BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya
. Perdarahan pada kehamilan muda disebut sebagai abortus sedangkan perdarahan
pada kehamilan tua disebut perdarahan anterpartum. Batas teoritis antara
kehamilan muda dengan kehamilan tua adalah 22 minggu mengingat kemungkinan
hidup janin diluar uterus .
Perdarahan anterpartum biasanya berbatas pada perdarahan jalan lahir
setelah kehamilan 22 minggu tapi tidak jarang terjadi pula pada usia kandungan
kurang dari 22 minggu dengan patologis yang sama. Perdarahan saat kehamilan
setelah 22 minggu biasanya lebih berbahaya dan lebih banyak daripada kehamilan
sebelum 22 minggu . Oleh karena itu perlu penanganan yang cukup berbeda .
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta,
sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya
kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan
anterpartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada
kelainan plasenta .
Perdarahan anterpartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara
klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya ialah plasenta previa
dan solusio plasenta serta perdarahan yang belum jelas sumbernya . Perdarahan
anterpartum terjadi kira-kira 3 % dari semua persalinan yang terbagi atas
plasenta previa , solusio plasenta dan perdarahan yang belum jelas penyebabnya
.
Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan tiga atau
setelah usia kehamilan , namun beberapa penderita mengalami perdarahan
sedikit-sedikit kemungkinan tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan
pertolongan karena disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru
setelah perdarahan yang berlangsung banyak , mereka datang untuk mendapatkan
pertolongan .
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak pada permulaan persalinan biasanya harus lebih dianggap sebagai perdarahan anterpartum apapun penyebabnya , penderita harus segera dibawah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi . Perdarahan anterpartum diharapkan penanganan yang adekuat dan cepat dari segi medisnya maupun dari aspek keperawatannya yang sangat membantu dalam penyelamatan ibu dan janinnya.
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak pada permulaan persalinan biasanya harus lebih dianggap sebagai perdarahan anterpartum apapun penyebabnya , penderita harus segera dibawah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi . Perdarahan anterpartum diharapkan penanganan yang adekuat dan cepat dari segi medisnya maupun dari aspek keperawatannya yang sangat membantu dalam penyelamatan ibu dan janinnya.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan
Umum
Agar mahasiswa mampu melakukan
asuhan keperawatan pada pasien dengan plasenta previa
Tujuan khusus
- Agar mahasiswa mengetahui tinjauan teoritis dari plasenta previa
- agar mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan pada plasenta previa
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Konsep Dasar
Plasenta Previ
1.Pengertian Plasenta Previa
-Plasenta previa
adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga
dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir . Pada keadaan
normal plasenta terletak dibagian atas uterus .
- Plasenta
previa adalah jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpuks uteri jauh dari
ostium internus servisis , tetapi terletak sangat dekat pada ostium internus
tersebut.
2.Klasifikasi Plasenta Previa
Ada 4 derajat abnormalitas
plasenta previa yang didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui
pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu :
-Plasenta previa
totalis , apabila seluruh pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh
jaringan plasenta .
-Plasenta previa
parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh
jaringan plasenta .
-Plasenta previa
marginalis , apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
(ostium internus servisis)
-Plasenta letak
rendah , apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus belum
sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta berada 3-4 cm diatas
pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir .
3.Etiologi Plasenta Previa
Plasenta
bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan .
bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidua
akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa , tidaklah
selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta
tidak cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal
sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama
sekali pembukaan jalan lahir .Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang
berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan
primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun . Pada grandemultipara yang
berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara
yang berumur kurang dari 25 tahun (Kloosterman 1973).
4.Manifestasi Klinik
Adapun
manifestasi klinik dari plasenta previa adalah :
-Perdarahan
tanpa nyeri, usia gestasi > 22 minggu
-Darah segar
atau kehitaman dengan bekuan
-Perdarahan
dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton
Hicks atau koitus
-Perdarahan
permulaan jarang begitu berat . Biasanya perdarahan akan berhenti sendiri dan
terjadi kembali tanpa diduga .
-Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan luar
bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas pintu atas panggul., ada
kelainan letak janinv
Pemeriksaan
inspekulo : Perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.v
5.Insiden plasenta previa
Menurut Brenner
dkk (1978) menemukan dalam paruh terakhir kehamilan,Ø insiden plasenta previa
sebesar 8,6 % atau 1 dari 167 kehamilan. 20 % diantaranya merupakan plasenta previa
totalis. (Williams,847).Di RS. DR Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975,
terjadi 37 kasusØ
plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1
diantara 125 persalinan terdaftar (Ilmu Kebidanan, 367)Kejadian plasenta previa
adalah 0,4-o,6 % dari keseluruhan persalinan. (Acuan Nasional, 16.
6.Komplikasi
Pada ibu dapat
terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan.
Plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. Pad janin biasanya terjadi
persalinan premature dan komplikasinya seperti asfiksia berat.
7.Penatalaksanaan umum plasenta previa.
Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan
menghadap kekiri, tidak melakukan senggama, menghindari peningkatan tekanan
rongga perut
( misalnya batuk, mengedan karena sulit buang besar )
( misalnya batuk, mengedan karena sulit buang besar )
Perhatian : Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam pada
perdarahan antepartum sebelum tersediia persiapan untuk seksio sesarea.
Pemeriksaan inspekulo secara hati-hati, dapat menentukan sumber perdarahan
berasal dari kanalis serviks atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan,
laserasi atau trauma). Meskipun demikian, adanya kelainan di atas menyingkirkan
diagnosa plasenta previa.
Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan memberi infuse cairan I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat).
Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan memberi infuse cairan I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat).
Lakukan penilaian
jumlah perdarahan :
Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapan sseksio sesarea
tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuris.Jika perdarahan sedikit dan
berhenti dan fetus hidup tetap preatur, pertimbangkan ttettapi ekspektatif
sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak.
Terapi
Ekspektatif
Tujuan : supaya janin tidak terlahir premature dan upaya diagnosis
dilakukan secara non invasive.
Syarat terapi
ekspektatif :
-Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
-Belum ada tanda inpartu.
-Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas norma).
-Janin masih hidup.
-Rawat inap, tirah baring dan berikut antibiotika profilaksis.
Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,
profil biofisik, letak, presentasi janin.Perbaiki anemia dengan pemberian
sulfas ferosus atau ferosus fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.
Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfuse.
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu >2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke RS jika terjadi perdarahan.
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu >2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke RS jika terjadi perdarahan.
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.
Terapi Aktif
Rencanakan
terminasi kehamilan jika :
-Janin matur
-Janin mati atau
menderita anomaly atau keadaan yang mengurangii kelangsungan hidupnya (misalnya
anensefali).
-Pada perdarahan
aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas
janin.
Jika terdapat
plasenta previa letak rendah dan perdarahan yang terjadiØ sangat sedikit,
persalinan pervaginan masih mungkin. Jika tidak , lahirkan dengan seksio
sesarea.
Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasentaØ
Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasentaØ
-Jahit tempat
perdarahan dengan benang.
-Pasang infuse
oksitosin 10 unit 500 ml cairan IV (NaCl atau Ringer Laktat) dengan kecepatan
60 tetes permenit.
penanganan yang
sesuai . Hal tersebut meliputi ligasi arteri atauØ histerektomi Jika
perdarahan terjadi pascapersalinan, segera lakukan.
Penanganan
plasenta previ
Syok
Tidak syok
Tidak syok
1.Infus cairan
2.oksigen (kalau
ada)
Cairan infuse
Rujuk kerumah
sakit
Aterm
Belum aterm
Periksa dalam di
meja operasi
1.Konservatif
2.Rawat
3.Kortikosteroid
untuk pematangan paru-paru janin
bila perdarahan
ulang banyak dilakukan PDMO
Plasenta previa
Plasenta letak
rendah
Seksio sesaria
Partus pervaginan
B.
Asuhan
keperawatan
1.Pengkajian
Sirkulasi
Perdarahan vagina tanpa nyeri ( jumlah tergantung pada apaka previa marginal, parsial,atau total): Prdarahan besar dapat terjadi selama persalinan.
Seksualitas
Tinggi fundus 28 cm atau lebih.
Djj dalam batas yang normal (DBN)
Janin mungkin melingtang atau tidak turun.
Uterus lunak.
Perdarahan vagina tanpa nyeri ( jumlah tergantung pada apaka previa marginal, parsial,atau total): Prdarahan besar dapat terjadi selama persalinan.
Seksualitas
Tinggi fundus 28 cm atau lebih.
Djj dalam batas yang normal (DBN)
Janin mungkin melingtang atau tidak turun.
Uterus lunak.
Pemeriksaan diagnostic.
HDL ; dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih(SDP), penurunan
Hb dan Ht.
USG ; Menetukan letak plasenta.
HDL ; dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih(SDP), penurunan
Hb dan Ht.
USG ; Menetukan letak plasenta.
2.Diagnosa keperawatan.
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
Ansietas b/d Ancaman kematian ( dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan system imun.
3.Intervensi keperawatan.
a.Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Kriteria evaluasi;
Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
1)Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
2)Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manover dan koitus.
Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
3)Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler. Hindari posisi trendelenburg.
Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon.
4)Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentarl, bila ada
Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok
5)Hindari pemeriksaan rectal atau vagina
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi.
6)Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi.
Rasional: Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.
7)Siapkan untuk kelahiran sesaria.
Rasional: Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.
a.Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Kriteria evaluasi;
Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
1)Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
2)Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manover dan koitus.
Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
3)Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler. Hindari posisi trendelenburg.
Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon.
4)Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentarl, bila ada
Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok
5)Hindari pemeriksaan rectal atau vagina
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi.
6)Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi.
Rasional: Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.
7)Siapkan untuk kelahiran sesaria.
Rasional: Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.
b.Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST).
1.Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah.
Rasional : Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta.
2.Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas
Rasional : Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktivitas terjadi.
3.Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.
Rasional : Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen.
4.Berikan suplemen oksigen pada klien
Rasional : Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
5.Ganti kehilangan darah/cairan ibu.
Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.
6. Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat.
Rasional : Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.
c.Ansietas b/d ancaman kematian (dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Kriteria evaluasi :
-Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat.
-Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.
-Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan ketakutan.
1.Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan.
Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.
2.Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan.
Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan.
3.Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif.
Rasional : Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri.
4.Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan.Jawab pertanyaan dengan jujur.
Rasional : Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif.
5.Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala.
Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi.
d.Resiko tinggi cederabu) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal, kerusakan system imun.
Kriteria evaluasi : Menunjukkan
profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.
1.Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok
Rasional : Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
2.Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan.
Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi.
3.Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin.
Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin.
4.Berikan heparin, bila diindikasikan.
Rasional : Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan.
5.Berikan antibiotic secara parenteral.
Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.
1.Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok
Rasional : Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
2.Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan.
Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi.
3.Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin.
Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin.
4.Berikan heparin, bila diindikasikan.
Rasional : Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan.
5.Berikan antibiotic secara parenteral.
Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, 2001, Kapita Selekta Kedokteran , edisi ketiga . Media Aesculapius FKUI . Jakarta
Marilynn E. Doenges & Mary Frances Moorhouse, 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, edisi kedua. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
Murah Manoe dkk, 1999, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Bagian /SMF obstetri dan ginekologi FK Unhas . Ujung Pandang.
Sandra M. Nettina, 2001, Pedoman
Praktik Keperawatan. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
Sarwono, 1997, Ilmu Kebidanan. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
Sarwono, 1997, Ilmu Kebidanan. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar