Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS DI WILAYAH RW II KELURAHAN BINUANG KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG



KUESIONER
DI WILAYAH RW II KELURAHAN BINUANG
KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG

PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i

A.    DATA UMUM
1.      Nama Kepala Keluarga           :
2.      Tempat/Tanggal lahir              :
3.      Pendidikan                              :          
4.      Pekerjaan                                 :
5.      Agama                                     :
6.      Suku                                        :
7.      Alamat (No.Rumah, RT)        :
8.      Komposisi Keluarga                :
9.      ApakahKelMempunyaiKartuBPJS Kesehatan
                  Ya:                              Tidak

No
Nama
Hub dg KK
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status Imunisasi
BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Bumil
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
TT1
TT2
TT3
TT 4
TT5












































PETUNJUK II
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar

B.     KELUARGA DENGAN IBU HAMIL
(Jika dalam keluarga ada ibu hamil)
  1. Berapa usia saat ibu hamil?
a.    < 20 tahun
b.    20-35 tahun
c.    > 35 tahun
11.  Sudah berapa kali ibu hamil?
12.  Sudah berapa kali ibu melahirkan?
13.  Pernahkah ibu mengalami keguguran?
14.  Jika pernah mengalami keguguran, berapa kali?
15.  Berapa orang anak Ibu yang hidup?
  1. Apakah ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi catin sebelum menikah?
a.       Pernah                                          
b.      Tidak, alasan…….
  1. Berapa usia kehamilan saat ini ?
a.       1 – 3 Bulan                                               
b.       4 – 6 Bulan
c.       7 - 9 Bulan
  1. Bila kehamilan lebih dari satu kali, berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?

a. < 1 tahun                          
b.1 – 2 tahun           
c. 2 – 5 tahun           
d.            5 tahun                       

  1. Apakah ibusudahada memeriksakan kehamilansaatini ?

a. Ada                                  
b.Tidak

  1. Bila sudahberapa kali?
a. 3 bulan pertama … kali
b.3 bulan kedua …… kali
c. 3 bulan ketiga …… kali
  1. Bila belum, apa alasan ibu belum memeriksakan kehamilan?

a. Jauh
b.Mahal
c. Malas
d.            Takut
e. Tidak perlu

  1. Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
a. Posyandu              c. Puskesmas               e. Praktek Dokter       
b.Rumah Sakit         d.Bidan                       f. Dukun
  1. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan........................?

  1. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar darah ( Hb ) selama kehamilan ?
a. Ya, berapa nilai Hb terakhir ……....        
b.Tidak
  1. Sudahkah ibu mendapatkan pil penambah darah ( tablet Fe )?

a. Ya, diminum sesuai anjuran
b.Ya, diminum kadang-kadang
c. Ya, tidak diminum
d.            Tidak dapat.



  1. Apakah ibu pernah memilikiriwayat penyakit di bawahini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hipertensi 
b.Jantung
c. Diabetes Mellitus 
d.            Lain-lain, Sebutkan ……......................
e. Tidak ada
  1. Apa keluhan yang iburasakandengankehamilan saatini? (jawaban boleh lebih dari 1 )
a. Mual dan muntah terus menerus              
b.Pusing terus menerus
c. Kurang nafsu makan.
d.            Lain-lain, sebutkan……………….
e. Tidak ada
  1. Pada kelahirananak sebelumnya, siapakah yang menolongpersalinan ibu?

a. Dukun beranak                 
b.Bidan       
c. Dokter                              
d.            Sendiri

  1. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk?
a. Ya, ( Sectio/Cunam/Forcep, dll, sebutkan............................... )              
b.Tidak
  1. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur                             
b.Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk
d.            Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................
  1. Dimana ibu berencana melahirkan ?
a.       Yankes (RS, Posyandu, Puskesmas, Praktek dokter, Praktek bidan)
b.      Dukun
c.       Lain-lain, Sebutkan……………………
  1. Apakah ibuberencana untuk menyusui ?

a. Ya
b.Tidak

  1. Apakah ibu berencanauntuk memberikan ASIekslusif sampai usiabayiberumur 6 bulan?

a.       Ya
b.      Tidak, kenapa........


  1. Apakah ibu pernahmengikuti senam hamil ?

a. Pernah      
b.Tidak pernah

c. Jika Pernah, berapa kali  ……….. ?
35.  Apakah dengankehamilanibu, hubungansuamiistriterganggu?

a. Ya
b.Tidak

  1. Apakah ketika hamil ibu pernah melakukan perawatan payudara?

a.  Pernah      
b.Tidak pernah

  1. Jika pernah, berapa kali?

a.  Rutin setiap hari
b.  Kadang-kadang



C.    KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI (0 – 6 Bulan )
(Jika dalam keluarga ada ibu menyusui)
38.     Apakah ibu menyusui bayinya?

a.  Ya            
b.      Tidak

  1. Apakah ibu hanyamemberikanASI saja sampai usia bayi6 bulan?

a.       Ya          
b.      Tidak

  1. Jikaibutidakmenyusui, apaalasanibutidakmenyusui?

    1. ASI tidaklancar
    2. Budaya
    3. Kelainanputing
    4. Lain-lain, sebutkan….

  1. Berapa usia ibu?
a.       < 20 tahun
b.      20-35 tahun
c.       > 35 tahun
  1. Berapausiabayisaatini?
a.  0 – 6 bulan
b.  7 bulan – 2 th
c.  > 2 th
  1. Apakah ibu bekerja?

a.  Ya            
b.Tidak

  1. Jika ya, apakah ibu membawa bayinya ketempatkerja?

a.  Ya                                                                         b. Tidak
45.  Jikatidak, apakahibumeninggalkan ASI dirumah?
a.       Ya                                                       b. Tidak


  1. Bagaimana keadaan puting susu ibu?
a.  Menonjol                           b. Kurang menonjol                            c. Tidak menonjol

  1. Pernahkah puting susu ibu lecet?

a.  Pernah      
b.Tidak pernah

  1. Jika pernah, apakah putinglecettersebutmenggangguibumenyusukanbayinya?

a.  Mengganggu        
b.Tidak

  1. Apakah suami mendukung ibu menyusukan bayinya?

a.  Mendukung
b.Tidak

  1. Seberapa sering ibu menyusukan bayi?
a.  Setiap kali bayi membutuhkan
b.  Setiap 2 jam
c.  Kapan ibu sempat
  1. Apakah setelah menyusuibayidisendawakan ?

a.  Ya
b.  Tidak


  1. Bagaimana reaksi bayi setelah disusui?
a.  Langsung tidur
b.  Masih menangis
c.  Tenang dan bermain lagi
  1. Apakah bayi diberi susu tambahan?

a.  Ya
b.Tidak

  1. Jika ya, berapa kali diberikan dalam sehari?

a.  1 kali        
b.  2 kali        
c.  3 kali
d.            4 kali
e. 5 kali
f. >5 kali


  1. Apakah ibu mengetahui apa itu kolostrum?
a.       Ya                                                       b. Tidak
56.  Apakah ibu pernah memberikan kolostrum pada bayi?
a.       Ya                                                       b. Tidak
  1. Sejak usia berapabayi diberikan susu tambahan?

    1. < 6 bulan
    2. > 6 bulan

  1. Apakah  bayi memakai dot/kompeng?

a.  Ya            
b.Tidak

  1. Apakahibumembersihkan dot danbotolsususebelumdigunakan?

a.       Ya
b.      Tidak, alasannya………

  1. Apakah bayi mendapatmakanantambahan?

a.  Ya            
b.  Tidak
c.       Kadang-kadang


  1. Jikaya, umurberapabayimendapatkanmakanantambahan?
a. 0 – 2 bulan                                                                        c. 2 – 4 bulan
b.4 – 6 bulan
  1. Jikabayisedangmalasmenyusui, apa yang ibulakukan?
a.       Berhentimenyusui/ membiarkansaja
b.      Tetapmencobamenyusui
c.       Memberikansusu formula / susu bantu
  1. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum/setelah menyusukan bayi?

a.  Selalu dibersihkan
b.  Kadang – kadang
c.       Tidak pernah

  1. Komposisi makan ibu dalam sehari?
    1. Nasi dan sayur
    2. Nasi dan lauk
    3. Nasi, sayur, dan lauk
    4. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
    5. Dll, sebutkan...............
  2. Berapa kali ibu makan dalam sehari?

a.  1 kali        
b.  2 kali
c. 3 kali
d.            >3 kali

66.  Berapa banyak makanan yang ibu habiskan setiap kali makan ?

a.  Setengah piring
b.  Satu piring
c.  Lebih dari satu piring

  1. Apakah ibu rutin minum susu setiap hari?

a.  Ya, berapa kali......           
b.      Tidak


D.    KELUARGA DENGAN BAYI (0-1 tahun)
(Jika dikeluarga ada bayi)
  1. Status gizi bayi
    1. Usia bayi .........................................
    2. Berat Badan bayi ............................kg
    3. Panjang Badan bayi .......................cm
Riwayat Kehamilan
  1. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan ?

a.  Ya                                    
b.Tidak








  1. Apakahibupernah mengalami penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a.  Penyakit jantung
b.  Diabetes
c.  Darah tinggi
d. Lain- lain, sebutkan…………...........

Riwayat persalinan
  1. Anak keberapa……
  2. Berapa berat badan lahir anak ibu………gram
  3. Berapa panjang badan lahir anak ibu…….cm
  4. Apakah ada komplikasi selama persalinan?

a.  Ya, sebutkan..............
b.Tidak

  1. Siapa yang menolong persalinan?
a.  Dukun
b.  Bidan       
c.  Dokter kandungan
d. Lain- lain, sebutkan……..
  1. Apakah bayi langsung disusukan segera setelah lahir?
a.  Iya                                                                                  b. Tidak
  1. Apakah kolostrum diberikan kepada bayi ibu ?

a.  Iya
b.  Tidak

  1. Jika anak ibu sakit, kemanakahbiasanyaibumembayabayinyaberobat?

a.  Praktek dukun
b.  Praktek bidan / dokter
c. Puskesmas            
d.            Rumah Sakit

  1. Apakah ibu mengunjungi Posyandu setiap bulannya?

a.  Ya
b.Tidak

  1. Jika tidak, apa alasannya ?

a.  Jauh
b.  Sibuk
c.       Malas
d.      Lain-lain, Sebutkan.....

  1. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
a.  Tempat menimbang bayi
b.  Tempat penyuluhan kesehatan
c.  Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan makanan tambahan
e.  Semua diatas benar
  1. Apakah bayi diberi makanan tambahan?

a.  Iya
b.  Tidak

  1. Apakah jenis makanan tambahan yang pernah diberikan pada bayi? ...........................
  2. Pada usia berapa bayimulaidiberi makanan tambahan?

a.  < 6 bulan                                                                      b. > 6 bulan
  1. Apakah riwayat imunisasibayiibulengkap?

a.  Lengkap
b.  Tidak, Alasan………..


  1. Apakahibutahudenganjenis-jenisimunisasi?

a.       BCG
b.      Polio 1,2,3,4
c.       DPT 1,2,3
d.      HIB 0,1,2,3
e.       Campak

  1. Padaumurberapasajaanakibudiberikanimunisasi?
a.       O – 3 bulan (BCG)
b.      0 – 1 tahun (Polio)
c.       DPT – HB 2 bln – 1 thn
d.      HB 0 – 7 hari
e.       Campak 9 bulan
  1. Menurut  ibu apakah manfaat imunisasi ?
a.  Untuk kekebalan terhadap penyakit tertentu
b.  Untuk menghindari penyakit
c.  Tidak ada gunanya

89.  Apakahibumendapatkartu KIA
a.    Ada
b.   Tidak
  1. Apakah bayi ibu memiliki KMS?

a.    Ya
b.   Tidak


  1. Apakah perkembangan anak ibu sesuai dengan KMS?

a.  Ya
b.Tidak

  1. Apakahperkembanganbayisesuaidenganusianya?
a.         Ya
b.        Tidak
  1. Apakah bayi pernah diare?

a.         Pernah, berapa kali........
b.        Tidak pernah
c.         ApakahBABnyaencer
d.        ApakahBABnyaberlendir
  1. Jikabayidiare, bagaimana cara ibu mengatasinya?
a.  Membawa ke pelayanan kesehatan terdekat
b.  Mengatasi sendiri di rumah dengan ramuan obat tradisional
c.  Tidak dilakukan penanganan
95.  Apakahanakandamendapatkan vitamin A diusia 6 bulan?
a.  Iya                                                                   b. Tidak

E.     KELUARGA DENGAN BALITA (1-5 TH)
(Jika dalam keluarga ada balita)
96.  Apakah balita Ibu mempunyai KMS ?
a.       Ya                   b. Tidak
97. Dalam 1 bulan terakhirapakahanakpernahsakit di bawahini? (jawaban boleh lebih dari 1)

a.  Batuk pilek
b.  Cacingan
c.  Diare
d.            Campak
e. Lain-lain,sebutkan...……........
f. Tidak ada

98. Apakah balita rutindibawa ke posyandu?
a.  Ya                                                                                  b. Tidak
99. ApakahBBnyasesuaidenganusia?

a.  Ya
b.  Tidak

100. Jikatidak,kenapa ?
a.  Sibuk/tidak ada waktu
b.  Jarak dengan posyandujauh
c.  Malas
d. Kurang informasi
101. Berapa kalidalam sehari anak makan?

a.  1 kali sehari
b.  2 kali sehari
c.  3 kali sehari
d. >3 kali sehari

102. Apasajajenismakanan yang biasadimakan anak setiap hari:

a.  Nasi saja
b.  Nasi dan sayur
c.  Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
e.  Nasi, sayur, lauk, dan buah
f.   Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu

103. Apakah anak ibu mempunyai pantangan makanan?

a.  Ya
b.Tidak




104. Jika ya kenapa?
a.  Alergi
b.  Tidak suka
c.  Lain-lain, sebutkan.............................
105.   Apakahanakbalitasudahmendapatkan vitamin A?
a.  Iya                                                                         b. Tidak

G. KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TH)
(Jika dalam keluarga ada anak usia sekolah)
106. Berapa kali anak makandalamsatuhari?

a.  1 kali
b.  2 kali
c.  3 kali
d. >3 kali

107. Apasajajenismakanan yang biasadimakan anak setiap hari?

a.  Nasi saja
b.  Nasi dan sayur     
c.  Nasi dan lauk
d.      Nasi, sayur, dan lauk
e.       Nasi, sayur, lauk, dan buah
f.       Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu

108. Apasajajenis makanan kecil yang disukai anak?

a.  Dipanggang
b.  Direbus
c.  Digoreng
d. Lain-lain, sebutkan………….

109. Siapakah yang menyiapkan makanan anak?
a.  Ibu
b.  Anggota keluarga lain
c.  Lain-lain, sebutkan ...............
110. Apakahanakbiasajajansembarangantempatdisekolah?
a.  Selalu
b.  Kadang-kadang
c.  Jarang
d. Lain-lain, sebutkan……………
111. Apakah anak minum susu?

a.  Ya      
b.  Tidak

112. Jika anakminumsusu, jenissusuapa yang yangdiminumanak?

a.  Susu murni (dadih)
b.  Susu kental manis
c.  Susu bubuk
d. Lain-lain, sebutkan……………

113. Bagaimana nafsu makan anak saat ini?

a.  Baik
b.  Sedang
c.  Buruk
d. Lain-lain, sebutkan…………..

114. Apasaja masalah kesehatan yang sering dialamioleh anak?

a.  Demam
b.  Pilek
c.  Cariesdentis (gigi berlobang)
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e.  Tidak ada

115. Apakah anak memilikiriwayat alergi?

a.         Ya   
b.      Tidak  

Jika Ya, Sebutkan                      :……………….
Usaha yang dilakukan               :………………..        
116. Apakah anak memilikikebiasaan tidur siang?

a.         Ya, berapa jam……..    
b.      Tidak

117. Siapa yang membantu anak belajar di rumah?
a.         Ayah
b.        Ibu
c.         Lain-lain, sebutkan…………………

118. Apasaja masalah yang dialami anak dalam belajar?

a.  Sulit untuk berkonsentrasi
b.  Penglihatan kabur
c.  Sering mengantuk
d. Malas sekolah
e.  Tidak ada

119. Gangguan belajar seperti apa yang di alami anak? ............................
120. Kegiatan anak diwaktu luang? (jawaban boleh lebih dari satu)

a.  Mengaji
b.  Bermain
c.  Tidur
d. Nonton TV
e.  Lain-lain, sebutkan……………..

121. Olah raga yang disukai anak? (jawaban boleh lebih dari satu)
a.  Sepak bola
b.  Renang
c.  Bulu tangkis
d. Lain-lain, sebutkan……………
e.  Tidak ada
122. Apakahanakbiasa menyikat gigi?
a.  Selalu
b.  Kadang-kadang
c.  Jarang
d. Lain-lain, sebutkan……………
123. Berapa kali sehari? ..... x/hari


124. Apakah terdapat masalah makan pada anak, seperti: (jawabanbolehlebihdarisatu)
a.  Kesulitan menelan
b.  Sakit gigi
c.  Dimuntahkan
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e.  Tidak ada
125. Apakah anak pernah menderita diare/ mencret dalam 6 bulan terakhir?

a.  Pernah
b.  Tidak pernah

126. Cara memperoleh pengobatan jika sakit:

a.  Dokter
b.  Obat tradisional
c.  Obat bebas
d. Berobat ke dukun

127. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak?

a.  Berlubang dan hitam
b.  Sariawan
c.  Gusi bengkak dan berdarah
d. Bersih dan sehat

128. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?

a.  Ya
b.  Tidak

129. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain?
a.  Selalu
b.  Kadang-kadang
c.  Tidak pernah
130. Apakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah (saat bermain)?

a.  Ya
b.  Tidak

131. Bagaimana kondisi anak saat ini?
a.  Sehat
b.  Sakit, apa keluhan anak saat ini?...............................................................

H. KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA
(Jika dalam keluarga ada anak remaja)
132. Apakah saat ini remaja bersekolah?

a.  Ya      
b.  Tidak

133. Kegiatan remaja di waktu luang?

a.  Tidur/ nonton TV
b.  Olah raga
c.  Mengikuti organisasi
d. Berkumpul dengan teman-teman

134. Untuk remaja wanita, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a.  Tumbuh payudara                                                 d.Benar semua
b.  Terjadi menstruasi                                                 e.Tidak tahu
c.  Panggul membesar           
135. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a.  Ya                                                                         b. Tidak
136. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a.  Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b.  Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
137. Untuk remaja laki-laki, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a.  Suara berubah menjadi berat                                 d.Benar semua                       
b.  Tumbuh jakun                                                       e.Tidak tahu
c.  Penis dan buah zakar membesar
138. Bila Anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?
a.  Diam
b.  Merokok
c.  Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat Adiktif seperti minuman alkohol, obat-obatan penenang)
d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang terdekat)
e.  Marah-marah/berkelahi/merusak
139. Menurut Anda, penyebab remaja menggunakan NAPZA adalah?
a.  Coba-coba
b.  Menghindari masalah tertentu
c.  Pengaruh lingkungan
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
140. Menurut Anda, efek samping NAPZA adalah?

a.  Meningkatkan semangat
b.  Malas beraktifitas
c.  Susah tidur
d. Pemarah
e.  Ketergantungan
f.   Menurunkan kecerdasan

141. Apakah Anda pernah menggunakan NAPZA?

a.  Ya      
b.  Tidak

142. Apakah Anda perokok?

a.  Ya      
b.  Tidak

143. Berapa batang Anda menghabiskan rokok dalam sehari?

a.  < 10 batang/hari
b.  >10 batang/hari

144. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?

a.  Ya      
b.  Tidak

145. Apakah Anda pernah melakukan sex bebas (free sex)?

a.  Ya      
b.  Tidak

146. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?
a.  Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
b.  Tertutup, jarang berkomunikasi
c.  Tidak pernah

I. KELUARGA DENGAN ORANG DEWASA
(Jika dalam keluarga ada orang dewasa)
147. Apa aktivitas yang anda lakukan diwaktu senggang?
a.  Berkumpul bersama keluarga     
b.  Berkumpul bersama teman         
c.  Membaca Koran                        
d. Dll, sebutkan ………………………………………….
148. Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan terakhir?
a.  Hipertensi                     
b.  Strok
c.  Penyakit jantung                
d. Kanker                         
e.  Dll, sebutkan…………………………………………..
f.   Tidak ada
149. Apakahandaalergimakanan?

a.  Ya                         b.   Tidak

Jikaya,apajenisnya?


150. Apakah anda tahu tentang PapSmear?
a.  Tahu                      b.   Tidak        
151. Pernahkah anda melakukan pemeriksaanPapSmear?
a.  Pernah, berapa kali dalam setahun?...............
b.  Tidak, jika tidak kenapa?.................................
152. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a.  Ya       b. Tidak
153. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a.  Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b.  Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
154. Bagaimana komposisi makanan anda sehari-hari
a.  Nasi dan sayur                             
b.  Nasi, sayur dan lauk
c.  Nasi dan lauk       
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e.  Lain-lain, Sebutkan …….......................
155. Olah raga apa yang paling anda sukai?
a.  Sepakbola
b.  Badminton
c.  Berenang
d. Lainnya,sebutkan……………………………
e.  Tidak ada
Berapa kali anda lakukan dalam seminggu?............................................

156. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam keluarga?

a.  Ya
b.  Tidak

Jika ya,bagaimana cara anda mengatasinya?
c.  Mengkomunikasikannya dengan orang lain
d. Disimpan saja
e.  Dll, sebutkan……………………………….
157. Apa yang anda lakukan saat stress?
a.  Makan                
b.  Tidur                   
c.  Cari pertolongan  
d. Minum obat         
e.  Dll, sebutkan………………………………

J. KELUARGA DENGAN LANSIA (UMUR >55 TH)
(Jika dalam keluarga ada lansia)
158. Apakah ada riwayat penyakit?

a.  Ya
b.  Tidak

159. Jika ya, riwayat penyakit yang di derita
a.  Hipertensi
b.  Rematik
c.  DM (sakit gula)
d. Dll, sebutkan...........................................
160. Apakah adamengalami masalah gangguantidur?

a.  Ya      
b.  Tidak

161. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?

a.  Ya      
b.  Tidak

Berapa kali seminggu? …………
Jenis olahraga apa yang anda lakukan? ……………….
162. Apakah anda mengikuti senam lansia?

a.  Ya      
b.  Tidak

163. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?

a.  Ya      
b.  Tidak

Berapa kali dalam setahun? ………….kali/tahun
164. Apakah anda memiliki KMS lansia?

a.  Ya      
b.  Tidak

165. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap bulannya?

a.  Ya      
b.  Tidak

166. Apakah anda merokok?

a.  Ya, berapa banyak.............          
b.  Tidak

167. Apakah ada gangguan dalam pergerakan tubuh?

a.  Ya      
b.  Tidak

168. Bagaimana anda mandi?
a.  Dibantu sepenuhnya oleh orang lain
b.  Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh
c.  Mandi sendiri

169. Bagaimanakah cara Anda berpakaian?
a.  Menerima bantuan mengenakan pakaian lengkap
b.  Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan kecuali bantuan mengikat tali sepatu
c.  Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan
170. Bagaimana cara buang air besar/ kecil anda?
a.  Menggunakan kateter atau tampon
b.  Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB atau BAK
c.  Dapat mengontrol BAB/ BAK secara keseluruhan sendiri
171. Bagaimana makan anda?
a.  Menerima bantuan sepenuhnya dari orang lain
b.  Makan sendiri dan mendapat bantuan dalam menyiapkan makanan yang akan dimakan
c.  Makan sendiri tanpa bantuan orang lain
172. Apakah anda menjalani diit tertentu?

a.  Ya, sebutkan        
b.  Tidak

173. Bagaimana dengan pergerakan anda?
a.  Tidak dapat bangun dari tempat tidur
b.  Berpindah dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
c.  Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
174. Bagaimana dengan komunikasi anda?
a.  Tidak dapat berkomunikasi
b.  Berkomunikasi dengan menggunakan alat bantu
c.  Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
175. Bagaimana dengan perawatan diri anda?
a.  Mendapat bantuan sepenuhnya
b.  Melakukan perawatan diri dengan bantuan minimal
c.  Melakukan perawatan diri sepenuhnya
176. Apakah anda berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan dalam lingkungan tempat tinggal anda?

a.  Ya, sebutkan        
b.  Tidak

177. Apakah anda tinggal di rumah milik sendiri?

a.  Ya      
b.  Tidak

178. Apakah anda tinggal serumah dengan anak atau menantu?

a.  Ya      
b.  Tidak

179. Apakah anda memegang peran sebagai pencari nafkah keluarga?

a.  Ya      
b.  Tidak

180. Adakah anak yang menjadi tanggungan anda saat ini?

a.  Ada, …….....orang
b.  Tidak ada

181. Apakah anda dan anak anda saling bertemu dan berkumpul bersama?

a.  Ya, seberapa sering................      
b.  Tidak
182. Apakah anda melakukan tugas rumah tangga?
a.  Tidak
b.  Ya, dengan bantuan anggota keluarga lain
c.  Ya, tanpa bantuan
183. Apakah anda hidup bersama pasangan?

