A. Definisi/ Pengertian
1.
Stroke
adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa
defisit neurologis fokal, dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik (Kapita Selekta Kedokteran, jilid II).
2.
Stroke
adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
Penyakit
atau keadaan yang menyebabkan atau memperparah stroke disebut dengan faktor
resiko stroke.Penyakit tersebut antara lain hipertensi, penyakmit jantung,
diabetes mellitus, hiperlipidemia. Keadaan yang dapat menyebabkan stroke adalah
usia lanjut, obesitas, merokok, kurang olah raga, jenis kelamin (pria), suku
bangsa (negro/spanyol).
B. Etiologi
1.
Infark
otak (80 %)
1.1.
Emboli
a.
Emboli
Kardiogenik ( Fibrilasi atrium dan aritmia lain, Trombus mural dan ventrikel
kiri, penyakit katup mitral atau aorta, Endokarditis)
b.
Emboli
paradoksial
c.
Emboli
arkus aorta
1.2. Aterotrombotik (penyakit
pembuluh darah sedang-besar)
a.
Penyakit
ekstra kranial ( Arteri karotis interna, Arteri vertebralis)
b.
Penyakit
intra kranial ( Arteri karotis interna, arteri serebri interna, arteri
basilaris, Lakuner)
2.
Perdarahan
intra serebral (15 %)
a.
Hipertensi
b.
Malformasi
arteri-vena
c.
Angiopati
amiloid
3.
Perdarahan
sub arakhnoid (5 %)
4.
Penyebab
lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a.
Trombus
sinus dura
b.
Deseksi
arteri karotis atau vertebralis
c.
Vaskulitis
sistem syaraf pusat
d. Penyakit oklusi arteri
besar intra cranial yang progresif
e.
Migren
f.
Kondisi
hiperkoagulasi
g.
Penyalahgunaan
obat
h.
Kelainan
hematologi (Anemia sel sabit, Polisistemia, leukemia)
i.
Miksoma
atrium
Faktor resiko:
1.
Yang
tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin (pria), ras, riwayat keluarga, riwayat
TIA atau stroke, riwayat jantung koroner, fibrilasi atrium, dan hetero zigot.
2.
Yang
dapat diubah: Hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan obat dan alkohol,
kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis, asimtomatis, hiper
urisemia, dan dislipidemia.
C. Manifestasi Klinik
1
Stroke
non hemorargik (iskemik), gejala utama adalah timbulnya defisit neurologis
secara mendadak didahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat
atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus
cukup besar, biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas.
2
Stroke
hemoragi Intraserebral, gejalanya tidak begitu jelas. Kecuali nyeri kepala
karena hipertensi. Serangan sering kali siang hari, saat aktivitas atau
emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering
terdapat pada awal serangan. Hemiparese/plegi biasa terjadi pada permulaan
serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60 % terjadi kurang
dari setengah jam, 23% antara setengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2
jam samapai 19 hari).
3
Stroke
hemoragi Sub arakhnoid, gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut,
kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala rangsangan
meningeal, udema papil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna.
Manifestasi
klinis stroke akut dapat berupa :
a. Kelumpuhan
wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
b. Gangguan
sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan
mendadak status mental konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma.
d. afasia
(bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
e. Disartria
(bicara pelo atau cadel)
f. Gangguan
penglihatan (hemianopia atau monokulero atau diplopia)
g. Ataksia
(trunkal atau anggota badan)
h. Vertigo,
mual, muntah, atau nyeri kepala.
D. Patofisiologi
1
Stroke
non hemoragi
Trombus/emboli
menyebabkan peredaran darah otak terganggu sehingga suplai darah ke jaringan
tidak adekuat. Akibatnya terjadi iscemik/infark jaringan dan lebih lanjut bisa
mengakibatkan defisit neurologi reversibel/irreversibel.
2
Stroke
hemoragi
Peningkatan
tekanan sistemik (sistole/diastole) menyebabkan pembuluh darah
serebral/aneurisma/APM, bila berlanjut bisa menimbulkan perdarahan sub
arakhnoid/ventrikel otak yang mengakibatkan hematoma serebral. Hematoma yang
berkelanjutan menimbulkan herniasi otak (PTIK), kesadaran bisa mengalami
penurunan dan akibat fatal adalah kematian. Pada hematoma serebral juga
menyebabkan vasospasme arteri serebral saraf sentral, kelanjutannya adalah
iskemik/infark jaringan otak dan menyebabkan defisit neurologi reversibel/irreversibel.
E. Komplikasi
Individu yang
menderita stroke berat pada bagian otak yang mengentrol respon pernapasan atau
kardiovaskuler dapat meninggal.
F. Pemeriksaan Penunjang
1.
EKG
dan Photo Thorak
2.
Pemeriksaan
darah rutin, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3.
CT
Scan atau resonansi magnetic bila alat tersedia.
G. Penatalaksanaan
1.
Demam
Demam dapat
mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan
antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab demam
tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian
berikan antibiotik intravena secara empiris ( sulbenisilin, sepalosporin, dll )
dan terapi akhir sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi
Pasien stroke
memiliki resiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh, tes kemampuan
menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada pasien
dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi ke depan sampai dagu menyentuh
dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah
(negatif). Bila tes menelan negatif dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan
makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama
setelah onset stroke.
3. Hidrasi
intravena
Hipovolemia
sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloit isotonis. Cairan
hipotonis (misalnya dekstrose 5 % dalam air, larutan NaCl 0,45 % ) dapat
memperhebat edema cerebri dan harus dihindari.
4. Glukosa
Hiperglikemia
dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi iskemia. Walaupun relevansi
klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa
hiperglikemia (kadar gula darah sewaktu > 200 mg/dl) harus dicegah. Skala
luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan
paru
Fisioterapi
dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelektasis paru pada pasien
yang tidak bergerak.
6. Aktifitas
Pasien dengan
stroke harus diimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila
kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada
pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam
untuk mencegah dikubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4
kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki
dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon achilles. Posisi
kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang
adekuat ke otak dan aliran balik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi
(posisi datar), pasien dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien
dengan gangguan jalan nafas (posisi kepala ekstensi). Bila kondisi
memungkinkan, maka pasien harus diimmobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan
pindah ke kursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologis.
7.
Neurorestorasi dini
Stimulasi
sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi, serta otak terganggu. Depresi dan
amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis
trombosis vena dalam
Pasien stroke
iskemik dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena
harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam
selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan trombus dalam vena profunda, karena
insidennya sangat tinggi. Tetapi ini juga dapat diberikan dengan pasien
perdarahan intracerebral setelah 72 jam sejak onset.
9.
Perawatan
vesika
Kateter urine
menetap (kateter fokley), sebaiknya hanya dipakai jika ada pertimbangan khusus
(kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan
gangguan berkemih, kateterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih
disukai untuk mencegah infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika
terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita
dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila
pasien sudah sadar.
G. Asuhan Keperawatan STROKE
1.
Pengkajian
Data fokus yang
perlu dikaji :
1).Riwayat
Kesehatan
a.
Keluhan
utama ( keluhan yang dirasakan pasien saat dlakukan pengkajian ).
b.
Riwayat
kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit).
c.
Riwayat
kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien).
d. Riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain
atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak)
2). Pemeriksaan
Fisik
a.
Keadaan
umum
b.
Pemeriksaan
Persisten
b.1. Sistem
persepsi dan sensori
(pemeriksaan 5
indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
b.2. Sistem
persarafan
(bagaimana
tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat)
b.3. Sistem
pernafasan
( Nilai
frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas )
b.4. Sistem
kardiovaskuler
( Nilai tekanan
darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi )
b.5. Sistem
gastrointestinal
( Nilai
kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltik, eliminasi )
b.6.Sistem
integumen
( Nilai warna,
turgor, tekstur dari kulit pasien )
b.7. Sistem
reproduksi
b.8. Sistem
perkemihan
( Nilai
frekuensi BAK, volume BAK )
3). Pola
Fungsi Kesehatan
a.
Pola
persepsi dan pemeliharaan kesehatan
( pada pasien
hipertensi adakah kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan).
b.
Pola
aktifitas dan latihan
( pada pasien
hipertensi terkadang mengalami/merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot
dan kesadaran menurun ).
c.
Pola
nutrisi dan metabolisme
( Pada pasien
hipertensi terkadang mengalami mual dan muntah ).
d. Pola eliminasi
( Pada pasien
hipertensi terkadang mengalami oligari ).
e.
Pola
tidur dan istirahat.
f.
Pola
kognitif dan perceptual.
g.
Persepsi
diri / Konsep diri.
h.
Pola
toleransi dan koping stress
i.
Pola
seksual reproduksi
j.
Pola
hubungan dan peran
k.
Pola
nilai dan keyakinan
2.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan yang muncul berdasarkan tanda dan gejala adalah:
1). Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral)
berhubungan dengan aliran darah arteri terhambat
2). Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ke otak
3). Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian,
toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
4). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5).
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi
3. Rencana Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1.
|
Perfusi
jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) b.d aliran darah arteri terhambat
Batasan
Karakteristik :
-
Nyeri kepala / vertigo
-
Perubahan status mental
-
perubahan respon motorik
-
Afasia atau dis-artria
-
Kelumpuhan wa-jah atau anggota badan
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan
n Nyeri
kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang
n Tanda-tanda
vital stabil
|
Monitorang neurologis (2620)
1. Monitor
ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
pupil
2. Monitor
tingkat kesadaran klien
3. Monitir
tanda-tanda vital
4. Monitor
keluhan nyeri kepala, mual, muntah
5. Monitor
respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari
aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi
kondisi fisik klien
Terapi oksigen (3320)
1. Bersihkan
jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan
jalan nafas tetap efektif
3. Berikan
oksigen sesuai intruksi
4. Monitor
aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5. Beri
penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi
tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor
respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan
klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
|
|
2
|
Kerusakan
komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
Batasan
Karakteristik :
-
Afasia ( Bicara tidak lancar, kurangnya
ucapan, kesulitan me-mahami ucapan,dll)
-
Disartria (bicara pe-lo atau cadel)
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama
... x 24 jam diharapkan klien
- Mampu
untuk berko-munikasi secara verbal
- Mampu
untuk berko-munikasi secara aktif (ekspresif)
- Mampu
berkomunikasi secara pasif (menerima)
|
1.
Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien
2.
Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
3.
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan klien
4.
Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.
Berikan arahan / perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan klien
6.
Programkan speech-language teraphy
7.
Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
|
|
3
|
Kurang
perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting b.d kerusakan
neurovaskuler
Batasan
Karakteristik :
-
Kelumpuhan wajah atau anggota badan
sehingga menyebab-kan :
Ø Ketidakmampuan
dalam menelan, menyuap, memegang alat makan, mengunyah
Ø Ketidakmampuan
dalam membasuh badan, mongering-kan, keluar masuk kamar mandi
Ø Ketidakmampuan
pergi ke kamar mandi, mengguna-kan pispot
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi, dengan criteria :
-
Klien dapat makan de-ngan bantuan orang
lain / mandiri
-
Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang
lain
-
Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan
orang lain / mandiri
-
Klien dapat toileting de-ngan bantuan alat
|
1
Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
2
Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting
3
Berikan bantuan pada klien hingga klien
sepenuhnya bisa mandiri
4
Berikan dukungan pada klien untuk
menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya
5
Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien
|
|
4
|
Kerusakan
mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
Batasan
Karakteristik :
-
Kelumpuhan anggota gerak (parese / plegi) hingga
menyebabkan :
Ø Ketidakmampuan
membalikkan ba-dan, bergerak dari supinasi ke duduk / sebaliknya, beru-bah
posisi pronasi ke supinasi / seba-liknya, bergerak dari supinasi ke duduk
lama / seba-liknya, berjalan ka-ki diseret, berjalan goyang
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien :
-
Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
-
Pasien berpartisipasi dalam program latihan
-
Pasien mencapai keseimbang-an saat duduk
-
Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang
tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
|
1
Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
2
Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri
3
Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
mencegah atau mangurangi bengkak
4
Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
5
Motivasi klien untuk melakukan latihan
sendi seperti yang disarankan
6
Libatkan keluarga untuk membantu klien
latihan sendi
|
|
5
|
Resiko
kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
Batasan
Karakteristik :
-
Kelumpuhan anggota badan (parese/plegi)
|
Setelah
dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko :
-
Klien mampu menge-nali tanda dan
gejala adanya resiko luka tekan
-
Klien mampu berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko luka tekan (ma-sase sederhana, alih ba-ring, manajemen
nutrisi, manajemen tekanan).
|
1
Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar
tidak terjadi luka tekan)
2
Berikan masase sederhana
-
Ciptakan lingkungan yang nyaman
-
Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk
pelicin
-
Lakukan masase secara teratur
-
Anjurkan klien untuk rileks selama masase
-
Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
-
Evaluasi respon klien terhadap masase
3
Lakukan alih baring
-
Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
-
Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin
untuk mengurangi kekuatan geseran
-
Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
-
Observasi area yang tertekan (telinga, mata
kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
4
Berikan manajemen nutrisi
-
Kolaborasi dengan ahli gizi
-
Monitor intake nutrisi
-
Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat
untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
5
Berikan manajemen tekanan
-
Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
-
Beri pelembab pada kulit yang kering dan
pecah-pecah
-
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
-
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
-
Beri bedak atau kamper spritus pada area
yang tertekan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar