kegiatan anak diwaktu luang? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Mengaji
b. Bermain
c. Tidur
d. Nonton TV
e. Lain-lain, sebutkan……………..
121. Olah raga yang disukai anak? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sepak bola
b. Renang
c. Bulu tangkis
d. Lain-lain, sebutkan……………
e. Tidak ada
122. Apakahanakbiasa menyikat
gigi?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Lain-lain, sebutkan……………
123. Berapa kali sehari? .....
x/hari
124. Apakah terdapat masalah makan pada anak, seperti: (jawabanbolehlebihdarisatu)
a. Kesulitan menelan
b. Sakit gigi
c. Dimuntahkan
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e. Tidak ada
125. Apakah anak pernah menderita diare/ mencret dalam
6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tidak pernah
126. Cara memperoleh pengobatan jika sakit:
a. Dokter
b. Obat tradisional
c. Obat bebas
d. Berobat ke dukun
127. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak?
a. Berlubang dan hitam
b. Sariawan
c. Gusi bengkak dan berdarah
d. Bersih dan sehat
128. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan?
a. Ya
b. Tidak
129. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
130. Apakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah (saat
bermain)?
a. Ya
b. Tidak
131. Bagaimana kondisi anak saat ini?
a. Sehat
b. Sakit, apa keluhan anak saat
ini?...............................................................
H.
KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA
(Jika dalam keluarga ada anak remaja)
132. Apakah saat ini remaja bersekolah?
a. Ya
b. Tidak
133. Kegiatan remaja di waktu luang?
a. Tidur/ nonton TV
b. Olah raga
c. Mengikuti organisasi
d. Berkumpul dengan teman-teman
134. Untuk remaja wanita, apakah anda tahu perubahan
yang terjadi pada remaja?
a. Tumbuh payudara d.Benar semua
b. Terjadi menstruasi e.Tidak
tahu
c. Panggul membesar
135. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a. Ya b.
Tidak
136. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda
lakukan?..............
b.
Tidak, jika
tidak kenapa?..............................................
137. Untuk remaja laki-laki, apakah anda tahu perubahan
yang terjadi pada remaja?
a. Suara berubah menjadi berat d.Benar semua
b. Tumbuh jakun e.Tidak tahu
c. Penis dan buah zakar membesar
138. Bila Anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?
a. Diam
b. Merokok
c. Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat Adiktif seperti
minuman alkohol, obat-obatan penenang)
d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang terdekat)
e. Marah-marah/berkelahi/merusak
139. Menurut Anda, penyebab remaja menggunakan NAPZA
adalah?
a. Coba-coba
b. Menghindari masalah tertentu
c. Pengaruh lingkungan
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
140. Menurut Anda, efek samping NAPZA adalah?
a. Meningkatkan semangat
b. Malas beraktifitas
c. Susah tidur
d. Pemarah
e. Ketergantungan
f. Menurunkan kecerdasan
141. Apakah Anda pernah menggunakan NAPZA?
a. Ya
b. Tidak
142. Apakah Anda perokok?
a. Ya
b. Tidak
143. Berapa batang Anda menghabiskan rokok dalam
sehari?
a. < 10 batang/hari
b. >10 batang/hari
144. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?
a. Ya
b. Tidak
145. Apakah Anda pernah melakukan sex bebas (free sex)?
a. Ya
b. Tidak
146. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?
a. Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
b. Tertutup, jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah
I.
KELUARGA DENGAN ORANG DEWASA
(Jika dalam keluarga ada orang dewasa)
147. Apa aktivitas yang anda lakukan diwaktu
senggang?
a. Berkumpul bersama keluarga
b. Berkumpul bersama teman
c. Membaca Koran
d.
Dll, sebutkan ………………………………………….
148. Masalah kesehatan apa saja yang anda alami
dalam 6 bulan terakhir?
a. Hipertensi
b. Strok
c. Penyakit jantung
d. Kanker
e. Dll, sebutkan…………………………………………..
f.
Tidak ada
149.
Apakahandaalergimakanan?
a. Ya b. Tidak
Jikaya,apajenisnya?
150. Apakah anda tahu tentang PapSmear?
a. Tahu b. Tidak
151. Pernahkah anda melakukan pemeriksaanPapSmear?
a. Pernah, berapa kali dalam setahun?...............
b. Tidak, jika tidak
kenapa?.................................
152. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a. Ya b. Tidak
153. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak
kenapa?..............................................
154. Bagaimana komposisi makanan anda sehari-hari
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................
155. Olah raga apa yang paling anda sukai?
a. Sepakbola
b. Badminton
c. Berenang
d. Lainnya,sebutkan……………………………
e. Tidak ada
Berapa kali anda lakukan dalam
seminggu?............................................
156. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya,bagaimana cara anda
mengatasinya?
c. Mengkomunikasikannya dengan orang lain
d. Disimpan saja
e. Dll, sebutkan……………………………….
157. Apa yang anda lakukan saat stress?
a. Makan
b. Tidur
c. Cari pertolongan
d. Minum obat
e. Dll, sebutkan………………………………
J.
KELUARGA DENGAN LANSIA (UMUR >55 TH)
(Jika dalam keluarga ada lansia)
158. Apakah ada riwayat penyakit?
a. Ya
b. Tidak
159. Jika ya, riwayat penyakit yang di derita
a. Hipertensi
b. Rematik
c. DM (sakit gula)
d. Dll,
sebutkan...........................................
160. Apakah adamengalami masalah gangguantidur?
a. Ya
b. Tidak
161. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali
seminggu? …………
Jenis
olahraga apa yang anda lakukan? ……………….
162. Apakah anda mengikuti senam lansia?
a. Ya
b. Tidak
163. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali dalam
setahun? ………….kali/tahun
164. Apakah anda memiliki KMS lansia?
a. Ya
b. Tidak
165. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap
bulannya?
a. Ya
b. Tidak
166. Apakah anda merokok?
a. Ya, berapa banyak.............
b. Tidak
167. Apakah ada gangguan dalam pergerakan tubuh?
a. Ya
b. Tidak
168. Bagaimana anda mandi?
a. Dibantu sepenuhnya oleh orang lain
b. Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh
c. Mandi sendiri
169. Bagaimanakah cara Anda berpakaian?
a. Menerima bantuan mengenakan pakaian lengkap
b. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan
kecuali bantuan mengikat tali sepatu
c. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan
170. Bagaimana cara buang air besar/ kecil anda?
a. Menggunakan kateter atau tampon
b. Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB atau BAK
c. Dapat mengontrol BAB/ BAK secara keseluruhan
sendiri
171. Bagaimana makan anda?
a. Menerima bantuan sepenuhnya dari orang lain
b. Makan sendiri dan mendapat bantuan dalam
menyiapkan makanan yang akan dimakan
c. Makan sendiri tanpa bantuan orang lain
172. Apakah anda menjalani diit tertentu?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
173. Bagaimana
dengan pergerakan anda?
a. Tidak dapat bangun dari tempat tidur
b. Berpindah dari tempat tidur atau kursi dengan
bantuan
c. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan
174. Bagaimana dengan komunikasi anda?
a. Tidak dapat berkomunikasi
b. Berkomunikasi dengan menggunakan alat bantu
c. Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
175. Bagaimana dengan perawatan diri anda?
a. Mendapat bantuan sepenuhnya
b. Melakukan perawatan diri dengan bantuan minimal
c. Melakukan perawatan diri sepenuhnya
176. Apakah anda berpartisipasi dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan dalam lingkungan tempat tinggal anda?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
177. Apakah anda tinggal di rumah milik sendiri?
a. Ya
b. Tidak
178. Apakah anda tinggal serumah dengan anak atau
menantu?
a. Ya
b. Tidak
179. Apakah anda memegang peran sebagai pencari nafkah
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
180. Adakah anak yang menjadi tanggungan anda saat ini?
a. Ada, …….....orang
b. Tidak ada
181. Apakah anda dan anak anda saling bertemu dan
berkumpul bersama?
a. Ya, seberapa sering................
b. Tidak
182. Apakah anda melakukan tugas rumah tangga?
a. Tidak
b. Ya, dengan bantuan anggota keluarga lain
c. Ya, tanpa bantuan
183. Apakah anda hidup bersama pasangan?
a. Ya
b. Tidak
184. Bagaimana pola komunikasi anda dengan pasangan?
a. Tidak berkomunikasi sama sekali
b. Berkomunikasi seperlunya saja
c. Berkomunikasi terbuka dan saling bertukar pikiran
185. Bagaimana pola hubungan seksual dengan pasangan?
a. Tidak melakukan hubungan seksual
b. Kadang-kadang
c. Lebih 2 kali seminggu
186. Apakah anda mengikuti kegiatan keagamaan dalam
lingkungan tempat tinggal anda?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan
…………….
Seberapa
sering …………
187. Seberapa penting agama menurut anda?
a. Sangat penting
b. Biasa saja
c. Tidak penting
188. Apakah agama sangat membantu ketika anda
menghadapi masalah?
a. Ya
b. Tidak
I.
KELUARGA BERENCANA
189. Menurut ibu/bapak apa manfaat KB?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
d. Lain-lain, sebutkan…………………………
190. Menurut ibu/bapak apa efek samping pemakaian alat
KB? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Kegemukan
b. Perdarahan
c. Mengurangi kesuburan
d. Keputihan
e. Flek hitam pada wajah
f. Lain-lain,sebutkan......…………
g. Tidak tahu
191. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
a. Ya
b. Tidak
192. Kalau ya, alat KB apa?
a. Suntik
b. Pil
c. Spiral
d. Kondom
e. Lain-lain, sebutkan……………..
193. Kalau tidak, apa alasan ibu/bapak?
a. Dilarang suami, jelaskan……………..
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan……………………….
194. Apakah ibu merasa perlu untuk mendapatkan
informasi yang lebih lengkap mengenai KB?
a. Ya
b. Tidak
195. Darimana bapak/ibu
mendapatkan informasi mengenai KB?
a. Petugas kesehatan
b. Media elektronik
c. Orang lain
d. Media massa
L.KESEHATAN
LINGKUNGAN
196. Status Rumah
a. Milik Sendiri
b. Sewa/Kontrak
c. Lain-lain, sebutkan…..
197. Jenisbangunan :
a. Permanen
b. Semi Permanen
198. Apakah ruangan di bawah ini mempunyai
jendela/ventilasi?
Kamar tidur a. Ya b. Tidak
Ruang tamu a. Ya b. Tidak
Dapur a. Ya b. Tidak
Kamar mandi a. Ya b. Tidak
199. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk
kesetiap ruangan didalam rumah?
a. Dapat
b. Tidak
200. Darimana sumber air minum dan air untuk
mandi, mencuci dan kakus?
a. Sumur gali pakai cincin
b. Sumur gali tidak pakai cincin
c. Sumur bor
d. PDAM
e. Sungai
f. Sumur tadah hujan
201. Berapa jarak sumur gali dari septik tank?
a. < 10 meter
b. >10 meter
202. Bagaimana keadaan air yang digunakan?
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
e. Lain-lain, sebutkan……
203. Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat penampungan
air?
a. Ya
b. Tidak
204. Bagaimana keadaan tempat penampungan air tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
205. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
a. Setiap hari
b. 1 kali seminggu
c. Kapan perlu
d. Tidak pernah
206. Dimana anggota keluarga buang air besar?
a. WC keluarga
b. WC umum
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan…….
207. Bagaimana kondisi lantai WC?
a.
Licin b. Tidak licin
208. Apakah WC anda mempunyai septictank ?
a. Punya b.
Tidak punya
209. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah
bapak/ibu?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
210. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaimana
kondisinya?
a. Terbuka
b. Tertutup
211. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak
dipakai di rumah, apa yang dilakukan?
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
e. Dibuang bersama sampah
212. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
213. Jika Ya, apa jenisnya ?
|
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
|
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain,
sebutkan : ...........
|
214. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
215. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air
tersebut ?
a.
Ya b. Tidak
216. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
.....................
217. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak
dimasak
218. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah
:
a. < 10 m b. > 10 m
219. Kemana air limbah (SPAL) rumah bapak/ibu dibuang?
a. Got
b. Tanah terbuka
c. Sungai
220. Bagaimana keadaan sarana air limbah tersebut?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
221. Berapa kali sarana air limbah dibersihkan?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan………………..
222. Apakah rumah bapak/ibu mempunyai pekarangan?
a. Ya
b. Tidak
223. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan
tersebut?
a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
224. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali
bapak/ibu membersihkannya?
a. Sekali seminggu
b. Sekali 2 minggu
c. Sekali sebulan
d.
Tidak pernah
225. Pemilikan kandang ternak,
jarakrumahdengankandangternak…………
a. Ada, Jenishewanternaknyaadalah……… b. Tidak
226. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk
?
a. Diluar rumah c.
Didalam rumah
b. Menempel rumah
227. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara
pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung b. Dibuang sembarang tempat
c. Ditimbun d.
Lain - lain, sebutkan :
M. KEBUTUHAN NUTRISI
228. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka
b. Kadang tertutup c. Tertutup
229. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak
dicuci d. Dicuci
lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
N. KEBUTUHAN OLAHRAGA
230. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya, Berapa kali seminggu…..? b.
Tidak
231. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b.
Tidak
O. EKONOMI
232. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap
bulan ? UMR=Rp. 1.350.000,-
a.
< Rp. 1.350.000
b. >Rp. 1.350.000
233. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
234. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk
biaya hidup?
a. Ya b.
Tidak
235. Siapa yang mengelola keuangan,
sebutkan.........................
P.SOSIAL
236.Bagaimana hubungan antar anggota keluarga ?
a. Dekat b. Kurang dekat
c. Lain – lain.............
237.Bagaimana hubungan antar anggota keluarga dengantetangga?
a. Dekat b. Kurang dekat
c. Lain – lain.............
238.Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat?
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
Q. PENDIDIKAN
239.Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b.
Tidak
240.Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b.
Tidak
241.Adakah anggota keluarga yang mempunyai
keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
242.Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a.
Positif c. Lain-lain,
sebutkan..........................
b.
Negatif
243.Adakahanak yang
tidaksekolah?
a.
Ada
b.
Tidak
244.Jikaada, alasannya……………………………………………………….
R. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
245.Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
246.Bahasa yang digunakan :
a.
Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b.
Bahasa
Indonesia
Pola Pertahanan
247.Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a.
Mandiri
b.
Minta bantuan
orang lain
c.
Bersama-sama
d.
Lain-lain,
sebutkan.........................
248.Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota
keluarga bermasalah?
a.
Membantu
mencari jalan keluar
b.
Acuh tak acuh
c.
Lain-lain,
sebutkan.................
S. SPIRITUAL
249.Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b.
Tidak
250.Jikatidak, mengapa…….
251.Tempatkegiatanibadah yang
ada di lingkungankeluargaadalah ……
T. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
252.Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada
satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
253.Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah
Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma
g. Kulit
d. Typhoid
h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
254.Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b.
Tidak ada
255.Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f.
Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
256.Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
257.Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai
petugas kesehatan ?
a. Baik
b. Tidak baik
258.Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan
pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompok
b. Ya, secara individu
259.Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu
tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
260.Jika ada, siapa ?
a. Ayah d.
Balita g.
Lain-lain, sebutkan…….
b. Ibu e.
Balita
c. Neonatus f.
Anak
261.Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d.
Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan antepartum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahanintrapartum f. Lain-lain,
sebutkan..............
Tidak ada komentar:
Posting Komentar