a.  Ya      
b.  Tidak

184. Bagaimana pola komunikasi anda dengan pasangan?
a.  Tidak berkomunikasi sama sekali
b.  Berkomunikasi seperlunya saja
c.  Berkomunikasi terbuka dan saling bertukar pikiran
185. Bagaimana pola hubungan seksual dengan pasangan?
a.  Tidak melakukan hubungan seksual
b.  Kadang-kadang
c.  Lebih 2 kali seminggu
186. Apakah anda mengikuti kegiatan keagamaan dalam lingkungan tempat tinggal anda?

a.  Ya      
b.  Tidak

               Sebutkan …………….
               Seberapa sering …………
187. Seberapa penting agama menurut anda?
a.  Sangat penting
b.  Biasa saja
c.  Tidak penting
188. Apakah agama sangat membantu ketika anda menghadapi masalah?
a.  Ya
b.  Tidak

I.     KELUARGA BERENCANA
189. Menurut ibu/bapak apa manfaat KB?
a.  Untuk menjarangkan kehamilan
b.  Membatasi jumlah anak
c.  Meningkatkan kesejahteraan ibu dan  bayi
d. Lain-lain, sebutkan…………………………
190. Menurut ibu/bapak apa efek samping pemakaian alat KB? (jawaban boleh lebih dari 1)

a.  Kegemukan
b.  Perdarahan
c.  Mengurangi kesuburan
d. Keputihan
e.  Flek hitam pada wajah
f.   Lain-lain,sebutkan......…………
g.  Tidak tahu

191. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?

a.  Ya      
b.  Tidak

192. Kalau ya, alat KB apa?

a.  Suntik
b.  Pil
c.  Spiral
d. Kondom

e.  Lain-lain, sebutkan……………..

193. Kalau tidak, apa alasan ibu/bapak?
a.  Dilarang suami, jelaskan……………..
b.  Tidak cocok dengan alat KB
c.  Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan……………………….
194. Apakah ibu merasa perlu untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap mengenai KB?
a.  Ya      
b.  Tidak

195. Darimana bapak/ibu mendapatkan informasi mengenai KB?
a.  Petugas kesehatan
b.  Media elektronik
c.  Orang lain
d. Media massa

L.KESEHATAN LINGKUNGAN
196. Status Rumah
a.  Milik Sendiri
b.  Sewa/Kontrak
c.  Lain-lain, sebutkan…..
197. Jenisbangunan :
a.  Permanen
b.  Semi Permanen
198. Apakah ruangan di bawah ini mempunyai jendela/ventilasi?
Kamar tidur                 a. Ya                        b. Tidak
Ruang tamu                 a. Ya                        b. Tidak
Dapur                          a. Ya                        b. Tidak
Kamar mandi               a. Ya                        b. Tidak
199. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kesetiap ruangan didalam rumah?

a.  Dapat 
b.  Tidak

200. Darimana sumber air minum dan air untuk mandi,  mencuci dan kakus?

a.  Sumur gali pakai cincin
b.  Sumur gali tidak pakai cincin
c.  Sumur bor
d. PDAM
e.  Sungai
f.   Sumur tadah hujan

201. Berapa jarak sumur gali dari septik tank?

a.  < 10 meter
b.  >10 meter

202. Bagaimana keadaan air yang digunakan?

a.  Berbau
b.  Berasa
c.  Berwarna
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
e.  Lain-lain, sebutkan……

203. Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat penampungan air?

a.  Ya      
b.  Tidak

204. Bagaimana keadaan tempat penampungan air tersebut?

a.  Tertutup
b.  Tidak tertutup

205. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?

a.  Setiap hari
b.  1 kali seminggu
c.  Kapan perlu
d. Tidak pernah

206. Dimana anggota keluarga buang air besar?

a.    WC keluarga
b.   WC umum
c.    Sungai
d.   Lainnya, sebutkan…….

207. Bagaimana kondisi lantai WC?
a.       Licin                                                                b. Tidak licin
208. Apakah WC anda mempunyai septictank ?
a.     Punya                                                                   b. Tidak punya
209. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu?

a.  Dibakar
b.  Dibuang ke tanah kosong
c.  Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan

210. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaimana kondisinya?

a.  Terbuka
b.  Tertutup

211. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah, apa yang dilakukan?

a.  Ditimbun
b.  Dimanfaatkan
c.  Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
e.  Dibuang bersama sampah

212. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya                                                             b. Tidak
213. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
214. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
215. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
              a. Ya                b. Tidak
216. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
217. Penggunaan air minum :
a. Dimasak                                 b. Tidak dimasak
218. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m                               b.  > 10 m
219. Kemana air limbah (SPAL) rumah bapak/ibu dibuang?

a.  Got
b.  Tanah terbuka
c.  Sungai

220. Bagaimana keadaan sarana air limbah tersebut?

a.  Terbuka mengalir
b.  Tertutup mengalir
c.  Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e.  Tertutup tergenang
f.   Tidak berfungsi

221. Berapa kali sarana air limbah dibersihkan?

a.  1 kali seminggu
b.  1 kali sebulan
c.  Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e.  Lain-lain, sebutkan………………..

222. Apakah rumah bapak/ibu mempunyai pekarangan?

a.  Ya      
b.  Tidak

223. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan tersebut?
a.  Ditanami tanaman obat-obatan
b.  Ditanami bunga

c.  Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
224. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
a.  Sekali seminggu
b.  Sekali 2 minggu
c.  Sekali sebulan
d. Tidak pernah

225. Pemilikan kandang ternak, jarakrumahdengankandangternak…………
a. Ada, Jenishewanternaknyaadalah………                   b. Tidak
226. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a.  Diluar rumah                                                   c. Didalam rumah
b.  Menempel rumah
227. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a.  Ditampung                                                b. Dibuang sembarang tempat
c. Ditimbun                                                   d. Lain - lain, sebutkan :

M.   KEBUTUHAN NUTRISI                     

228. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka       b.  Kadang tertutup    c. Tertutup
229. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a.  Tidak dicuci                       d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci           e. Lain-lain, sebutkan......

N.    KEBUTUHAN OLAHRAGA
230. Apakah keluarga senang berolahraga :
a.  Ya, Berapa kali seminggu…..?                                           b. Tidak
231. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya                                        b. Tidak

O.  EKONOMI
232. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? UMR=Rp. 1.350.000,-
        a. < Rp. 1.350.000                            
        b. >Rp. 1.350.000     
233. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar..............            b. Tidak
234. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup?
a. Ya                                        b. Tidak
235. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................


P.SOSIAL
236.Bagaimana hubungan antar anggota keluarga ?
a. Dekat           b. Kurang dekat     
c. Lain – lain.............
237.Bagaimana hubungan antar anggota keluarga dengantetangga?
a. Dekat           b. Kurang dekat      
c. Lain – lain.............
238.Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat?
a. Ya, sebutkan........               b. Tidak


Q.   PENDIDIKAN
239.Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya                                        b. Tidak
240.Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya                                        b. Tidak
241.Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................       b. Tidak
242.Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a.    Positif                                 c. Lain-lain, sebutkan..........................
b.   Negatif
243.Adakahanak yang tidaksekolah?
a.       Ada
b.      Tidak
244.Jikaada, alasannya……………………………………………………….

R. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
245.Pola komunikasi dalam keluarga :
a.  Terbuka                              b. Tertutup
246.Bahasa yang digunakan :
a.       Bahasa Daerah                  c. Lain-lain, sebutkan.........................
b.      Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
247.Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a.    Mandiri
b.   Minta bantuan orang lain
c.    Bersama-sama      
d.   Lain-lain, sebutkan.........................
248.Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a.       Membantu mencari jalan keluar
b.      Acuh tak acuh
c.       Lain-lain, sebutkan.................

S. SPIRITUAL
249.Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
        a. Ya                          b. Tidak
250.Jikatidak, mengapa…….
251.Tempatkegiatanibadah yang ada di lingkungankeluargaadalah ……

       
T. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
252.Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada                                                b.  Tidak ada
253.Bila ada, jenis penyakitnya  ;
a. ISPA                       e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )      
b. TBC                                                f. Rheumatik
c. Asma                                   g. Kulit
d. Typhoid                              h. Hipertensi
e. Diare                                     i. Lain-lain, sebutkan...............
254.Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada                                    b. Tidak ada
255.Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas                   e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS                               f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum              g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis           h. Dibiarkan
256.Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya                             b. Tidak 
257.Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik                                   b. Tidak baik
258.Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak                                  c. Ya, secara kelompok
b. Ya, secara individu
259.Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada                               b.  Tidak
260.Jika ada, siapa ?
a. Ayah                        d. Balita                      g. Lain-lain, sebutkan…….
b. Ibu                           e. Balita
c. Neonatus                 f. Anak
261.Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis                                d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan antepartum                 e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahanintrapartum                 f. Lain-lain, sebutkan..............

Tidak ada komentar: