Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM PERNASAFAN

Pengkajian Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan setelah pengumpulan riwayat kesehatan. Gunakan teknik inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Keberhasilan pemeriksaan mengharuskan Anda untuk menguasai landmarks anatomi toraks posterior, lateral, dan anterior. Guna¬kan landmarks ini untuk menemukan letak dan mengetahui struktur organ di bawahnya, terutama lobus paru, jantung, dan pembuluh darah besar. Bandingkan sisi yang satu dengan sisi lainnya. Bandingkan temuan pada satu sisi toraks dengan sisi toraks sebelahnya. Palpasi, perkusi, dan auskultasi dilakukan dari depan ke belakang atau dari satu sisi toraks ke sisi lainnya sehingga Anda dapat secara kontinu mengevaluasi temuan dengan menggunakan sisi sebelahnya sebagai standar perbandingan.
Kondisi dan warna kulit klien diperhatikan selama pemeriksaan toraks (pucat, biru, kemerahan). Kaji tingkat kesadaran klien dan orientasikan selama pemeriksaan untuk menentukan kecukupan pertukaran gas.

INSPEKSI

Pengkajian fisik sebenarnya dimulai sejak pengumpulan riwayat kesehatan saat Anda mengamati klien dan respons klien terhadap pertanyaan. Perhatikan manifestasi distres pernapasan saat ini: posisi yang nyaman, takipnea, mengap-mengap, sianosis, mulut terbuka, cuping hidung mengembang, dispnea, warna kulit wajah dan bibir, dan penggunaan otot-otot asesori pernapasan. Perhatikan rasio inspirasi-ke-ekspirasi, karena lamanya ekspirasi normal dua kali dari lamanya inspirasi normal, maka rasio normal ekspirasi – inspirasi 2 : 1. Amati pola bicara. Berapa banyak kata atau kalimat yang dapat diucapkan sebelum mengambil napas berikutnya? Klien yang sesak napas mungkin hanya mampu mengucapkan tiga atau empat kata sebelum mengambil napas berikutnya.Kunci dari setiap teknik pengkajian adalah untuk mengembangkan pendekatan yang sistematik. Logisnya, paling mudah jika dimulai dari kepala lalu terus ke tubuh bagian bawah. Inspeksi dimulai dengan pengamatan kepala dan area leher untuk mengetahui setiap kelainan utama yang dapat mengganggu pernapasan. Perhatikan bau napas dan apakah ada sputum. Perhatikan pengembangan cuping hidung, napas bibir dimonyong-kan, atau sianosis membran mukosa. Catat adanya penggunaan otot aksesori pernapasan, seperti fleksi otot sternokleidomastoid.Amati penampilan umum klien, frekuensi serta pola pernapasan, dan konfigurasi toraks. Luangkan waktu yang cukup untuk mengamati pasien secara menyuluruh sebelum beralih pada pemeriksaan lainnya. Dengan mengamati penampilan umum, frekuensi dan pola pernapasan, adanya dan karakter batuk, dan pernbentukan sputum, perawat dapat menentukan komponen pemeriksaan pulmonal mana yang sesuai untuk mengkaji status pernapasan pasien saat ini. Tabel 2-2 menyajikan temuan yang lazim pada pemeriksaan inspeksi pulmonal.

PALPASI

Palpasi dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur di atas atau di bawah permukaan tubuh. Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada. Palpasi dada dan medula spinalis adalah teknik skrining umum untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas seperti inflamasi.Perlahan letakan ibu jari tangan yang akan mempalpasi pada satu sisi trakhea dan jari-jari lainnya pada sisi sebelahnya. Gerakan trakhea dengan lembut dari satu sisi ke sisi lainnya sepanjang trakhea sambil mempalpasi terhadap adanya massa krepitus, atau deviasi dari garis tengah. Trakhea biasanya agak mudah digerakkan dan dengan cepat kembali ke posisi garis tengah setelah digeser. Masa dada, goiter, atau cedera dada akut dapat mengubah letak trakhea.Palpasi dinding dada menggunakan bagian tumit atau ulnar tangan Anda. Abnor¬malitas yang ditemukan saat inspeksi lebih lanjut diselidiki selama pemeriksaan palpasi. Palpasi dibarengi dengan inspeksi terutama efektif dalam mengkaji apakah gerakan, atau ekskursi toraks selama inspirasi dan ekspirasi, amplitudonya simetris atau sama. Selama palpasi kaji adanya krepitus (udara dalam jaringan subkutan); defek atau nyeri tekan dinding dada; tonus otot; edema; dan fremitus taktil, atau vibrasi gerakan udara melalui dinding dada ketika klien sedang bicara.Untuk mengevaluasi ekskursi toraks, klien diminta untuk duduk tegak, dan tangan pemeriksa diletakkan pada dinding dada posterior klien (bagian punggung). Ibu jari tangan pemeriksa saling berhadapan satu sama lain pada kedua sisi tulang belakang, dan jari-jari lainnya menghadap ke atas membentuk posisi seperti kupu-kupu. Saat klien menghirup napas tangan pemeriksa harus bergerak ke atas dan keluar secara simetri. Adanya gerakan asimetri dapat menunjukkan proses penyakit pada region tersebut.Palpasi dinding dada posterior saat klien mengucapkan kata-kata yang menghasilkan vibrasi yang relatif keras (mis. tujuh-tujuh). Vibrasi ditransmisikan dari laring melalui jalan napas dan dapat dipalpasi pada dinding dada. Intensitas vibrasi pada kedua sisi dibandingkan terhadap simetrisnya. Vibrasi terkuat teraba di atas area yang terdapat konsolidasi paru (mis. pneumonia). Penurunan fremitus taktil biasanya berkaitan dengan abnormalitas yang menggerakkan paru lebih jauh dari dinding dada, seperti efusi pleural dan pneumotoraks.

PERKUSI

Perkusi adalah teknik pengkajian yang menghasilkan bunyi dengan mengetuk dinding dada dengan tangan. Pengetukan dinding dada antara iga menghasilkan berbagai bunyi yang digambarkan sesuai dengan sifat akustiknya-resonan, hiperesonan, pekak, datar, atau timpanik. Bunyi resonan terdengar di atas jaringan paru normal. Bunyi hiperesonan terdengar pada adanya peningkatan udara dalam paru-paru atau spasium pleural. Bunyi akan ditemukan pada klien dengan emfisema dan pneumotoraks. Bunyi pekak terjadi di atas jaringan paru yang padat, seperti pada tumor atau konsolidasi jaringan paru. Bunyi ini biasanya terdengar di atas jantung dan hepar. Bunyi datar akan terdengar saat perkusi dilakukan pada jaringan yang tidak mengandung udara. Bunyi timpani biasanya terdengar di atas lambung, usus besar. Perkusi dimulai pada apeks dan diteruskan sampai ke dasar, beralih dari area posterior ke area lateral dan kemudian ke area anterior. Dada posterior paling baik diperkusi dengan posisi klien berdiri tegak dan tangan disilangkan di depan dada untuk memisahkan skapula.Perkusi juga dilakukan untuk mengkaji ekskursi diafragma. Minta klien untuk menghirup napas dalam dan menahannya ketika Anda memperkusi ke arah bawah bidang paru posterior dan dengarkan bunyi perkusi yang berubah dari bunyi resonan ke pekak. Tandai area ini dengan pena. Proses ini diulang setelah klien menghembuskan napas, tandai lagi area ini. Kaji kedua sisi kanan dan kiri. Jarak antara dua tanda seharusnya 3 sampai 6 cm, jarak lebih pendek ditemukan pada wanita dan lebih panjang pada pria. Tanda pada sebelah kiri akan sedikit lebih tinggi karena adanya hepar. Klien dengan kenaikan diafragma yang berhubungan dengan proses patologis akan mempunyai Penurunan ekskursi diafragma. Jika klien mempunyai penyakit pada lobus bawah (mis. konsolidasi atau cairan pleural), akan terdengar bunyi perkusi pekak. Bila ditemukan abnormalitas lain, pemeriksaan diagnostik lain harus dilakukan untuk mengkaji masalah secara menyeluruh.

AUSKULTASI

Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dengan menggunakan stetoskop. Dengan mendengarkan paru-paru ketika klien bernapas melalui mulut, pemeriksa mampu mengkaji karakter bunyi napas, adanya bunyi napas tambahan, dan karakter suara yang diucapkan atau dibisikan. Dengarkan semua area paru dan dengarkan pada keadaan tanpa pakaian; jangan dengarkan bunyi paru dengan klien mengenakan pakaian, selimut, gaun, atau kaus. Karena bunyi yang terdengar kemungkinan hanya bunyi gerakan pakaian di bawah stetoskop.
Status patensi jalan napas dan paru dapat dikaji dengan mengauskultasi napas dan bunyi suara yang ditransmisikan melalui dinding dada. Untuk dapat mendengarkan bunyi napas di seluruh bidang paru, perawat harus meminta klien untuk bernapas lambat, sedang sampai napas dalam melalui mulut. Bunyi napas dikaji selama inspirasi dan ekspirasi. Lama masa inspirasi dan ekspirasi, intensitas dan puncak bunyi napas juga dikaji. Umumnya bunyi napas tidak terdengar pada lobus kiri atas, intensitas dan karakter bunyi napas harus mendekati simetris bila dibandingkan pada kedua paru. Bunyi napas normal disebut sebagai vesikular, bronkhial, dan bronkhovesikular.
Perubahan dalam bunyi napas yang mungkin menandakan keadaan patologi termasuk penurunan atau tidak terdengar bunyi napas, peningkatan bunyi napas, dan bunyi napas saling mendahului atau yang dikenal dengan bunyi adventiosa. Peningkatan bunyi napas akan terdengar bila kondisi seperti atelektasis dan pneumonia meningkatkan densitas (ketebalan) jaringan paru. Penurunan atau tidak terdengarnya bunyi napas terjadi bila transmisi gelombang bunyi yang melewati jaringan paru atau dinding dada berkurang.

Postural drainage

Postural drainase (PD) merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru dengan menggunakan pengaruh gaya gravitasi.. Mengingat kelainan pada paru bisa terjadi pada berbagai lokasi maka PD dilakukan pada berbagai posisi disesuaikan dengan kelainan parunya. Waktu yang terbaik untuk melakukan PD yaitu sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelumtidur pada malam hari.PD dapat dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran nafas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak PD lebih efektif bila disertai dengan clapping dan vibrating.

Indikasi untuk Postural Drainase :

1. Profilaksis untuk mencegah penumpukan sekret yaitu pada :

o Pasien yang memakai ventilasi

o Pasien yang melakukan tirah baring yang lama

o Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik atau bronkiektasis

o Pasien dengan batuk yang tidak efektif .

2. Mobilisasi sekret yang tertahan :

o Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret

o Pasien dengan abses paru

o Pasien dengan pneumonia

o Pasien pre dan post operatif

o Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk

Kontra indikasi untuk postural drainase :

1. Tension pneumotoraks

2. Hemoptisis

3. Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infark miokard akutrd infark

dan aritmia.

4. Edema paru

5. Efusi pleura yang luas

Persiapan pasien untuk postural drainase.

1. Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pinggang.

2. Terangkan cara pengobatan kepada pasien secara ringkas tetapi lengkap.

3. Periksa nadi dan tekanan darah.

4. Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk mengeluarkan

sekret.

Cara melakukan pengobatan :

1. Terapis harus di depan pasien untuk melihat perubahan yang terjadi selama Postural Drainase..

2. Postoral Drainase dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak

3. lebih dari 40 menit, tiap satu posisi 3 – 10 menit.

4. Dilakukan sebelum makan pagi dan malam atau 1 s/d 2 jam sesudah makan.

Penilaian hasil pengobatan :

1. Pada auskultasi apakah suara pernafasan meningkat dan sama kiri dan kanan.

2. Pada inspeksi apakah kedua sisi dada bergerak sama.

3. Apakah batuk telah produktif, apakah sekret sangat encer atau kental.

4. Bagaimana perasaan pasien tentang pengobatan apakah ia merasa lelah, merasa enakan, sakit.

5. Bagaimana efek yang nampak pada vital sign, adakah temperatur dan nadi tekanan darah.

6. Apakah foto toraks ada perbaikan.

Kriteria untuk tidak melanjutkan pengobatan :

1. Pasien tidak demam dalam 24 – 48 jam.

2. Suara pernafasan normal atau relative jelas.

3. Foto toraks relative jelas.

4. Pasien mampu untuk bernafas dalam dan batuk.

Alat dan bahan :

1. Bantal 2-3

2. Tisu wajah

3. Segelas air hangat

4. Masker

5. Sputum pot

Prosedur kerja :

1) Jelaskan prosedur

2) Kaji area paru, data klinis, foto x-ray

3) Cuci tangan

4) Pakai masker

5) Dekatkan sputum pot

6) Berikan minum air hangat

7) Atur posisi pasien sesuai dengan area paru yang akan didrainage

7. Minta pasien mempertahankan posisi tersebut selama 10-15 menit. Sambil PD bisa

8) dilakukan clapping dan vibrating

9) Berikan tisu untuk membersihkan sputum

10) Minta pasien untuk duduk, nafas dalam dan batuk efektif

11) Evaluasi respon pasien (pola nafas, sputum: warna, volume, suara pernafasan)

12) Cuci tangan

13) Dokumentasi (jam, hari, tanggal, respon pasien)

14) Jika sputum masih belum bisa keluar, maka prosedur dapat diulangi kembali dengan

15) memperhatikan kondisi pasien

FISIOTERAPI DADA

Fisioterapi dada merupakan tindakan yang dilakukan pada klien yang mengalami retensi sekresi dan gangguan oksigenasi yang memerlukan bantuan untuk mengencerkan atau mengeluarkan sekresi.

Tujuan

-Meningkatkan efisiensi pernapasan dan ekspansi paru

-Memperkuat otot pernapasan

-Mengeluarkan secret dari saluran pernapasan

-Klien dapat bernapas dengan bebas dan tubuh mendapatkan oksigen yang cukup.

Fisioterapi dada mencakup tiga teknik: drainase postural, perkusi dada, dan vibrasi.

1.Drainase Postural

Merupakan cara klasik untuk mengeluarkan secret dari paru dengan mempergunakan gaya berat (gravitasi) dari secret.

Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau lebih dari 11 posisi tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan secret dari pohon trakheobronkhial ke dalam trachea. Batuk penghisapan kemudian dapat membuang secret dari trachea.

Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak drainase postural lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada.

Indikasi Klien Yang Mendapat Drainase Postural

a.Mencegah penumpukan secret yaitu pada:

· pasien yang memakai ventilasi

· pasien yang melakukan tirah baring yang lama

· pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis

b.Mobilisasi secret yang tertahan :

· pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret

· pasien dengan abses paru

· pasien dengan pneumonia

· pasien pre dan post operatif

· pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk

KontraIndikasi Drainase Postural

· tension pneumothoraks

· hemoptisis

· gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infarkniokard, aritmia

· edema paru

· efusi pleura

· tekanan tinggi intracranial

Persiapan Pasien Untuk Drainase Dostural

· Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pnggang

· Terangkan cara pelaksanaan kepada klien secara ringkas tetapi lengkap

· Periksa nadi dan tekanan darah

· Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk mengeluarkan secret.

Cara Melakukan Drainase Postural

Dilakukan sebelum makan untuk mencegah mual muntah dan menjelang tidur malam untuk meningkatkan kenyamanan tidur.

Dapat dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40 -60 menit, tiap satu posisi 3-10 menit

Posisi drainase postural dilihat pada gambar

Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural

· Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan kanan

· Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama

· Batuk produktif (secret kental/encer)

· Perasaan klien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih nyaman)

· Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah, nadi, respirasi, temperature)

· Rontgen thorax

Drainase postural dapat dihentikan bila:

· Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi

· Klien mampu bernapas secara efektif

· Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret

2.Perkusi Dada

Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan melepaskan atau melonggarkan secret yang tertahan.

Indikasi Klien Yang Mendapat Perkusi Dada

Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat drainase postural, jadi semua indikasi drainase postural secara umum adalah indikasi perkusi.

Cara Melakukan Perkusi Dada

Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan perawat membentuk “setengah bulan” atau “mangkuk” dengan jari-jari tangan rapat, secara bergantian tepukan telapak tangan di atas dada klien selama 1-2 menit.

Kecepatan dari perkusi masih kontroversi, sebagian mengatakan bahwa teknik yang cepat lebih efektif, tetapi ada yang mengatakan bahwa teknik yang lambat lebih santai sehingga klien lebih suka yang lambat.

Hindari daerah-daerah klavikula, sternum, scapula, vertebra, ginjal, limpa.

3.Vibrasi

Vibrasi merupakan kompresi dan getaran manual pada dinding dada dengan tujuan menggerakkan secret ke jalan napas yang besar.

Cara Melakukan Vibrasi

· Vibrasi dilakukan hanya pada waktu klien ekspirasi.

· Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase, satu tangan di atas tangan yang lain.

· Instruksikan klien untuk napas lambat dan dalam melalui hidung hembuskan melalui mulut dengan bibir dimonyongkan selama proses vibrasi, tujuannya memperpanjang fase ekspirasi.

· Ketika klien menghembuskan napas getarkan telapak tangan, hentikan saat klien inspirasi. Lakukan vibrasi 5 kali ekspirasi

FISIOTERAPI DADA :DRAINASE POSTURAL, PERKUSI DAN VIBRASI

Aspek yang dinilai	Bobot	Nilai	KET
Aspek yang dinilai	Bobot
A. Persiapan Alat : Baki berisi : 1.Handuk 3.Bantal ( 2 – 3 buah ) 4.Segelas air 5.Tissue 6.Sputum pot, berisi cairan desinfektan 7.Buku catatan	5
B.Persiapan Klien 1.Informasikan klien mengenai : tujuan pemeriksaan, waktu dan prosedur 2.Pasang sampiran / jaga privacy pasien 3.Atur posisi yang nyaman	3
C.Persiapan perawat : 1.Cuci tangan 2.Perhatikan universal precaution	2
D.Prosedur Lakukan auskultasi bunyi napas klien Instruksikan klien untuk mengatakan bila mengalami mual, nyeri dada, dispneu. Berikan medikasi yang dapat membantu mengencerkan sekresi. Kendurkan pakaian klien 1.Postural drainase ·Pilih area yang tersumbat yang akan didrainase ·Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang tersumbat. Letakkan bantal sebagai penyangga ·Minta klien untuk mempertahankan posisi selama 10 – 15 menit ·Selama dalam posisi ini, lakukan perkusi dan vibrasi dada di atas area yang didrainase ·Setelah drainase pada posisi pertama, minta klien duduk dan batuk efektif. Tampung sekresi dalam sputum pot. ·Istirahatkan pasien, minta klien minum sedikit air ·Ulangi untuk area tersumbat lainnya. Tindakan tidak lebih dari 30 – 60 menit.	2 5 5 5 5 3 5
2.Perkusi ·Tutup area yang akan diperkusi dengan menggunkan handuk ·Anjurkan klien untuk tarik napas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi ·Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk ·Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan secara cepat menepuk dada ·Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 -2 menit, jangan pada area yang mudah cedera	3 5 5 10 2
3.Vibrasi ·Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase, satu tangan di atas tangan yang lain dengan jari-jari menempel bersama dan ekstensi. ·Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat mulut ( pursed lip breathing ) ·Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan, dan gunakan hamper semua tumit tangan, getarkan tangan, gerakkan ke arah bawah. Hentikan getaran saat klien inspirasi ·Lakukan vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang terserang	3 3 10 4
Kembalikan klien ke posisi yang nyaman	2
Evaluasi respon klien : subyektif dan obyektif	3
Rapikan kembali alat-alat	2
Dokumentasikan hasil pemeriksaan fisik	3
Responsi	5