A.
Pengertian
Diare adalah kondisi
dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal
> 3 kali / hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi
feses cair. (Brunner dan Suddarth, 2002)
Diare
adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir
dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran,
2000)
Diare
adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk
tinja yang encer atau cair. (Suriadi, 2001)
Diare akut adalah diare yang
terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut
yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta
Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang
mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita
Selekta Kedokteran, 2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian
makanan atau obat-obatan dihentikan disebut diare osmotik.
Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare
sekretorik (Samih Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita
Selekta Kedokteran, 2000).
B.
Etiologi
1.
Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri
(E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio dll), parasit (protozoa :
E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur :
Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak
langsung dengan tinja penderita.
2.
Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak
atau protein.
3.
Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan
4.
Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) :
Aids dll
5.
Faktor lingkungan dan perilaku
6.
Psikologi : rasa takut dan cemas
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
C. Patofisiologi
Spesies bakteri
tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan dapat
menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik
enterotoksin kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan
salmonella melakukan penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan
ulserasi mikroskopis. Muntah dan diare dapat menyusul keracunan makanan non
bakteri. Diare dan muntah merupakan gambaran penting yang mengarah pada
dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan ketidakseimbangan
elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat
kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. ( Sacharin, R.M, 1996)
Patogen usus menyebabkan sakit dengan
menginvasi mukosa usus, memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan
menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di menbran
mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propria menimbulkan
suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi
elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa
usus halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan
zat mediator radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan
peradangan sel bulat di lamina propria.
Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa
usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan
enzim glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida
dan elektrolit. Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai
dengan segmen atrofi vili subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab,
A Samih, 2000)
D.
Manifestasi klinik
1
Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair
atau encer
2
Kram perut
3
Demam
4
Mual
5
Muntah
6
Kembung
7
Anoreksia
8
Lemah
9
Pucat
10
Urin output menurun (oliguria, anuria)
11
Turgor kulit menurun sampai jelek
12
Ubun-ubun / fontanela cekung
13
Kelopak mata cekung
14
Membran mukosa kering
(Suriadi, 2001)
Cara
Menentukan Derajat Dehidrasi
Yang dinilai
|
A
(Tanpa dehidrasi)
|
B
(Dehidrasi Tak Berat)
|
C
(Dehidrasi Berat)
|
I. Riwayat
☼ Diare
☼ Muntah
☼ Rasa haus
☼
Air kemih
|
< 4 x/hari cair
sedikit / tidak
minum biasa tidak haus
normal
|
4-10 x/hari cair
beberapa kali
haus sekali, rakus ingin minum banyak
sedikit gelap
|
> 10 x/hari cair
sangat sering
tidak dapat minum
tidak ada dalam 6 jam
|
II. Periksa
☼
Keadaan
umum
☼ Air
mata
☼ Mata
☼ Mulut/lidah
☼ Nafas
|
sehat, aktif
ada
normal
basah
normal
|
tampak sakit, mengan-tuk,lesu,
rewel, gelisah
tidak ada
cekung *
kering **
agak cepat
|
sangat mengantuk, le-mah,
letargi, tidak sa-dar / koma
tidak ada
kering, sangat cekung
sangat kering
cepat dan dalam
|
III. Raba
☼ Kulit (dicubit)
☼ Denyut nadi
☼
Ubun-ubun
|
kembali cepat
normal
normal
|
kembali lambat***
agak cepat
cekung
|
kembali sangat lambat
sangat cepat, lemah ti-dak
teraba
sangat cekung
|
IV Kehilangan
☼ Berat Badan
☼ Cairan
|
< 40 g/KgBB
< 5% BB
|
40-100g/KgBB
5-10 % BB
|
>100 g/KgBB
> 10 % BB
|
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata
normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah
dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu ke-ring pada anak yang
biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis
minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus,
kwashiorkor atau anak ge-muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak / tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2
atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau
lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004
dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
E.
Komplikasi
Ø
Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi,
asidosis metabolic
Ø
Syok
Ø
Kejang
Ø
Sepsis
Ø
Gagal Ginjal Akut
Ø
Ileus Paralitik
Ø
Malnutrisi
Ø
Gangguan tumbuh kembang
(SPM
Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
F.
Penatalaksanaan
1.
Keperawatan
Ø
Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang :
mengelola plan A, B, C
Ø
Memonitor tanda dehidrasi, syok
Ø
Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh
dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali
sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.
Ø
Mengontrol dan mengatasi demam
Ø
Perawatan perineal
Ø
Penyuluhan kesehatan :
-
Upayakan ASI tetap diberikan
-
Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
-
Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
-
Imunisasi campak
-
Memberikan
makanan penyapihan yang benar
-
Penyediaan air minum yang bersih
-
Selalu memasak makanan
-
Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
-
Tidak jajan di sembarang tempat
2.
Medis
a.
Resusitasi cairan dan elektrolit
1)
Rencana
Pengobatan A, digunakan untuk :
·
Mengatasi
diare tanpa dehidrasi
·
Meneruskan terapi diare di rumah
·
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga
cara dasar rencana Pengobatan A :
·
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya
untuk mencegah dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan
cairan ini sebanyak anak mau dan terus
diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umur
Umur
|
Ddiberikan
setiap bab
|
Yang
disediakan
|
< 12 bulan
|
50-100 ml
|
400 ml / hari (2 bungkus)
|
1-4 tahun
|
100-200 ml
|
600-800 ml / hari (3-4 bungkus)
|
> 5 tahun
|
200-300 ml
|
800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)
|
Dewasa
|
300-400 ml
|
1.200-2.800 ml / hari
|
Cara memberikan oralit :
o
Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak
< 2 tahun
o
Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak
lebih tua
o
Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian
berikan cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o
Bila diare belanjut setelah bungkus oralit
habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk
mendapatkan tambahan oralit.
·
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
o
Teruskan pemberian ASI
o
Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan
makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding
selama 2 hari.
o
Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat
makanan padat :
v
Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, tam-bahkan 1 atau 2
sendok teh minyak sayur tiap porsi.
v
Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
menambah kalium
v
Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6
kali sehari
v
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti
dan berikan makanan tambahan setiap hari
selama 2 minggu.
v
Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik
selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali, muntah berulang, sangat
haus sekali, makan minum sedikit, demam, tinja berdarah
2)
Rencana Pengobatan B
Dehidrasi
tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB dalam 3 jam
pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan
dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :
Jumlah
oralit yang diberikan 3 jam pertama :
Umur
|
< 1 tahun
|
1-5 tahun
|
> 5tahun
|
Dewasa
|
|
|
|
|
|
Jumlah oralit
|
300 ml
|
600 ml
|
1.200 ml
|
2.400 ml
|
Setelah 3-4
jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk melanjutkan
pengobatan :
·
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
·
Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang,
ulangi rencana B tetapi tawarkan
makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A
·
Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C
3)
Rencana Pengobatan C
·
Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan
intravena segera. Beri 100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya mengandung
glukosa tidak boleh diberikan).
Umur
|
30 ml/kg BB
|
70 ml/kg BB
|
< 12 bulan
|
1 jam pertama
|
5 jam kemudian
|
> 1 tahun
|
½ jam pertama
|
21/2 jam
kemudian
|
Rehidrasi parenteral :
o
RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
o
D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3
bulan)
o
D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3
bulan)
(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
·
Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
·
Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum
tercapai percepat tetesan infuse
·
Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila
penderita bisa minum. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
·
Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai
lagi, kemudian pilih rencana A, B, C
untuk melanjutkan pengobatan.
b.
Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid,
difenoksilat, kodein, opium),
adsorben (norit, kaolin, smekta).
c.
Obat anti muntah : prometazin , domperidon,
klorpromazin
d.
Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka
kolera : Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
e.
Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S.
Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa
menyebabkan edema otak
f.
Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL
atau NaCl
g.
Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium
glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak jantung
h.
Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran,
2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
G.
Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
Ø
Identitas
: umur, alamat
Ø
Riwayat Kesehatan
·
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien
saat pengkajian) : muntah, diare,
kembung, demam.
·
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit
yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
·
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit
yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi
makanan, intoleransi, riwayat operasi.
·
Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit
yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
lain baik bersifat genetik atau tidak)
·
Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?
·
Riwayat tumbuh kembang
Ø
Pemeriksaan Fisik
·
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status
nutrisi (BB, PB, Usia)
·
Pemeriksaan persistem :
1)
Sistem persepsi sensori :
a)
Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
b)
Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab /
kering
2)
Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.
3)
Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4)
Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat
/ tak teraba, kapilary refill lambat,
akral hangat/dingin, sianosis perifer.
5)
Sistem Gastrointestinal :
a)
Mulut : membrane
mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering
b)
Perut : turgor
?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik meningkat, nyeri
c)
Informasi tentang tinja : warna, volume, bau,
konsistensi, lendir, darah, sisa
makanan
6)
Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun
cekung/tidak, turgor ?, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah
perineal, ada lipatan kulit/keriput ?
7)
Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
Ø
Pola
Fungsi Kesehatan
1)
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan
bab di wc / jamban / sungai / kebun,
personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?
2)
Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah,
makanan / minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum
pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu,
salah makan, makan berlebihan, efek
samping obat, jumlah cairan yang masuk selama diare, makan / minum di
warung ?
3)
Pola eleminasi
a)
Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah
b)
Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria,
anuria
4)
Pola aktifitas dan latihan : travelling
5)
Pola tidur dan istirahat
6)
Pola kognitif dan perceptual
7)
Pola toleransi dan koping stress
8)
Pola nilai dan keyakinan
9)
Pola hubungan dan peran
10) Pola
persepsi diri dan konsep diri
11) Pola
seksual dan reproduksi
2.
Diagnosa Keperawatan
1)
Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan
laksatif, pemberian makanan melalui
selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi,
malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
2)
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi,
proses infeksi, medikasi
3)
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan.
4)
PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
5)
Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
6)
Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman
yang kurang menyenangkan.
7)
Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang
informasi, keterbatasan kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi
8)
Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi
9)
Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai
cairan/darah
10) Perubahan
pola nafas b.d hiperventilasi
11) Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
Rencana
Keperawatan
No
|
Diagnosa Kep
|
NOC
/ Tujuan
|
NIC
/ Intervensi
|
1.
|
Diare
b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan,
kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek
samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)
Batasan
karakteristik :
-
Bab > 3
x/hari
-
Konsistensi
encer / cair
-
Suara usus
hiperaktif
-
Nyeri perut
-
Kram
|
Setelah
dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare
/ diare berkurang, dengan criteria :
Bowel
Elemination (0501)
-
Frekuensi bab
normal < 3 kali / hari
-
Konsistensi
feses normal (lunak dan berbentuk)
-
Gerakan usus
tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik)
-
Warna feses
normal
-
Tidak ada lendir,
darah
-
Tidak ada nyeri
-
Tidak ada diare
-
Tidak ada kram
-
Gambaran
peristaltic tidak tampak
-
Bau fese normal
(tidak amis, bau busuk)
|
Manajemen Diare (0460)
1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare
(bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )
2. Evaluasi efek samping obat
3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat
(smekta diberikan 1-2 jam setelah
minum obat yang lain)
4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna,
volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah
secara bertahap)
6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan
menghasilkan gas.
7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang
banyak mengandung laktosa.
8. Monitor tanda dan gejala diare
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap
episode diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur
11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi
dan ulserasi
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare
menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Hindari makanan yang
membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara makannya
Bowel Incontinence Care (0410)
1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan
diare.
2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan
tindakan.
3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan
klien / keluarga
4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan
keringkan setiap setelah habis bab
6. Gunakan cream
di area perianal
7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering
Perawatan Perineal (1750)
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
|
2.
|
Hipertermi
b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus
Batasan
karakteristik :
-
Suhu tubuh >
normal
-
Kejang
-
Takikardi
-
Respirasi
meningkat
-
Diraba hangat
-
Kulit memerah
|
Setelah
dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal,
dengan criteria :
Termoregulasi
(0800)
-
Suhu kulit
normal
-
Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C
-
Tidak ada sakit
kepala
-
Tidak ada nyeri
otot
-
Tidak ada
perubahan war-na kulit
-
Nadi, respirasi
dalam ba-tas normal
-
Hidrasi adekuat
-
Pasien
menyatakan nya-man
-
Tidak menggigil
-
Tidak iritabel
/ gragapan / kejang
|
Pengaturan
Panas (3900)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor
tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7. Berikan obat antipiretik
8. Berikan obat
untuk mencegah atau mengontrol
menggigil
Pengobatan
Panas (3740)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil
/ kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab
demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila
suhu badan 39˚C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila
suhu badan < 39˚C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap
keringat
Manajemen
Lingkungan (6480)
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol
Infeksi (6540)
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter
|
3.
|
Kekurangan
volume ca-iran b.d intake kurang,
kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan
Batasan
karakteristik :
-
Kelemahan
-
Haus
-
Penurunan
turgor kulit
-
Membran mucus /
kulit kering
-
Nadi meningkat,
te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun
-
Penurunan
pengisian kapiler
-
Perubahan
status mental
-
Penurunan urin
out-put
-
Peningkatan
konsen-trasi urin
-
Peningkatan suhu
tubuh
-
Hematokrit
mening-kat
-
Kehilangan
berat ba-dan mendadak.
|
Setelah
dilakukan tindakan perawatan selama … X 24
jam kebutuhan cairan dan
elektrolit adekuat, dengan kriteria :
Hidrasi
(0602)
-
Hidrasi kulit
adekuat
-
Tekanan darah
dalam ba-tas normal
-
Nadi teraba
-
Membran mukosa
lembab
-
Turgor kulit
normal
-
Berat badan stabil
dan dalam batas normal
-
Kelopak mata
tidak ce-kung
-
Fontanela tidak
cekung
-
Urin output
normal
-
Tidak demam
-
Tidak ada rasa
haus yang sangat
-
Tidak ada napas
pendek / kusmaul
Balance Cairan (0601)
-
Tekanan darah
normal
-
Nadi perifer
teraba
-
Tidak terjadi
ortostatik hypotension
-
Intake-output
seimbang dalam 24 jam
-
Serum,
elektrolit dalam batas normal.
-
Hmt dalam batas
normal
-
Tidak ada suara
napas tambahan
-
BB stabil
-
Tidak ada
asites, edema perifer
-
Tidak ada distensi vena leher
-
Mata tidak
cekung
-
Tidak bingung
-
Rasa haus tidak
berlebih-an
-
Membrane mukosa
lem-bab
-
Hidrasi kulit
adekuat
|
M Monitor Cairan (4130)
1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan
dan kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan
cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare,
diaporesis, terpapar panas, infeksi)
3. Menimbang BB secara teratur
4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda
dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
Manajemen
Cairan (4120)
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa,
denyut nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan
(krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor
respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala
kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia (4180)
1. Monitor status cairan intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid
(Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL
(misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk
atau berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda
dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi
lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih
tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu
Monitoring
Elektrolit (2020)
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan
elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung,
disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma
jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion
nasogastrik, diare, diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang
mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan
pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium
glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
|
4.
|
PK:
Syok hipovolemia b.d dehidrasi
|
Setelah
dilakukan tindak-an / penanganan
selama 1 jam diharapkan klien
mempunyai perfusi yang adekuat, dengan criteria :
Kriteria
hasil :
-
Amplitudo nadi
perifer meningkat
-
Pengisian
kapiler singkat (< 2 detik)
-
Tekanan darah
dalam rentang normal
-
CVP > atau =
5 cm H2O
-
Frekuensi
jantung teratur
-
Berorientasi
terhadap waktu, tempat, dan orang
-
Keluaran urin
> atau = 30 ml/jam
-
Akral hangat
-
Nadi teraba
-
Membran mukosa
lembab
-
Turgor kulit
normal
-
Berat badan stabil
dan dalam batas normal
-
Kelopak mata
tidak cekung
-
Tidak demam
-
Tidak ada rasa
haus yang sangat
-
Tidak ada napas
pen-dek /kusmaul
|
1. Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan
temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi,
pengisian kapiler lambat.
2. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai
pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau
indicator lain dari hipotensi : pusing, perubahan mental, keluaran urin
menurun.
3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi
telentang untuk meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah
> atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
4. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan
keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang
adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait
dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi
jantung yang ditemukan pada hipovolemia.
5. Observasi terhadap indicator perfusi serebral
menurun : gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator
positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman
tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan
klien sesuai indikasi.
6. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner
menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20
mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak
seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L).
Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia, frekuensi
jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia, retensi cairan dan edema.
9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan
volume vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan
situasi klinis klien : RL, Asering
10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
(Keperawatan
Medical Bedah : Swearingen : 1996)
|
5.
|
Takut
b.d tindakan inva-sif, hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat.
(00148)
Batasan
karakteristik :
-
Panik
-
Teror
-
Perilaku
menghindar atau menyerang
-
Impulsif
-
Nadi, respirasi,
TD sistolik meningkat
-
Anoreksia
-
Mual, muntah
-
Pucat
-
Stimulus
sebagai an-caman
-
Lelah
-
Otot tegang
-
Keringat
meningkat
-
Gempar
-
Ketegangan
mening-kat
-
Menyatakan
takut
-
Menangis
-
Protes
-
Melarikan diri
|
Setelah
dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang,
dengan criteria :
Fear
control (1404) :
-
Klien tidak
menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan
-
Klien
menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takut
-
Klien mampu mengontrol
respon takut
-
Klien tidak
melarikan diri
-
Durasi takut
menurun
-
Klien
kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pengobatan
Anxiety
control (1402)
-
Tidur pasien
adekuat
-
Tidak ada
manifestasi fisik
-
Tidak ada
manifestasi perilaku
-
Klien mau
berinteraksi sosial
\
|
Coping
enhancement (5230)
1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan
subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan
pengobatan
4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan,
mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek
perawatan
7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan
komunitas
8. Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction (5820)
1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang
mungkin dialami selama menjalani prosedur
2. Berikan objek yang memberikan rasa aman
3. Berbicara dengan pelan dan tenang
4. Membina hubungan saling percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7. Dorong klien
mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk
mengurangi ketegangan
9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan
dari rumah
11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
|
6.
|
Cemas
orang tua b.d perkembangan penyakit
anaknya (diare, muntah, panas, kembung)
Batasan
karakteristik :
-
Orang tua
sering bertanya
-
Orang tua
meng-ungkapkan perasaan cemas
-
Khawatir
-
Kewaspadaan me-ningkat
-
Mudah
tersinggung
-
Gelisah
-
Wajah tegang,
me-merah
-
Kecenderungan
me-nyalahkan orang lain
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X
per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria :
Anxiety
control (1402)
-
Tidur adekuat
-
Tidak ada
manifestasi fisik
-
Tidak ada
manifestasi perilaku
-
Mencari
informasi untuk mengurangi cemas
-
Menggunakan
teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas
-
Berinteraksi sosial
Aggression
Control (1401)
-
Menghindari
kata yang meledak-ledak
-
Menghindari
perilaku yang merusak
-
Mampu
mengontrol ung-kapan verbal
Coping
(1302)
-
Mampu
mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
-
Mampu
mengontrol ver-bal
-
Melaporkan
stress / ce-masnya berkurang
-
Mengungkapkan
mene-rima keadaan
-
Mencari
informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan
-
Memanfaatkan
dukungan social
-
Melaporkan
penurunan stres fisik
-
Melaporkan
peningkatan kenyamanan psikisnya
-
Mengungkapkan
membu-tuhkan bantuan
-
Melaporkan
perasaan ne-gatifnya berkurang
-
Menggunakan
strategi ko-ping efektif
|
Coping
enhancement (5230)
1. Kaji respon cemas orang tua
2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan
pengobatan
5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit
anaknya
6. Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety
Reduction (5820)
1
Jelaskan semua
prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur
2
Berikan objek
yang dapat memberikan ra-sa aman
3
Berbicara
dengan pelan dan tenang
4
Membina
hubungan saling percaya
5
Dengarkan dengan penuh perhatian
6
Ciptakan
suasana saling percaya
7
Dorong orang
tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8
Berikan
peralatan / aktivitas yang meng-hibur
untuk mengurangi ketegangan
9
Anjurkan untuk
menggunakan teknik re-laksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
|
7
|
Kurang
pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan
kognisi, tak familier dengan sum-ber
informasi.
Batasan
Karakteristik :
-
Mengungkapkan
ma-salah
-
Tidak tepat
mengiku-ti perintah
-
Tingkah laku
yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
|
Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan
klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan
criteria :
Knowledge : Disease Process (1803) :
-
Mengetahui jenis / nama penyakitnya
-
Mampu
menjelaskan pro-ses penyakit
-
Mampu
menjelaskan fak-tor resiko
-
Mampu
menjelaskan efek penyakit
-
Mampu
menjelaskan tan-da dan gejala penyakit
-
Mampu
menjelaskan komplikasi
-
Mampu
menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi
Knowledge : Health be-havors (1805)
-
Mampu
menjelaskan pola nutisi yang sehat
-
Mampu
menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat
-
Mampu
menjelaskan cara pencegahan diare
-
Mampu
menjelaskan tek-nik manajemen stress
-
Mampu
menjelaskan efek zat kimia
-
Mampu
menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit
-
Mampu
menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)
-
Mampu
menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep
|
Teaching : Disease Process (5602)
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien
/ orang tua tentang proses penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini
berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare
dengan cara yang sesuai
4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang
sesuai
5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang
tepat
6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab
diare
7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare :
selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di
sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan
kebersihan lingkungan dll
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang
kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik
yang tersedia
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen
terapi / penanganan
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan
atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan
cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang
lain dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment (5618)
1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan
prosedur pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan
dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan
melakukan prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur
pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan
prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami
selama dilakukan prosedur pengobatan
|
8.
|
Pola
nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
Batasan
karakteristik :
-
Penurunan
tekanan inspirasi / ekspirasi
-
Penurunan
ventilasi per menit
-
Penggunaan otot
na-fas tambahan
-
Pernafasan
nasal fla-ring
-
Dispneu
-
Ortopneu
-
Penyimpangan
dada
-
Nafas pendek
-
Posisi tubuh
menun-jukkan posisi 3 poin
-
Nafas
pursed-lip (de-ngan bibir)
-
Ekspirasi
memanjang
-
Peningkatan
diame-ter anterior-posterior
-
Frekuensi nafas
Ø Bayi : < 25 atau > 60
Ø 1-4 th : <
20 atau > 30
Ø 5-14 th : < 14 atau > 25
Ø > 14 th : < 11 atau > 24
-
Kedalaman nafas
Ø Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml
Ø Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB
-
Penurunan
kapasitas vital
-
Timing rasio
|
Setelah
dilakukan tindakan perawatan selama … X 24
jam pola nafas efektif, dengan criteria :
Respiratory status : Airway patency (0410) :
-
Suara napas
bersih
-
Tidak ada
sianosis
-
Tidak sesak
napas
-
Irama napas dan
frekuensi napas dalam rentang nor-mal
-
Pasien tidak
merasa ter-cekik
-
Tidak ada
sianosis
-
Tidak gelisah
-
Sputum
berkurang
Respiratory status : ventilation (0403)
-
Respirasi dalam
rentang normal
-
Ritme dalam
batas normal
-
Ekspansi dada
simetris
-
Tidak ada
sputum di jalan napas
-
Tidak ada
penggunaan otot-otot tambahan
-
Tidak ada
retraksi dada
-
Tidak ditemukan
dispneu
-
Dispneu saat
aktivitas ti-dak ditemukan
-
Napas
pendek-pendek ti-dak ditemukan
-
Tidak ditemukan
taktil fremitus
-
Tidak ditemukan
suara napas tambahan
|
Airway
manajemen ( 3140)
1
Buka jalan
napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2
Posisikan klien
untuk memaksimalkan ventilasi
3
Identifikasi
pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4
Pasang mayo
bila perlu
5
Lakukan
fisioterapi dada bila perlu
6
Keluarkan
secret dengan batuk atau suction
7
Auskultasi
suara napas , catat adanya suara tambahan
8
Kolaborasi
pemberian bronkodilator bila perlu
9
Monitor
respirasi dan status oksigen
Respirasi
Monitoring (3350)
1
Monitor
rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2
Catat gerakan
dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3
Monitor
crowing, suara ngorok
4
Monitor pola
napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5
Dengarkan suara
napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya
suara tambahan
6
K/p suction
dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7
Monitor
peningkatan gelisah, cemas, air hunger
8
Monitor
kemampuan klien untuk batuk efektif
9
Catat
karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor secret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil roentgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw
thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral,
injeksi, atau terapi in-halasi)
Cough
Enhancement (3250)
1
Monitor fungsi
paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2
Dorong pasien
melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3
Anjurkan klien
nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di
akhir ekspirasi
Terapi
Oksigen (3320)
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier,
aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan
oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas
|
9.
|
Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
Batasan
Karakteristik :
-
Laporan kerja :
kele-lahan dan kelemahan
-
Respon terhadap
akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal
-
Perubahan EKG
me-nunjukkan aritmia / disritmia
-
Dispneu dan
ketidak-nyamanan yang sangat
-
Gelisah
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama … x 24
jam, klien mampu mencapai : activity
toleransi , dengan indikator :
Activity tolerance (0005)
-
Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas
-
HR dalam batas normal ketika beraktivitas
-
Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas
-
Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat
beraktivitas
-
Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat
beraktivitas
-
EKG dalam batas normal
-
Warna kulit
-
Usaha
bernafas saat beraktivitas
-
Berjalan di
ruangan
-
Berjalan jauh
-
Naik tangga
-
Kekuatan ADL
-
Kemampuan berbicara saat latihan
|
Activity therapy (4310)
1
Catat frekuensi jantung
irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas
sesuai indikasi
2
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan
aktivitas senggang yang tidak berat
3
Batasi
pengunjung
4
Monitor /
pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
5
Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
6
Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
7
Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
8
Bantu klien
mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan
beraktivitas
9
Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi
dan atau jarak un-tuk aktivitas
10
Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi
rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat
11
Bantu klien
membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
12
Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu
aktivitas
13
Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial,
spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan
14
Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan
keinginan aktivitas
15
Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam
jangka waktu tertentu
16
Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu, energi dan pergerakan
17
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi
didalam aktivitas
19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
20
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam
aktivitas
21
Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan
untuk mencapai tujuan
Dysrhythmia
management (4090)
Aktivitas
:
1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat
penyakit jan-ung
2.
Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan
asam basa, elektrolit.
3.
Rekam EKG
4.
Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5.
Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6.
Monitor
hemodinamik.
|
DAFTAR
PUSTAKA
-
Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media
Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
-
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA
2005-2006, Prima Medika
-
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis
Kesehatan Anak, IDAI, 2004
-
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward :
terjemahan, EGC, 996
-
Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention
Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
-
Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment :
terjemahan, EGC, 1998
-
Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis
Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New
Jersey, 200
-
Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC),
Mosby-Year Book, 2000
-
Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing :
terjemahan , EGC, 1996
-
Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000
-
Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto,
Jakarta, 2001
-
Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta,
2001
-
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD
Wates, 2001
-
---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan
Keperawatan Profesional Dasar Anak, RSUP
Dr Sardjito, 2002
-
--------------------, Kumpulan Materi Pelatihan
Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005
Tidak ada komentar:
Posting Komentar