A. Pengertian
Nyeri punggung bawah (NPB)
adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah. Dapat merupakan
nyeri lokal maupun nyeri radi kuler atau keduanya.
Nyeri yang berasal dari punggung
bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal
dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).
Sekitar 90% NPB akut maupun kronik
benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu, cenderung berulang 15-20%
B. Etiologi
Penyebab pasti sebagian besar kasus
NPB benigna baik yang akut maupun kronik, sulit ditentukan, walaupun
diperkirakan kebanyakan karena sebab
mekanikal (bigos and mullor, 2001. Fordyce, 1995, long. 1999, skew. 2000)
NPB nyeri punggung bawah juga
disebabkan oleh kelainan muskuloskeletal, sistem syaraf, vaskuler, visceral dan
psikogenik.
C. Patofisiologi
1.
Mekanisme terjadinya nyeri pada
Low Back Pain
Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam
1
Nyeri Nosiseptif
2
Nyeri Neuropatik
Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah
adalah periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari
diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua
banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai
stimulus(mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian
stimulus lokal akan, dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan
substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia
maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan
berlangsung proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan
yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini
menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger
points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya
akan nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga
berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam
dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi
nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan
hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut
nyeri nosiseptif.
2.
Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada
LBP
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului
atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri
neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks
syaraf oleh karena Hernia Nukleus
Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau
jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis), penekanan
oleh tumor dan sebagainya.
Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:
a.
Penekanan hanya terjadi pada
selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum, yang
menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut.
nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena
pergerakan.
b.
Penekanan sampai mengenai
serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron
sensorik melalui pelabuhan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas
SSA menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor),
akumulasi saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi). Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru
didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-sopt yang sangat peka terhadap
rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan termal). Ditemukan
juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang mampu
memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik
baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan
sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan
seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri
ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena wind-up, LTP dan
perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat sedang pada
nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan peningkatan
cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.
D. Manifestasi Klinik
Ø Nyeri punggung bagian
bawah
E. Komplikasi
F. Penatalaksanaan
1
Penata Laksanaan
Keperawatan.
-
Informasi dan edukasi.
-
Pada NPB akut : Imobilisasi
(lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas,
modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi
tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus),
alat Bantu (antara lain korset, tongkat)
-
NPB kronik: psikologik,
modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi
otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan
aktivitas
2
Medis
a.
Formakoterapi.
-
NPB akut: Asetamenopen, NSAID,
muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain,
opioid) untuk nyeri radikuler
-
NPB kronik : antidepresan
trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin,
okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau
sangat diperlukan)
b.
Invasif non bedah
-
Blok saraf dengan anestetik
lokal (radikulopati)
-
Neurolitik (alcohol 100%, fenol
30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)
c.
Bedah
HNP, indikasi
operasi :
-
Skiatika dengan terapi
konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap /
progresif.
-
Defisit neurologik memburuk.
-
Sindroma kauda.
Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak
berhasil
-
Terbukti adanya kompresi radiks
berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1
Neurofisiologik
-
Electromyography (EMG)
-
Need EMG dan H-reflex dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks lebih
dari 3-4 minggu
-
Bila diagnosis radikulapati
sudah pasti secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik tidak
dianjurkan.
-
Somatosensory Evoked Potensial
(SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati spinal.
2
Radiologik
-
Foto polos.
-
Tidak direkomendasikan untuk
evaluasi rutin penderita NPB.
-
Direkomendasikan untuk
menyampingkan adanya kelainan tulang.
-
Mielografi, mielo-CT, CT-Scan,
Magnetik Resonance Imaging (MRI)
-
Diindikasikan untuk mencari
penyebab nyeri antara lain tumor, HNP perlengketan
-
Discography tidak
direkomendasikan pada NPB oleh karena invasive
3
Laboratorium
-
Laju endap darah, darah perifer
lengkap, C-reactif protein (CRP), faktor rematoid, fosfatase alkali / asam,
kalsium (atas indikasi)
-
Urinalisa, berguna untuk
penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri
-
Likuor serebrospinal (atas
indikasi)
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data fokus
yang perlu dikaji:
a. Riwayat kesehatan
1)
Riwayat Penyakit
a)
Keluhan Utama (keluhan yang
dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
b)
Riwayat penyakit sekarang
·
Diskripsi gejala dan lamanya
·
Dampak gejala terhadap
aktifitas harian
·
Respon terhadap pengobatan
sebelumnya
·
Riwayat trauma
c)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
·
Immunosupression (supresis
imun)
·
Penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas (kangker)
·
Nyeri yang menetap merupakan
pertimbangan untuk kangker atau infeksi.
·
Pemberatan nyeri di kala
terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia
nudeus pulposus / HNP)
·
Nyeri yang paling berat di pagi
hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis, artristis
psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)
·
Nyeri pada saat duduk (HNP,
kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi
sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
·
Adanya demam (infeksi)
·
Gangguan normal (dismenore,
pasca-monopause /andropause)
·
Keluhan visceral (referred
pain)
·
Gangguan miksi
·
Saddle anesthesia
·
Kelemahan motorik ekstremitas
bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)
·
Lokasi dan penjalaran nyeri.
b. Pemeriksaan fisik
1)
Keadaan Umum
2)
Pemeriksaan persistem
3)
Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecap, perasa)
4)
Sistem persarafan (Pemeiksaan
neurologik)
·
Pemeriksaan motorik
·
Pemeriksaan sens sensorik.
·
Straight leg Raising (SLR),
test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque(HNP median) Reverse
Laseque (iritasi radik lumbal atas)
·
Sitting knee extension (iritasi
lesi iskiadikus)
·
Pemeriksaan system otonom
·
Tanda Patrick (lasi coxae) dan
kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
·
Tes Naffziger
·
Tes valsava.
5)
Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas,
suara, dan jalan nafas.)
6)
Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan
darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)
7)
Sistem Gastrointestinal
(Nilai
kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)
8)
Sistem Integumen
(Nilai warna,
turgor, tekstur dari kulit pasien )
9)
Sistem Reproduksi
( Untuk pasien
wanita )
10)
Sistem Perkemihan
(Nilai
Frekuensi Bak, warna, bau, volume )
c. Pola fungsi kesehatan
1)
Pola persepsi dan pemeliharaan
kesehatan
2)
Pola aktifitas dan latihan
(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan
indikasi untuk pemeriksaan neurologis))
3)
Pola nutrisi dan metabolisme
4)
Pola tidur dan istirahat
(Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur dikarenakan menahan nyeri yang hebat)
5)
Pola kognitif dan perceptual
(Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan
nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik))
6)
Persepsi diri/konsep diri
7)
Pola toleransi dan koping
stress
((Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah
lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit
tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor atau fraktur))
8)
Pola seksual reproduksi
9)
Pola hubungan dan peran
10)
Pola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain
adalah :
1)
Nyeri akut b.d agen injuri
(fisik muskuloskeletal) dan system
syaraf vascular)
2)
Kerusakan mobilitas fisik b.d
nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekakuan sendi, kontraktur)
3)
Gangguan pola tidur b.d nyeri,
tidak nyaman
Rencana Keperawatan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
1.
|
Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskulo
skeletal dan system syaraf vaskuler
Batasan karakteristik :
·
Verbal
Menarik nafas pan-jang, merintih
Mengeluh nyeri
·
Motorik
-
Menyeringaikan
wajah.
-
Langkah
yang ter-seok-seok
-
Postur
yang kaku / tidak stabil
-
Gerakan
yang amat lambat atau terpaksa
·
Respon
autonom
-
Perubahan
vital sign
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24
jam nyeri berkurang / hilang dengan kriteria :
Tingkat nyeri (2102)
-
Melaporkan
nyeri ber-kurang / hilang
-
Frekuensi
nyeri berku-rang / hilang
-
Lama
nyeri berkurang
-
Ekspresi
oral berkurang / hilang
-
Ketegangan
otot berku-rang / hilang
-
Dapat
istirahat
-
Skala
nyeri berkurang / menurun
Kontrol Nyeri (1605)
-
Mengenal
faktor-faktor penyebab
-
Mengenal
onset nyeri
-
Jarang
/ tidak pernah melakukan tindakan pertolongan dengan non analgetik
-
Jarang
/ tidak pernah menggunakan analgetik
-
Jarang
/ tidak pernah melaporkan nyeri kepa-da
tim kesehatan.
-
Nyeri
terkontrol
-
Tingkat kenyamanan (2100)
-
Klien
melaporkan kebu-tuhan istirahat tidur tercukupi
-
Melaporkan
kondisi fisik baik
-
Melaporkan
kondisi psikis baik
Ø
-
-
|
Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif (lokasi, karateristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien.
4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri.
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain
tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.
7. Bantu klien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan.
8. Kontrol
lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan)
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmokologi, non farmakologi dan inter-personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan
intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil.
17. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen
nyeri.
Andministrasi Analgetik (2210)
1. Tentukan lokasi, karateristik kualitas,
dan derajat nyeri sebagai pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan fekkuensi.
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgenik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian
dan dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan
gejala (efek sampingan)
|
2
|
Kerusakan mobilitas fi-sik b.d nyeri, kerusakan
muskuloskeletal, keka-kuan sendi atau kon-traktur
Batasan karakteristik :
-
Postur
tubuh kaku tidak stabil.
-
Jalan
terseok-seok
-
Gerak
lambat
-
Membatasi
perubahan ge-rak yang mendadak atau cepat
-
Sakit
berbalik
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien mampu mencapai mobilitas
fisik dengan kri-teria :
Mobility Level (0208) :
- Klien dapat melakukan mobilitas secara
bertahap dengan tanpa merasakan nyeri.
- Penampilan seimbang
- Menggerakkan otot dan sendi
- Mampu pindah tempat tanpa bantuan
- Berjalan tanpa bantuan
|
1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan
sekala 0-4 :
Ø 0 : Klien tidak tergantung pada orang
lain
Ø 1 : Klien butuh sedikit bantuan
Ø 2 : Klien butuh bantuan sederhana
Ø 3 : Klien butuh bantuan banyak
Ø 4 : Klien sangat tergantung pada
pemberian pelayanan
2. Atur posisi klien
3. Bantu klien melakukan perubahan gerak.
4. Observasi / kaji terus kemampuan gerak
motorik, keseimbangan
5. Ukur tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah melakukan latihan.
6. Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan
memberi motivasi.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
(fisioterapi untuk pemasangan korset)
8. Buat posisi seluruh persendian dalam
letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan
sendi serta pastikan posisi punggung lurus.
|
3.
|
Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman
Batasan karakteristik :
-
Pasien
menahan sa-kit (merintih, me-nyeringai)
-
Pasien
mengungkapkan tidak bisa tidur karena nyeri
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24
jam klien dapat terpenuhi kebutuhan tidurnya dengan criteria :
Tidur (0004)
-
Jumlah
jam tidur cukup
-
Pola
tidur normal
-
Kualitas
tidur cukup
-
Tidur
secara teratur
-
Tidak
sering terbangun
-
Tanda vital dalam batas normal
Rest (0003)
-
Istirahat
Cukup
-
Kualitas
istirahat baik
-
Istirahat
fisik cukup
-
Istirahat
psikis cukup
Anxiety control (1402)
-
Tidur adekuat
-
Tidak
ada manifestasi fisik
-
Tidak
ada manifestasi perilaku
-
Mencari
informasi untuk mengurangi cemas
-
Menggunakan
teknik re-laksasi untuk mengu-rangi cemas
-
Berinteraksi
sosial
|
Peningkatan
Tidur / Sleep Enhancement (1850)
1. Kaji pola tidur / pola aktivitas
2. Anjurkan klien tidur secara teratur
3. Jelaskan tentang pentingnya tidur yang
cukup selama sakit dan terapi.
4. Monitor pola tidur dan catat keadaan
fisik, psykososial yang mengganggu tidur
5. Diskusikan pada klien dan keluarga
tentang tehnik peningkatan pola tidur
Manajemen lingkungan (6480)
1
Batasi
pengunjung
2
Jaga
lingkungan dari bising
3
Tidak
melakukan tindakan keperawatan pada saat klien tidur
Anxiety Reduction (5820)
1
Jelaskan
semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani
prosedur
2
Berikan
objek yang dapat memberikan rasa aman
3
Berbicara
dengan pelan dan tenang
4
Membina
hubungan saling percaya
5
Dengarkan klien
dengan penuh perhatian
6
Ciptakan
suasana saling percaya
7
Dorong
orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8
Berikan
peralatan / aktivitas yang meng-hibur
untuk mengurangi ketegangan
9
Anjurkan
untuk menggunakan teknik re-laksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang
11 Batasi pengunjung
|
:
3 komentar:
thanks bos....
^_^
salam perawat..!!
SALAM PERAWAT..!!
^_^
Posting Komentar