ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KOMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.  PENGERTIAN

Koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang paling berat, dimana klien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang nyeri. Koma terjadi apabila gangguan atau kerusakan pada pusat kesadaran timbul pada migrain atau talamus. Pada koma masih ada reaksi dengan gerakan pertahanan primitif, seperti reflek kornea, reflek pupil, dan menarik tungkai.

B.  ETIOLOGI

1.   Penyakit Intra Kranial

a.   Trauma sistem syaraf pusat

1)  Contusio cerebri

2)  Commusio cerebri

3)  Fraktur cerebri

4)  Hematoma epidural

5)  Hematoma subdural

6)  Hematoma intracerebral

b.   Gangguan peredaran darah otak

1)  Stroke hemmorhagic

2)  Stroke non hemmorhagic (emboli serebri, trombosis serebri)

3)  Perdarahan subarakhnoid

c.   Infeksi sistem syaraf pusat

1)  Meningitis

2)  Abses otak

3)  Virus enchepalitis

d.   Tumor sistem syaraf pusat

1)  Perdarahan dalam tumor serebri

2)  Edema serebri sekitar tumor serebri

e.   Serangan kejang kejang (epilepsi)

f.    Penyakit degeneratif sistem syaraf pusat

g.   Peningkatan tekanan intra kranial berbagai sebab

2.   Penyakit ekstra kranial

a.   Vaskuler : syok, payah jantung, hipertensi, hipotensi

b.   Metabolik

Asidosis metabolik, hypoglikemia, hyperglikemia, hypokalemia, hyperkalemia, hipoksia, hiperkarbia, coma diabetikum, dll.

c.   Keracunan : alkohol, narkotika, barbiturat, tranquilizer, dll.

d.   Infeksi sistemik berat : pneumonia, typoid, dll.

e.   Trauma fisik : hypothermia, elektrokoagulasi

C.  PATOFISIOLOGI

Otak berfungsi baik jika kebutuhan oksigen dan glukosa terpenuhi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga apabila otak mengalami kekurangan oksigen meskipun hanya sebentar, maka akan terjadi gangguan fungsi.

Otak juga akan terganggu fungsinya apabila mengalami kekurangan glukosa sebagai bahan metabolisme otak. Jika otak kekurangan glukosa < 20% dari kebutuhan, maka akan terjadi koma.

Koma dibedakan menjadi dua (2), yaitu koma kortikal bihemisferik dan koma diensefalik.

1.   Koma kortikal bihemisferik

a.   Terjadi apabila ada gangguan kortek serebri secara menyeluruh

b.   Disebut juga dengan koma metabolik, yaitu koma yang timbul karena terjadi gangguan metabolik sel neuron di korteks serebri dikedua hemisfer.

2.   Koma diensefalik

a.   Terjadi apabila ada gangguan ARAS

b.   Gangguan ARAS timbul oleh karena adanya proses patologi supra tentorial dan intra tentorial.

1)  Proses patologi supra tentorial

·      Merupakan suatu proses desak ruang supra tentorial yang akhirnya menimbulkan pressure cone yaitu inkaserasi dari unkus di insisura tentorii. Akibatnya klien mengalami paralysis nervus III dan penurunan kesadaran (koma).

·      Terjadi pada tumor serebri, hematoma intra kranial dan abses intra kranial

2)  Proses patologi intra tentorial

·      Merupakan proses penyumbatan lintasan liquor serebrospinal yang menimbulkan presure cone yaitu inkaserasi (terjepitnya) tonsil serebri di foramen magnum. Akibatnya klien mengalami penurunan kesadaran.

·      Terjadi pada infark batang otak bagian rostal, kontusio serebri, tumor, dan arakhnoiditis.

D.   MANIFESTASI KLINIS

1.   Tidur nyenyak sekali

2.   Gerakan spontan tidak ada

3.   Ditegur tidak ada respon

4.   Dicubit tidak ada respon

5.   Reflek pupil positif (+)

6.   Tonus flaksid

7.   Reflek kornea positif (+)

E.  KOMPLIKASI

1.   Insufisiensi

2.   Pneumonia

3.   Atelektasis

4.   Distensi kandung kemih

5.   Stress ulcer

6.   Peningkatan TIK

F.  DATA PENUNJANG

1.   Laboratorium

a.   Urine : protein, glukosa, aseton

b.   Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah, dll

c.   Pungsi lumbal

2.   CT scan

3.   Brain scanning

G. PENATALAKSANAAN

1.   Penatalaksanaan Perawatan

a.   Perawatan Dasar

1)  Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan cairan

2)  Memelihara kebersihan tubuh

3)  Mempertahankan miksi dan defekasi dapat berlangsung secara teratur

4)  Mencegah terjadinya infeksi skunder

5)  Mencegah terjadinya decubitus

b.   Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan klien dengan koma:

1)  Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa

2)  Jika ada sekret di faring, lakukan suction

3)  Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube

4)  Cairan, glukosa, dan elektrolit

5)  Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan elaktrolit diberikan sonde/NGT.

6)  Kandung kencing

7)  Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas dalam pemasangan kateter, jangan sampai terjadi cistitis.

8)  Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal

9)  Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi

10)      Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul maserasi

 

H.  ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA

1.   Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.   Riwayat kesehatan, meliputi:

1)  Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah)

2)  Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing, kejang)

3)  Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan

b.   Pemeriksaan fisik

1)  Keadaan Umum

2)  Pemeriksaan persistem

a)  Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera

b)  Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma

Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya (vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik)

Meliputi:

Ø  Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

Ø  Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak

Umum

·         Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik (menelan, membasahi bibir, menguap), maka prognosenya baik

·         Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik

·         Perhatikan letak lengan dan tungkai

-      Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang otak baik

-      Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak

Khusus

©    Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses

~    Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas

~    Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons

~    Apnoutic breathing : proses di pons

~    Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses diformato reticule batang otak

©    Kelainan pupil dan bola mata

Penampang pupil

Perbandingan pupil kanan dan kiri

Bentuk

Reflek

~    Defiasi conjugate

Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu. Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan kerusakan di pontamen

~    Kelainan thalamus

Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat.

~    Kelainan pons

Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)

~    Kelainan di cerebellum

Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya positif(+)

~    Kelainan di nervus III

Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III tertekan.

©    Reflek chepalik dari batang otak

Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang terganggu.

~    Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek convergensi

Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak).

~    Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di pons

~    Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons (caloric test)

~    Reflek kornea, terjadi gangguan di pons

~    Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD

~    Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan  bawah kuku

»      Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik

»      Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral masih baik

»      Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada gangguan di hemicerebral

»      Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi (DCR), maka ada gangguan di batang otak

c)  Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas

d)  Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi

e)  Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)

f)   Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi

g)  Sistem reproduksi

h)  Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine

c.   Pola Fungsi Kesehatan

1)  Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.

2)  Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma.

3)  Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.

4)  Pola eliminasi : BAK dan BAB

5)  Pola tidur dan istirahat

6)  Pola kognitif dan perceptual

7)  Pola persepsi diri dan konsep diri

8)  Pola toleransi dan koping stress

9)  Pola seksual dan reproduksi

10)      Pola hubungan dan peran

11)      Pola nilai dan keyakinan

2.   Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai berikut:

a.   Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler).

b.   Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.

c.   Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.

d.   Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi.

e.   Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otot-otot pernafasan

f.    Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis (penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya).

g.   Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

h.   Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma

i.    Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan kasadaran/ koma)

j.    Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif

3.   Rencana Perawatan

No	Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi
1.	Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik: Ø Dyspnea, penurunan suara nafas Ø Kelainan suara nafas (ronchi) Ø Batuk tak efektif/ tak ada Ø Produksi sputum banyak Ø Klien gelisah Ø Perubahan frekuensi dan irama nafas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten. NOC: respiratory status: airway patency (0410) Indikator: Ø Tak ada kecemasan/ gelisah Ø Frekuensi nafas 16-24x/menit Ø Irama nafas teratur Ø Sputum dapat dikeluarkan dari jalan nafas Ø Tak ada suara nafas tambahan	1.     Manajemen jalan nafas Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Ø Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada bila perlu Ø Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronchodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara Ø Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan status oksigen 2.     Suction jalan nafas (3160) Ø Pastikan kebutuhan oral suctioning Ø Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Ø Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Ø Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal Ø Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Ø Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2
2.	Resiko aspirasi, faktor resiko: Ø penurunan tingkat kesadaran Ø penurunan fungsi otot-otot pernafasan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mampu mencapai: 1.     Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator: Ø Irama nafas teratur Ø RR: 16-24 x/mnt Ø Ekspansi dada simetris Ø Bernafas spontan/ mudah Ø Suara nafas bersih Ø Tak ada retraksi dada Ø Tak ada suara nafas tambahan 2.     Respiratori status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402) indikator: Ø Bernafas mudah Ø Tak ada dyspnea Ø Tak ada cyanosis Ø Saturasi O2 85-100% Ø PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator	1.     Suction jalan nafas (3160) Lihat diagnosa 1 2.     Pencegahan aspirasi (3200) Ø Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan Ø Monitor status paru paru Ø Pertahankan jalan nafas Ø Jaga suction selalu siap pakai Ø Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan Ø Cek residu NGT sebelum memberikan makanan Ø Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak Ø Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan 3.     Monitoring Respirasi (3350) Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals Ø Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok Ø Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru Ø Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Ø Catat lokasi trachea Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi) Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Ø Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator) Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Ø Monitor sekret respirasi klien Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Ø Lakukan resusitasi k/p Ø Lakukan tindakan terapi respiratori 4.     Posisioning/ mengatur posisi (0840) Ø Atur posisi klien semi fowler, ekstensi kepala Ø Miringkan kepala bila muntah
3.	Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik: Ø Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan Ø Konjunctiva dan membran mukosa pucat Ø Pembuluh kapiler rapuh Ø Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan Ø Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)	NOC label: Status Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam status nutrisi klien meningkat/ membaik 1.     Status Nutrisi (1004) Indikator: Ø Intake makanan dan minum adequat Ø Tanda tanda malnutrisi tidak ada Ø Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat Ø Turgor kulit baik 2.     Status nutrisi: Biochemical Measures (1005) Indikator: Ø Protein total: 5,3-8,9 gr/dl Ø Albumin: 3,8-4,4 gr/dl Ø Globulin: 1,5-4,5 gr/dl Ø Hmt: 37-47 % Ø Hb: 10-16 gr/dl Ø GDS: £ 180 mg% Ø Cholesterol: 140-250 mg% Ø Trigliseride: 45-160 mg% 3.     Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008) Indikator: Ø Intake makanan per NGT adekuat Ø Intake cairan per NGT adekuat Ø Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat Ø Intake cairan parenteral adekuat NB: skala adekuat 1-5	1.     Monitoring gizi Ø Monitor masukan kalori dan bahan makanan Ø Amati rambut yang kering dan mudah rontok Ø Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride Ø Monitor muntah Ø Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering Ø Amati konjunctiva yang pucat Ø Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi Ø Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral 2.     Manajemen Nutrisi Ø Kaji apakah klien alergi makanan Ø Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien Ø Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan Ø Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori Ø Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai Ø Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit Ø Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai 3.     Terapi Gizi Ø Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat Ø Kolaborasi ahli gizi Ø Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup Ø Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride) Ø Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi Ø Berikan perawatan mulut
4.	Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik: Ø Menggunakan otot pernafasan tanmbahan Ø Dyspnea Ø Ortopnea Ø Perubahan pengembangan dada Ø Nafas pendek Ø Tahan ekspansi berlangsung sangat lama Ø Pernafasan rata rata 16-24x/menit Ø Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mencapai: 1.     Status respirasi: Ventilasi Indikator: Ø Status respirasi: ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru Ø Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas Ø Ekspansi dada simetris Ø Suara nafas tambahan tidak ada Ø Nafas pendek tidak ada 2.     Vital sign status Indikator: Ø Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan Ø RR: 16-24x/mnt Ø TD: 120-140 mmHg                70-90	1.     Manajemen airway Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas 2.     Terapi Oksigen Ø Bersihkan jalan nafas dari sekret Ø Pertahankan jalan nafas tetap efektif Ø Berikan oksigen sesuai instruksi Ø Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier Ø Observasi tanda tanda hipoventilasi Ø Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 3.     Monitoring Vital Sign Ø Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Ø Catat adanya fluktuasi TD Ø Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Ø Monitor kualitas nadi Ø Monitor adanya pulsus paradoks Ø Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung Ø Monitor bunyi jantung Ø Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Ø Monitor sianosis perifer Ø Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik) Ø Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign 4.     Monitor Respirasi Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals Ø Monitor suara nafas, seperti dengkur Ø Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru Ø Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks) Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Ø Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Ø Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara Ø Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator) Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Ø Monitor sekret respirasi klien Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Ø Lakukan resusitasi k/p Ø Lakukan tindakan terapi respiratori
5.	Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam balance cairan adekuat Balance Cairan (0601) Kriteria hasil: Ø Tekanan darah normal Ø Nadi perifer teraba Ø Tidak terjadi ortostatik hypotension Ø Intake-output seimbang dalam 24 jam Ø Serum, elektrolit dalam batas normal Ø Hmt dalam batas normal Ø Tidak ada suara nafas tambahan Ø BB stabil Ø Tidak ada asites, edema perifer Ø Tidak ada distensi vena leher Ø Mata tidak cekung Ø Tidak bingung Ø Rasa haus tidak berlebihan/ rakus Ø Membran mukosa lembab Ø Hidrasi kulit adekuat	1.     Monitor cairan (4130) Ø Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi Ø Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) Ø Monitor vital sign Ø Monitor intake dan output Ø Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan Ø Jaga keakuratan catatan intake dan output Ø Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus Ø Monitor warna dan jumlah urine Ø Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan Ø Monitor akses intravena Ø Monitor tanda dan gejala asites Ø Berikan cairan Ø Pertahankan aliran infus sesuai advis 2.     Manajemen cairan (4120) Ø Pertahankan keakuratan catatan intake dan output Ø Pasang kateter kalau perlu Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah) Ø Monitor vital sign Ø Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) Ø Berikan cairan intravena Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan intake oral selama 24jam Ø Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu Ø Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit Ø Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan 3.     Monitoring Elektrolit (2020) Ø Monitor elektrolit serum Ø Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit Ø Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma 4.     Manajemen Elektrolit (2000) Ø Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit Ø Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis Ø Bilas NGT dengan normal saline Ø Berikan diit makanan yang kaya kalium Ø Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler Ø Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap Ø Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit Ø Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit Ø Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas) Ø Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika.

Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.

Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book.

_________, 2003. Pelatihan Keperawatan Intensif. Instalasi Rawat Intensif RS. Dr. Sardjito Yogyakarta