A. Pengertian
Asma
adalah penyakit paru dengan ciri khas yakni saluran nafas sangat mudah bereaksi
terhadap berbagai rangsangan atau pencetus dengan manifestasi berupa serangan
asma, adapun kelainan yang didapat antara lain : Otot bronkus akan mengkerut (terjadi penyempitan),
selaput lendir bronkus edema, produksi lenditr makin banyak, lengket dan
kental. Sehingga ketiga hal tersebut menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi
sempit dan anak akan batuk bahkan dapat sampai sesak nafas. Serangan demikian
dapat hilang sendiri atau hilang dengan pertolongan obat. (Ngastiyah - 1995).
Asma adalah proses obstruksi reversible
yang ditandai dengan peningkatan responsivitas dan inflamasi jalan napas,
terutama jalan napas bagian bawah. (Wong, Donna L, 1996)
Asma adalah mengi berulang dan / atau
batuk persisten dalam keadaan dimana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan (Kapita Selekta Kedokteran
2000).
Asma disebut juga sebagai reactive air way (RAD) adalah suatu
penyakit obstruksi pada jalan nafas secara reversible yang ditandai dengan
bronkospasme, inflamasi, dan peningkatan reaksi jalan nafas terhadap berbagai
stimulant. (Suriadi, 2001)
Status
Asmatikus adalah serangan asma akut, berat, dan berkepanjangan di mana distres
pernapasan terus terjadi meskipun telah dilakukan tindakan terapeutik yang
hebat.
(Wong, Donna L, 1996)
Penggolongan
Derajat Asma
Parameter
|
Episodik jarang /
(asma ringan)
|
Episodik sering /
(asma sedang)
|
Asma persisten (asma
berat)
|
Frekuensi serangan
Lama seranga
Intensitas serangan
Di antara serangan
Tidur dan aktivitas
Pem fisis di luar
serangan
Obat pengendali
Faal paru diluar
serangan
Faal paru saat ada gejala / serangan
|
< 1x/bulan
< 1 minggu
Ringan
Tanpa gejala
Tidak terganggu
Normal
Tidak perlu
PEF/FEV1 > 80 %
Variabilitas > 15 %
|
> 1x/bulan
³ 1 minggu
Lebih berat
Sering ada gejala
Sering terganggu
Mungkin terganggu
Perlu, nonsteroid
PEF/FEV 1 60-80 %
Variabilitas > 30 %
|
Sering
Hampir sepanjang tahun,
tidak ada remisi
Berat
Gejala siang dan malam
Sangat terganggu
Tidak pernah normal
Perlu, steroid
PEF/FEV1 < 60 %
Variabilitas 20-30 %
Variabilitas > 50 %
|
( Kapita
Selekta Kedokteran, 2000)
B. Etiologi
Etiologi
asma mungkin merupakan reaksi alergi yang sering terjadi pada pasien dengan
umur kurang dari 30 tahun. Namun, munculnya asma pada pasien dengan usia di
atas 30 tahun harus selalu diwaspadai. Faktor-faktor pemicu yang menyebabkan
asma antara lain : beberapa iritan seperti debu-debu yang beterbangan, asap,
produk pembersih, bau, infeksi (terutama
saluran nafas bagian atas), cuaca, udara dingin, kegiatan jasmani, refluks
gastroesofagus, dan psikis. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) dan (Perawatan
medical bedah, 2001)
Etiologi
asma meliputi faktor ekstrinsik : reaksi antigen-antibodi antara lain : karena
inhalasi allergen (debu, serbuk, bulu) dan factor intrinsik antara lain :
infeksi saluran nafas; kemudian dari fisik antara lain : cuaca dingin,
perubahan temperature; Iritan : bahan-bahan kimia; Polusi udara : asap, CO,
parfum; Emosional : takut, cemas, tegang; dan aktifitas berlebihan.
(Suriadi, 2001)
C. Patofisiologi
Alergen
yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel plasma menghasilkan Ig E yang
selanjutnya menempel pada reseptor dinding sel mast. Sel mast ini disebut sel
mast terensitisasi.
Bila
alergen serupa masuk ke dalam tubuh, alergen tersebut akan menempel pada sel
mast tersensitiasi yang kemudian mengalami degranulasi dan mengeluarkan
sejumlah mediator seperti histamin, leukotrein, faktor pengaktivasi, platelet,
bradikinin, dll. Mediator ini menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
sehingga timbul edema, peningkatan produksi mukus, dan kontraksi otot polos
secara langsung atau melalui persarafan simpatis. (Kapita Selekta Kedokteran,
2000)
Asma pada
anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif dengan respon
terhadap bahan dan stimulant lain. Dengan adanya bahan iritasi atau allergen,
oto-otot bronchus menjadi spasme dan zat antibody tubuh muncul (immunoglobulin
E atau Ig E) dengan adanya alergi. Ig E dimunculkan pada resptor sel mast yang
menyebabkan pengeluaran histamine dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut
akan memberikan gejala asma. Respon asma terjadi dalam tiga tahap; pertama
tahap immediate yang ditandai dengan bronkokonstriksi (1-2 jam), tahap delayed
di mana bronkokonstriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus menerus 2-5 jam
lebih lama, tahap late yang ditandai dengan peradangan dan hiperresponsi jalan
nafas beberapa minggu atau bulan. Asma juga dapat terjadi factor pencetusnya karena latihan, kecemasan,
dan udara dingin. Selama serangan asma, bronkheolus menjadi meradang dan
peningkatan sekresi mokus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi
bengkak, kemudian meningkatkan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan
distress pernafasan. Anak yang mengalami asma mudah untuk inhalasi dan sukar
dalam ekshalasi karena edema pada jalan nafas. Dan ini menyebabkan hiperinflasi
pada alveoli dan perubahan pertukaran gas. Jalan nafas menjadi obstruksi yang
kemudian tidak adekuat ventilasi dan saturasi O2, sehingga terjadi penurunan
pO2 (hipoksia). Selama serangan asma, CO2 tertahan dengan meningkatnya
resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan asidosis respiratori
dan hiperkapneu. Kemudian system pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan
meningkatkan pernafasan (takipneu), kompensasi tersebut menimbulkan
hiperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah (hipokapneu).
(Suriadi,
2001)
D. Manifestasi Klinik
Pada anak
yang rentan, inflamasi di saluran nafas ini dapat menyebabkan timbulnya episode
mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam
atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan nafas
yang luas namun bervariasi, yang sebagian besar bersifat reversibel baik secara
spontan maupun dengan pengobatan. Gejala dan serangan asma biasanya timbul bila
pasien terpajan dengan faktor pencetus yang sangat beragam dan bersifat
individual.
(Kapita Selekta Kedokeran, 2000)
Tanda dan
gejala asma meliputi dispneu, wheezing, hiperventilasi (salah satu gejala awal),
pusing, perasaan yang merangsang, sakit kepala , nausea, nafas pendek, cemas,
diaporesis. Tingkat keparahan dari serangan tergantung pada tingkat obstruksi,
kadar saturasi oksigen, pembawaan pola pernafasan, perubahan status mental, dan
bagaiman tanggapan pasien terhadap status pernafasannya. Tanda-tanda buruk meliputi : Kurang istirahat
yang semakin meningkat kemudian diikuti gampang mengantuk. Ketika jatuh akibat
kelelahan yang amat sangat, maka kondisi kritis ini sering mengarah pada gagal
nafas akut. (Perawatan Medikal Bedah, 2001)
Manifestasi
klinik Asma Bronkheale :
1.
Batuk : keras, paroksismal,
iritatif dan non produktif menjadi produktif dengan sputum yang banyak, jernih
dan kental.
2.
Tanda-tanda yang berhubungan
dengan pernapasan :
a.
Napas pendek
b.
Ekspirasi memanjang
c.
Wheezing, Ronkhi
d.
Sianosis
e.
Gelisah, ekspresi wajah cemas
f.
Berkeringat / diaporesis
g.
Bicara dengan frase
singkat-singkat / patah-patah
h.
Penggunaan otot tambahan
i.
Menolak berbaring
(Wong, Donna L,
1996)
j.
Stridor
k.
Nyeri abdomen karena
terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan
l.
Tidak toleran terhadap
aktivitas
m.
Dispneu, takipneu, ortopneu
(Suriadi,2001)
Penilaian Derajat Serangan Asma
Parameter
|
Ringan
|
Sedang
|
Berat
|
Ancaman henti napas
|
|||
Aktivitas
|
Berjalan
Bayi: tangis keras
|
Berbicara
Bayi: tangis pendek dan
lemah
|
Istirahat
Bayi : berhenti makan
|
|
|||
Bicara
|
Kalimat
|
Pangkal kalimat
|
Kata-kata
|
|
|||
Posisi
|
Bisa berbaring
|
Lebih suka duduk
|
Duduk bertopang le-ngan
|
|
|||
Kesadaran
|
Mungkin teragitasi
|
Biasanya teragitasi
|
Biasanya teragitasi
|
Kebingungan
|
|||
Sianosis
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
Ada
|
|
|||
Mengi
|
Sedang, sering ha-nya pada
akhir eks-pirasi
|
Nyaring, sepanjang
ekspirasi + inspirasi
|
Sangat nyaring terde-ngar
tanpa stetoskop
|
Sulit / tidak terdengar
|
|||
Sesak napas
|
Minimal
|
Sedang
|
Berat
|
|
|||
Otot bantu napas
|
Biasanya tidak
|
Biasanya ya
|
Ya
|
Gerakan paradoks to-rako
abdominal
|
|||
Retraksi
|
Dangkal. Retraksi
interkostal
|
Sedang ditambah re-traksi
suprasternal
|
Dalam, ditambah na-pas
cuping hidung
|
Dangkal / hilang
|
|||
Laju napas
|
Meningkat
|
Meningkat
|
Meningkat
|
Menurun
|
|||
Pedoman nilai baku laju
napas pada anak sadar.
|
|||||||
Usia
< 2 bulan
2-12 bulan
1-5 tahun
6-8 tahun
|
Laju napas
normal
< 60/menit
< 50/menit
< 40/menit
< 30/menit
|
||||||
Laju nadi
|
Normal
|
Takikardi
|
Takikardi
|
Bradikardi
|
|||
Pedoman nilai baku laju
nadi pada anak
|
|||||||
Usia
2-12 bulan
1-2 tahun
3-8 tahun
|
Laju
nadi normal
<
160/menit
<
120/menit
<
110/Menit
|
||||||
Pulsus para-doksus
|
Tidak ada
< 10 mmhg
|
Ada
10-20 mmHg
|
Ada
> 20 mmHg
|
Tidak ada
Tanda kelelahan otot napas
|
|||
PEFR atau FEV1
- Prabronko dilator
- Pasca bronco dilator
|
> 60 %
> 80 %
|
40-60 %
60-80 %
|
< 40 %
< 60 %
respons < 2 jam
|
|
|||
SaO2 (%)
|
> 95 %
|
91-95 %
|
< 90 %
|
|
|||
PaO2
|
Normal ( biasanya tidak
perlu diperik-sa )
|
60 mmHg
|
> 60 mmHg
|
|
|||
PaCO2
|
< 45 mmHg
|
< 45 mmHg
|
> 45 mmHg
|
|
|||
(Kapita
Selekta Kedokteran, 2000)
D. Komplikasi
1. Pneumotorak
|
6.
Bronkopulmonar alergik
|
2.
Pneumomediastinum
|
7. Gagal nafas
|
3. Emfisema
subkutis
|
8. Bronkhitis
kronis persisten
|
4. Atelektasis
|
9. Fraktur iga
|
5.
Aspergilosis
|
|
(Kapita Seketa Kedokteran, 1999)
E. Penatalaksanan
1.
Medis
Klinik/IGD |
||
Nilai derajat serangan
(sesuai tabel)
|
||
Tatalaksana awal
-
nebulisasi
beta agonis 3x. selang 20 menit
-
nebulisasi
ketiga + antikolinergik
-
jika
serangan berat, nebulisasi 1x (+ antikoli-nergik)
|
||
Serangan ringan
(nebulisasi 1x. respons baik, gejala
hilang)
|
Serangan sedang
(nebulisasi 2-3x respons parsial)
|
Serangan berat
(nebulisasi 3x, respons buruk)
|
-
Observasi
1-2 jam jika efek bertahan boleh pulang
-
Jika gejala timbul lagi. Perlakukan se-bagai serangan se-dang
|
-
Berikan
oksigen
-
Nilai
kembali derajat serangan. Jika sesuai dengan serangan se-dang observasi di Ruang
Rawat Sehari
-
Pasang jalur parenteral
|
-
Sejak
awal beri oksigen saat di luar nebulisasi
-
Pasang
jalur parenteral
-
Nilai
kembali derajat serangan. Jika sesuai dengan serangan berat, rawat di Ruang
Rawat Inap
-
Foto
Rontgen toraks
|
Boleh Pulang
|
Ruang Rawat Sehari
|
Ruang Rawat Inap
|
-
Berikan
obat beta agonis (inhalasi / oral)
-
Jika
sudah ada obat pengendali terus-kan jika infeksi virus asing sebagai pencetus,
dapat di-beri steroid oral
-
Dalam
24-48 jam kontrol ke klinik R. jalan untuk reeva-luasi
|
-
Oksigen
teruskan
-
Berikan
steroid oral
-
Nebulisasi
tiap 2 jam
-
Bila
dalam 8-12 jam perbaikan klinis sta-bil. Boleh pulang
-
Jika
dalam 12 jam klinis tetap belum membaik alih rawat ke Ruang Rawat Inap
|
-
Oksigen
teruskan
-
Atasi
dehidrasi dan asidosis jika ada
-
Steroid
iv tiap 6-8 jam
-
Nebulisasi
tiap 1-2 jam
-
Aminofilin
iv awal. Lanjutkan rumatan
-
Jika
membaik dalam 4-6 x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam
-
Jika
dalam 24 jam perbaikan klinis stabil boleh pulang
|
Catatan.
1. Jika menurut panilaian seranganya berat.
Nebulisasi cukup 1 x langsung dengan beta agonis + antikolinergik
2. Jika tidak ada alat, nebulisasi dapat
diganti dengan adrenalin 1:1.000 subkutan 0,01 ml/kgBB/x maks. 0,3
ml/x
3. Untuk serangan sedang dan terutama
berat.2-4/menit diberikan sejak awal. Termasuk saat nebulisasi
|
-
Jika
dengan steroid dan aminofilin parenteral ti-dak membaik, bahkan timbul
ancaman henti nafas. Alih rawat ke Ruang Rawat intensif.
|
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
2.
Keperawatan
a.
Membersihkan jalan nafas
b.
Memberikan oksigen
c.
Mengatur posisi
d.
Memberikan diet TKTP yang tidak
mengandung alergen bagi anak
e.
Mengawasi kegiatan anak dalam
batas – batas yang ditentukan oleh dokter
f.
Menjaga keserasian keluarga
agar tidak menimbulkan masalah psikologis bagi anak.
g.
Mengelola terapi medis : terapi
inhalasi, bronkodilator, mukolitik dll
F. Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Identitas : umur, alamat :
lingkungan tempat tinggal
b.
Riwayat Kesehatan
1)
Keluhan utama. (keluhan yang
dirasakan pasien saat pengkajian) batuk, sesak nafas dan mengi.
2)
Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
3)
Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
pasien) : sesak nafas, alergi, batuk pilek.
4)
Riwayat kesehatan keluarga
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : asma, sesak nafas, batuk lama, alergi.
5)
Riwayat imunisasi
6)
Riwayat tumbuh kembang
c.
Pemeriksaan Persistem
1)
Keadaan umum : kesadaran, vital
sign, status gizi (BB, TB, Usia)
2)
Sistem persepsi sensori :
a)
Sistem persyarafan : kesadaran
b)
Sistem pernafasan : sianosis, wheezing
/ mengi, sesak nafas, menggunakan otot nafas tambahan, cuping hidung, laju
nafas meningkat, produksi sekret meningkat.
c)
Sistem kardiovaskuler :
takikardi, nadi lemah dan cepat akral dingin, kapilary refill
d)
Sistem gastro intestinal
e)
Sistem integumen : sianosis,
diaporesis, turgor
f)
Sistem perkemihan : bak 6 jam
terakhir / oliguria / anuria
g)
Sistem muskuloskeletal : tonus
otot menurun, lemah secara umum
h)
Sistem reproduksi
d.
Pola Fungsi Kesehatan
1)
Pola persepsi dan pemeliharaan
kesehatan : kebiasaan merokok
2)
Pola nutrisi dan metabolisme :
makanan terakhir yang dimakan, alergi makan, suka es, suka makanan instan
3)
Pola eliminasi : bak terakhir,
oliguria / anuria
4)
Pola aktifitas dan latihan :
apakah anak sering kelelahan / sesak nafas sehabis bermain ? Bermain di tempat
berdebu ?
5)
Pola tidur dan istirahat :
susah tidur
6)
Pola kognitif dan perceptual
7)
Pola toleransi dan koping
stress : apakah anak punya masalah yang belum terselesaikan ?
8)
Pola nilai dan keyakinan
9)
Pola hubungan dan peran.
10)
Pola seksual dan reproduksi
11)
Pola persepsi dan konsep diri
G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai
berikut:
1
Kebersihan jalan nafas tidak
efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas, peningkatan sekresi
trakheobronkheal
2
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi,
kelelahan otot pernafasan
3
Resiko aspirasi b.d secret
produktif, sesak nafas
4
Resiko kebutuhan cairan kurang
b.d intake tidak adekuat, pening-katan metabolisme, diaporesis
5
Kurang pengetahuan tentang asma
b.d kurang informasi, keterbatas-an kognisi, tidak familier dengan sumber
informasi
6
Cemas orang tua b.d
perkembangan penyakit anaknya
7
Takut b.d hospitalisasi,
tindakan invasive, terapi inhalasi
8
Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
9
Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan, sesak nafas
Rencana Perawatan
No
|
Diagnosa Kep
|
NOC / Tujuan
|
NIC / Intervensi
|
1.
|
Bersihan jalan napas tiidak efektif b.d obs-truksi
jalan nafas / pe-ningkatan sekresi trakhe-obronkheal.
Batasan karakteristik :
-
Dispneu
-
Orthopneu
-
Sianosis
-
Ronkhi/krepitasi
-
Kesulitan
berbicara
-
Batuk
tidak efektif atau tidak ada
-
Mata
melebar
-
Produksi
sputum me-ningkat
-
Gelisah
-
Perubahan
frekuensi dan irama napas
|
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan
selama … x 24 jam jalan napas klien efektif, dengan kriteria :
Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas
(0410) :
-
Suara
napas bersih
-
Tidak
ada sianosis
-
Tidak
sesak napas / dispneu
-
Irama
napas dan frekuensi napas dalam rentang normal
-
Klien
tidak merasa ter-cekik
-
Tidak
ada sianosis
-
Tidak
gelisah
-
Sputum
berkurang
Status Respirasi : Ventilasi (0403)
-
Mendemonstrasikan
ba-tuk efektif
-
Suara
nafas yang bersih
-
Tidak
ada sianosis
-
Tidak
ada dispneu (mam-pu bernafas dengan mudah)
-
Tidak
ada pursed lips
|
Airway Suctioning (3160)
1
Pastikan
kebutuhan suctioning
2
Auskultasi
suara napas sebelum dan sesudah suctioning
3
Informasikan
pada klien dan ke-luarga tentang suctioning
4
Meminta
klien napas dalam sebe-lum suctioning
5
Berikan
oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasotrakheal
6
Gunakan
alat yang steril setiap melakukan tindakan
7
Anjurkan
klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
8
Monitor
status oksigen klien
9
Hentikan
suction apabila klien menunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan
ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pema-sangan
jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara napas , catat adanya
suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen
Cough Enhancement (3250)
1. Monitor fungsi paru-paru, kapasitas
vital, dan inspirasi maksimal
2. Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas dalam be-berapa
kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan
trachea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan
: kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2, humidifier,
aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk mengamati
persediaan O2, air humidifier, jika habis laporkan petugas jaga.
Mengatur posisi (0840)
1
Atur
posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
2
Miringkan
kepala bila muntah
Fisioterapi dada (3230)
1. Tentukan adanya kontraindikasi
fisioterapi dada
2. Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan
fisioterapi dada
3. Posisikan klien dengan segmen paru yang
memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggi
4. Gunakan bantal kepala untuk membantu
mengatur posisi
5. Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal
drainase
6. Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal
drainase
7. Kelola terapi inhalasi
8. Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik
9. Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan sesudah
posturnal drainase
|
2.
|
Resiko aspirasi b.d
aku-mulasi secret, sesak nafas
Faktor Resiko :
-
Penurunan
reflek ba-tuk dan gag reflek
-
Ngt
-
Penurunan
kesadaran
-
Gangguan
menelan
-
Produksi
secret me-ningkat
-
Dispneu
|
Setelah dilakukan tindak-an
keperawatan selama … x 24 jam pasien
tidak me-ngalami aspirasi, dengan kriteria :
Respiratory status : ventilation (0403)
-
Respirasi
dalam ren-tang normal
-
Ritme
dalam batas normal
-
Ekspansi
dada si-metris
-
Tidak
ada sputum di jalan napas
-
Tidak
ada pengguna-an otot-otot tambahan
-
Tidak
ada retraksi da-da
-
Tidak
ditemukan se-sak nafas / dispneu
-
Dispneu
saat aktivitas tidak ditemukan
-
Napas
pendek-pen-dek tidak ditemukan
-
Tidak
ditemukan tak-til fremitus
-
Tidak
ditemukan su-ara napas tambahan
Respiratory status : gas ekchange (0402)
-
Status
mental dalam batas normal
-
Bernapas
dengan mu-dah
-
Gelisah
tidak ditemu-kan
-
Tida
ada sianosis
-
Somnolen
tidak dite-mukan
|
Airway Suctioning (3160)
1
Pastikan
kebutuhan suctioning
2
Auskultasi
suara napas sebelum dan sesudah suctioning
3
Informasikan
pada klien dan keluarga tentang suctioning
4
Meminta
klien napas dalam se-belum suctioning
5
Berikan
O2 dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasotrakhea
6
Gunakan
alat yang steril setiap melakukan tindakan
7
Anjurkan
klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
8
Monitor
status O2 klien
9
Hentikan
suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
1
Buka
jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2
Posisikan
klien untuk memak-simalkan ventilasi
3
Identifikasi
klien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
4
Pasang
mayo bila perlu
5
Lakukan
fisioterapi dada bila perlu
6
Keluarkan
secret dengan batuk atau suction
7
Auskultasi
suara napas, catat adanya suara nafas tambahan
8
Kolaborasi
pemberian bronkodilator bila perlu
9
Monitor
respirasi dan status oksigen
Aspiration Precaution (3200)
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batu,
gag reflek dan kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai, tempatkan
disamping bed, dan suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum mem-berikan makan
8. Cek residu sebelum memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan jika residu
banyak
10. Libatkan keluarga selama pembe-rian makan
11. Potong makanan menjadi kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-40˚
selama dan setelah pem-berian makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi klien semi
fowler atau fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di telan
Posisitioning/Mengatur posisi (0840)
1. Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi
kepala
2. Miringkan kepala bila muntah
Respirasi Monitoring (3350)
1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tam-bahan
6. K/p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
7. Monitor peningkatan gelisah, ce-mas, air hunger
8. Monitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
9. Catat karakteristik dan durasi batuk
10. Monitor sekret di saluran napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan chin lift
atau jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
|
3.
|
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kele-lahan otot pernafasan
Batasan karakteristik :
-
Penurunan
tekanan inspirasi / ekspirasi
-
Penurunan
ventilasi per menit
-
Penggunaan
otot na-fas tambahan
-
Pernafasan
nasal flaring
-
Dispneu
-
Ortopneu
-
Penyimpangan
dada
-
Nafas
pendek
-
Posisi
tubuh menun-jukkan posisi 3 poin
-
Nafas
pursed-lip (de-ngan bibir)
-
Ekspirasi
meman-jang
-
Peningkatan
diame-ter anterior-posterior
-
Frekuensi
nafas
Ø Bayi
: < 25 atau > 60
Ø 1-4 th
: < 20 atau > 30
Ø 5-14 th : < 14 atau > 25
Ø > 14 th : < 11 atau > 24
-
Kedalaman
nafas
Ø Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500
ml
Ø Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB
-
Penurunan
kapasitas vital
-
Timing
rasio
|
Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama … X
24 jam pola nafas efektif, dengan
criteria :
Respiratory status : Airway patency
(0410) :
-
Suara
napas bersih
-
Tidak
ada sianosis
-
Tidak
sesak napas
-
Irama
napas dan frekuensi napas da-lam rentang normal
-
Pasien
tidak merasa tercekik
-
Tidak
ada sianosis
-
Tidak
gelisah
-
Sputum
berkurang
Respiratory status : ventilation (0403)
-
Respirasi
dalam rentang normal
-
Ritme
dalam batas normal
-
Ekspansi
dada simetris
-
Tidak
ada sputum di jalan napas
-
Tidak
ada penggunaan otot-otot tambahan
-
Tidak
ada retraksi dada
-
Tidak
ditemukan dispneu
-
Dispneu
saat aktivitas ti-dak ditemukan
-
Napas
pendek-pendek ti-dak ditemukan
-
Tidak
ditemukan tak-til fremitus
-
Tidak
suara napas tambahan
|
Airway manajemen ( 3140)
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan
ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pema-sangan
jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara napas , catat adanya
suara napas tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring (3350)
1
Monitor
rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2
Catat
gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3
Monitor
crowing, suara ngorok
4
Monitor
pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe
5
Dengarkan
suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tam-bahan
6
K/p
suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
7
Monitor
peningkatan gelisah, ce-mas, air
hunger
8
Monitor
kemampuan klien untuk batuk efektif
9
Catat
karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor sekret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift
atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Cough Enhancement (3250)
1
Monitor
fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2
Dorong
klien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3
Anjurkan
klien nafas dalam be-berapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan
di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan sekret di mulut, hidung dan trakhea
/ tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian O2
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan
: kanul na-sal 1-3 l/mnt, head box
5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2, air
humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk mengamati
persediaan O2, air humidifier, jika habis laporkan petugas
|
4.
|
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan O2, ke-lemahan
Batasan Karakteristik :
-
Laporan
kerja : kele-lahan dan kelemahan
-
Respon
terhadap ak-tivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal
-
Perubahan
EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia
-
Dispneu
dan ketidak-nyamanan yang sa-ngat
-
Gelisah
|
Setelah dilakukan
tindak-an keperawatan selama … x 24
jam, klien mampu mencapai : activity
to-leransi , dengan kriteria :
Activity
tolerance (0005)
-
Saturasi oksigen da-lam batas normal ke-tika
beraktivitas
-
HR dalam batas nor-mal ketika aktivitas
-
Respirasi dalam batas normal saat aktivitas
-
Tekanan darah sisto-lik dalam batas nor-mal saat
beraktivitas
-
Tekanan darah dias-tolik dalam batas nor-mal saat
beraktivitas
-
EKG dalam batas normal
-
Warna
kulit
-
Usaha
bernafas saat beraktivitas
-
Berjalan
di ruangan
-
Berjalan
jauh
-
Naik
tangga
-
Kekuatan
ADL
-
Kemampuan ber-bicara saat latihan
|
Terapi Aktivitas
(4310)
1
Catat frekuensi jantung
irama, pe-rubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah aktivitas
sesuai indi-kasi
2
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan
aktivitas senggang yang tidak berat
3
Batasi
pengunjung
4
Monitor
/ pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
5
Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
6
Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
7
Bantu klien mengenal pilihan untuk beraktivitas
8
Tentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi untuk
aktivitas
9
Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi
rekreasi, pe-ngawasan program aktivitas yang tepat
10
Bantu klien
membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
11
Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu
aktivitas
12
Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial,
spiritual , pe-ngertian aktivitas didalam peme-liharaan kesehatan
13
Bantu klien / keluarga menye-suaikan lingkungan dengan
ke-inginan aktivitas
14
Berikan aktivitas yang mening-katkan perhatian dalam
jangka wak-tu tertentu
15
Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu, energi dan pergerakan
16
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
17 Berikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
19
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam
aktivitas
20
Bantu klien / keluarga monitor men-dapatkan kemajuan
untuk men-capai tujuan
Manajemen Energi (0180)
1.
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2.
Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3.
Kaji adanya factor yang menyebabkan adanya kelelahan
4.
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5.
Monitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
6.
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7.
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien
Manajemen Disritmia (4090)
1. Mengetahui dengan pasti klien dan
keluarga yang mempunyai riwayat jantung.
2.
Monitor dan periksa kekurangan O2, keseimbangan asam
basa, elektrolit.
3.
Rekam EKG
4.
Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5.
Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6.
Monitor
status hemodinamik.
|
5.
|
Defisit self care b.d kele-mahan, dengan kelelahan, sesak nafas
Batasan karakteristik :
-
Klien
tidak mampu mengambil makanan
-
Klien
tidak mampu ke toilet
-
Klien
tidak mampu ke kamar mandi
-
Klien
tiodak mampu memakai baju sendiri
|
Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama pera-watan
Indikator:
-
Klien
tampak bersih dan rapi
-
Mengerti secara seder-hana cara mandi, ma-kan, toileting, dan ber-pakaian
serta mau mencoba secara aman tanpa cemas
-
Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa
keluhan dalam memenuhi ADL
-
Kebutuhan makan mi-num, mandi, toileting, dll terpenuhi
|
NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting
Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat
mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
2. Libatkan klien dan dampingi
3. Berikan bantuan selama
klien masih mampu mengerjakan sendiri
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan mandi dan toileting
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pada klien dalam memilih
pakaian selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah
dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi
yg digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan
berdo’a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan makan dan minum
5.
Beri rasa nyaman saat makan
|
6.
|
Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasife, terapi
inhalasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)
Batasan karakteristik :
-
Panik
-
Teror
-
Perilaku
menghindar atau menyerang
-
Impulsif
-
Nadi, respirasi,
TD sistolik meningkat
-
Anoreksia
-
Mual,
muntah
-
Pucat
-
Stimulus
sebagai an-caman
-
Lelah
-
Otot
tegang
-
Keringat
meningkat
-
Gempar
-
Ketegangan
mening-kat
-
Menyatakan
takut
-
Menangis
-
Protes
-
Melarikan
diri
|
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X
24 jam rasa takut klien hilang / berkurang, de-ngan kriteria :
Fear control (1404) :
-
Klien
tidak menye-rang atau menghin-dari sumber yang menakutkan
-
Klien
menggunakan teknik relaksasi un-tuk
mengurangi takut
-
Klien
mampu me-ngontrol respon takut
-
Klien
tidak melarikan diri.
-
Durasi
takut menurun
-
Klien
kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (tera-pi inhalasi)
Anxiety control (1402)
-
Tidur
pasien adekuat
-
Tidak
ada manifestasi fisik
-
Tidak
ada manifestasi perilaku
-
Klien
mau berinter-aksi sosial
|
Coping enhancement
(5230)
1. Kaji respon takut pasien : data objektif
dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses
penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan
sentuhan, mengijinkan menangis, berbicara dll)
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani
anak
6. Berikan pilihan yang realistik tentang
aspek perawatan
7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial
dan komunitas
8. Dorong penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety Reduction (5820)
1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2. Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa
aman
3. Berbicara dengan pelan dan tenang
4. Membina hubungan saling percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan
klien
6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7. Ciptakan suasana saling percaya
8. Dorong klien mengungkapkan perasaan,
persepsi dan takut secara verbal
9. Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan tek-nik relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan
mainan kesukaan dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam pe-rawatan dan
pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
|
7.
|
Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (sesak nafas, gelisah)
Batasan karakteristik :
-
Orang
tua sering bertanya
-
Orang
tua meng-ungkapkan perasaan cemas
-
Khawatir
-
Kewaspadaan
me-ningkat
-
Mudah
tersinggung
-
Gelisah
-
Wajah
tegang, me-merah
-
Kecenderungan
me-nyalahkan orang lain
|
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan
selama … X pertemuan
kece-masan orang tua berku-rang, dengan kriteria :
Anxiety control (1402)
-
Tidur
adekuat
-
Tidak
ada manifestasi fisik
-
Tidak
ada manifestasi perilaku
-
Mencari
informasi untuk mengurangi cemas
-
Menggunakan
teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas
-
Berinteraksi
social
Aggression Control (1401)
-
Menghindari
kata yang meledak-ledak
-
Menghindari
perilaku yang merusak
-
Mampu
mengontrol verbal
Coping (1302)
-
Mampu
mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
-
Mampu
mengontrol verbal
-
Melaporkan
stress / cemasnya berkurang
-
Mengungkapkan
menerima keadaan
-
Mencari
informasi berkaitan dengan penyakit dan pengo-batan
-
Memanfaatkan
du-kungan social
-
Melaporkan
penurun-an stes fisik
-
Melaporkan
pening-katan kenyamanan psikisnya
-
Mengungkapkan
membutuhkan ban-tuan
-
Melaporkan
perasaan negatifnya berkurang
-
Menggunakan
stra-tegi koping efek-tif
|
Coping enhancement
(5230)
1. Kaji respon cemas orang tua
2. Jelaskan orang tua tentang proses
penyakit anaknya
3. Jelaskan orang tua tentang diag-nosis,
pengobatan dan prognosa
4. Bantu orang tua untuk mengenali factor
pencetus serangan asma.
5. Anjurkan orang tua untuk meng-hindari
atau meminimalkan kontak dengan faktor pencetus
6. Terangkan orang tua tentang pro-sedur
pemeriksaan dan pengobatan
7. Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan
penyakit anaknya
8. Dorong penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety Reduction (5820)
1
Jelaskan
semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani
prosedur
2
Berikan
objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3
Berbicara
dengan pelan dan tenang
4
Membina
hubungan saling percaya
5
Dengarkan
klien dengan penuh per-hatian
6
Ciptakan
suasana saling percaya
7
Dorong
orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal
8
Berikan
peralatan / aktivitas yang menghibur
untuk mengurangi ke-tegangan
9
Anjurkan
untuk menggunakan teknik relaksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi
pengunjung
|
8.
|
Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang asma
b.d kurang infor-masi, keterbatasan kogni-si, tak familier dengan sumber informasi.
Batasan Karakteristik :
-
Mengungkapkan
ma-salah
-
Tidak
tepat mengi-kuti perintah
-
Tingkah
laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
|
Setelah diberikan penje-lasan selama … X
per-temuan klien / orang tua mengetahui dan mema-hami tentang penyakit-nya, dengan criteria :
Knowledge : Disease Process (1803) :
-
Mengetahui
jenis / nama penyakitnya
-
Mampu
menjelaskan proses penyakit
-
Mampu
menjelaskan factor resiko
-
Mampu
menjelaskan efek penyakit
-
Mampu
menjelaskan tanda dan gejala penyakit
-
Mampu
menjelaskan komplikasi
-
Mampu
menjelaskan bagaimana mencegah komplikasi
Knowledge : Health behavors(1805)
-
Mampu
menjelaskan pola nutisi yang sehat
-
Mampu
menjelaskan aktifitas yang ber-manfaat
-
Mampu
menjelaskan efek tembakau / merokok
-
Mampu
menjelaskan teknik manajemen stress
-
Mampu
menjelaskan efek zat kimia
-
Mampu
menjelaskan bagaimana mengura-ngi resiko sakit
-
Mampu
menjelaskan bagaimana menghin-dari lingkungan yang berbahaya (factor pencetus)
-
Mampu
menjelaskan pemakaian obat se-suai resp
|
Teaching : Disease
Process (5602)
1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi asma dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada asma dengan cara yang sesuai
4. Gambarkan proses penyakit asma dengan
cara yang sesuai
5. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
6. Bantu klien / orang tua mengenali factor
pencetus serangan asma
7. Berikan informasi pada klien / orang tua
tentang kondisi klien dengan tepat
8. Informasikan kepada orang tua tentang
kemajuan / perkembangan penyakit klien dengan cara yang sesuai
9. Sediakan informasi tentang peng-ukuran
diagnostik yang ada
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pe-ngontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi
manajemen terapi / pe-nanganan
13. Dukung klien / orang tua untuk
mengeksplorasikan atau men-dapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai
tanda dan gejala asma untuk melaporkan pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim
kesehatan yang lain dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment
(5618)
1. Informasikan kepada klien dan orang tua
kapan prosedur pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur
pengobatan akan dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan
digunakan dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang
akan melakukan prosedur pe-ngobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan
prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif
saat dilakukan prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin
akan dialami selama di-lakukan prosedur pengobatan
|
9.
|
Resiko kekurangan volu-me cairan
Faktor resiko :
-
Kehilangan
melalui rute normal : muntah
-
Sesak
napas sehingga sehingga mempenga-ruhi intake menjadi kurang
-
Peningkatan
metabo-lisme
-
Diaporesis
|
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama
… X 24 jam
klien tidak mengalami kekurangan cairan.
Hidrasi (0602)
Kriteria hasil :
-
Hidrasi
kulit adekuat
-
Tekanan
darah dalam batas normal
-
Nadi
teraba
-
Membran
mukosa lembab
-
Turgor
kulit normal
-
Berat
badan stabil dan dalam batas normal
-
Kelopak
mata tidak cekung
-
Urin
out put normal
-
Tidak
demam
-
Tidak
ada rasa haus yang sangat
-
Tidak
ada napas pen-dek / kusmaul
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil :
-
Tekanan
darah nor-mal
-
Nadi
perifer teraba
-
Tidak
terjadi orto-statik hypotension
-
Intake-output
seim-bang dalam 24 jam
-
Serum,
elektrolit da-lam batas normal.
-
Hmt
dalam batas normal
-
Tidak
ada suara napas tambahan
-
BB
stabil
-
Tidak
ada asites, ede-ma perifer
-
Tidak
ada distensi vena leher
-
Mata
tidak cekung
-
Tidak
bingung
-
Rasa
haus tidak ber-lebihan / rakus
-
Membrane
mukosa lembab
-
Hidrasi
kulit adekuat
|
M Monitor Cairan (4130)
1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya
intake cairan dan kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang me-nyebabkan
ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretik, kelainan ginjal, muntah,
poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
3. Menimbang BB
4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan mem-batasi cairan bila diperlukan
7. Jaga keakuratan catatan intake dan out-put
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit
dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem
perifer dan peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Berikan cairan
15. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Manajemen Cairan (4120)
1. Timbang berat badan sesuai kebutuhan dan
monitor kecenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan
output
4. Pasang kateter kalau perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban mem-bran
mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan cairan (krakles, edema perifer,
distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan
gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia
(4180)
1
Monitor
status cairan intake dan output
2
Pertahankan
patensi akses intravena
3
Monitor
Hb dan Hct
4
Monitor
kehilangan cairan (perda-rahan, muntah,
diare)
5
Monitor
tanda vital
6
Monitor
respon pasien terhadap perubahan cairan
7
Berikan
cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL)
8
Monitor tempat tusukan intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9
Monitor
IWL (missal : diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk menghindari mengu-bah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk
atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus me-ningkat,
nadi lemah)
13 Dorong intake oral (distribusikan cairan
selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg / kaki
ele-vasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu
Monitoring Elektrolit (2020)
1
Monitor
elektrolit serum
2
Laporkan
jika ada ketidakseimbangan elektrolit
3
Monitor
tanda dan gejala ketidakseim-bangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor,
mual dan muntah, letargi, ce-mas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran
: (apatis, coma)
Manajemen Elektrolit
(2000)
1
Pertahankan
cairan infus yang me-ngandung
elektrolit
2
Monitor kehilangan elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare, diaporesis
3
Bilas
NGT dengan normal salin
4
Berikan
diet makanan yang kaya kalium
5
Berikan
lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6
Ajari
klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidak-seimbangan
elektrolit
7
Kolaborasi
dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian suplemen
elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat
yang mengandung elektrolit (aldakton,
Kcl, Kalsium Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat
oral, NGT, atau infus sesuai advis
dokter
|
DAFTAR PUSTAKA
-
Arif Mansjoer, dkk, Kapita
Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
-
Budi Santosa, Panduan Diagnosa
Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
-
Helen Lewer, Learning to Care
on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
-
Joanne C. McCloskey, Nursing
Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
-
Judith M. Wilkinson, Prentice
Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper
Saddle River, New Jersey, 2005
-
Joyce Engel, Pocket Guide to
Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
-
Marion Johnson, Nursing
Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
-
Suriadi, Asuhan Keperawatan
pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
-
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD
Wates, 2001
Tidak ada komentar:
Posting Komentar