Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIARE CAIR AKUT APLIKASI NANDA, NOC, NIC



A.    Pengertian
Diare  adalah  kondisi  dimana  terjadi  frekuensi  defekasi  yang  abnormal > 3 kali / hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarth, 2002)
 Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam tinja. (Kapita Selekta   Kedokteran, 2000)
Diare  adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair. (Suriadi, 2001)
Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat-obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

B.     Etiologi
1.      Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur : Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.
2.      Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
3.      Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan
4.      Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
5.      Faktor lingkungan dan perilaku
6.      Psikologi : rasa takut dan cemas
     (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

C. Patofisiologi
   Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. ( Sacharin, R.M, 1996)
                        Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel bulat di lamina propria.  Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000)


D.    Manifestasi klinik
1        Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2        Kram perut
3        Demam
4        Mual
5        Muntah
6        Kembung
7        Anoreksia
8        Lemah
9        Pucat
10    Urin output menurun (oliguria, anuria)
11    Turgor kulit menurun sampai jelek
12    Ubun-ubun / fontanela cekung
13    Kelopak mata cekung
14    Membran mukosa kering
      (Suriadi, 2001)


Cara Menentukan Derajat Dehidrasi

Yang dinilai
A
(Tanpa dehidrasi)
B
(Dehidrasi Tak Berat)
C
(Dehidrasi Berat)
    I. Riwayat
       ☼ Diare
       ☼ Muntah
       ☼ Rasa haus
  
 
      
       ☼ Air kemih

< 4 x/hari cair
sedikit / tidak
minum biasa tidak haus


normal

4-10 x/hari cair
beberapa kali
haus sekali, rakus ingin minum banyak


sedikit gelap

> 10 x/hari cair
sangat sering
tidak dapat minum



tidak ada dalam 6 jam
  II. Periksa
      ☼ Keadaan  
            umum
  
      ☼ Air mata
      ☼ Mata
      ☼ Mulut/lidah
      ☼ Nafas

sehat, aktif


ada
normal
basah
normal

tampak sakit, mengan-tuk,lesu, rewel, gelisah

tidak ada
cekung *
kering **
agak cepat

sangat mengantuk, le-mah, letargi, tidak sa-dar / koma
tidak ada
kering, sangat cekung
sangat kering
cepat dan dalam
III. Raba
      ☼ Kulit (dicubit)
      ☼ Denyut nadi
    
      ☼ Ubun-ubun

kembali cepat
normal

normal

kembali lambat***
agak cepat

cekung

kembali sangat lambat
sangat cepat, lemah ti-dak teraba
sangat cekung
IV Kehilangan
      ☼ Berat Badan
      ☼ Cairan

< 40 g/KgBB
< 5% BB

40-100g/KgBB
5-10 % BB

>100 g/KgBB
> 10 % BB




Keterangan :
*     Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua
**   Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu ke-ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak ge-muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik) 

   A = Tidak / tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)    
                                                    
E.     Komplikasi
Ø  Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
Ø  Syok
Ø  Kejang
Ø  Sepsis
Ø  Gagal Ginjal Akut
Ø  Ileus Paralitik
Ø  Malnutrisi
Ø  Gangguan tumbuh kembang
         (SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

F.     Penatalaksanaan
1.       Keperawatan
Ø  Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C
Ø  Memonitor tanda dehidrasi, syok
Ø  Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.
Ø  Mengontrol dan mengatasi demam
Ø  Perawatan perineal  
Ø  Penyuluhan kesehatan :
-          Upayakan ASI tetap diberikan
-          Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
-          Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
-          Imunisasi campak
-          Memberikan  makanan penyapihan yang benar
-          Penyediaan air minum yang bersih
-          Selalu memasak makanan
-          Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
-          Tidak jajan di sembarang tempat
2.   Medis
a.       Resusitasi cairan dan elektrolit
1)       Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
·          Mengatasi diare tanpa dehidrasi
·         Meneruskan terapi diare di rumah
·         Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
                                       Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :
·         Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau dan terus  diberikan hingga diare berhenti.

                                                Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur
 Ddiberikan setiap bab
 Yang disediakan
< 12 bulan
50-100 ml
400 ml / hari (2 bungkus)
1-4 tahun
100-200 ml
600-800 ml / hari (3-4 bungkus)
> 5 tahun
200-300 ml
800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)
Dewasa
300-400 ml
1.200-2.800 ml / hari

                                               Cara memberikan oralit :
o   Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o   Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
o   Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o   Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan oralit.
·         Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
o   Teruskan pemberian ASI
o   Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.
o   Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :
v  Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi.
v  Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium
v  Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali sehari
v  Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan  tambahan setiap hari selama 2 minggu.
v  Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali, muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum sedikit, demam, tinja berdarah

2)      Rencana Pengobatan B
      Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :



                                       Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :

Umur
< 1 tahun
1-5 tahun
> 5tahun
Dewasa





Jumlah oralit
300 ml
600 ml
1.200 ml
2.400 ml

                                 Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk melanjutkan pengobatan :
·         Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
·         Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi tawarkan  makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A
·         Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3)      Rencana Pengobatan C
·         Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri 100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam  normal (larutan yang hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan).


Umur
30 ml/kg BB
70 ml/kg BB
< 12 bulan
1 jam pertama
5 jam kemudian
> 1 tahun
½ jam pertama
21/2 jam kemudian

                                       Rehidrasi parenteral :
o   RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
o   D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o   D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
                                                      (SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)      
·         Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
·         Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan infuse
·         Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
·         Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A, B, C  untuk melanjutkan pengobatan.
b.      Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium),  adsorben  (norit, kaolin, smekta).
c.       Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
d.      Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
e.       Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak
f.       Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl
g.      Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak jantung
h.      Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
      (Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)


G.    Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
Ø   Identitas : umur, alamat
Ø  Riwayat Kesehatan    
·         Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare,  kembung, demam.
·         Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
·         Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.
·         Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
·         Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?
·         Riwayat tumbuh kembang
Ø  Pemeriksaan Fisik
·         Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)
·         Pemeriksaan persistem :
1)      Sistem persepsi sensori :
a)      Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
b)      Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering
2)      Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.
3)      Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4)      Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary  refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.
5)      Sistem Gastrointestinal :
a)       Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering
b)      Perut  : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik meningkat, nyeri
c)      Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah,  sisa makanan      
6)      Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput ?
7)      Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
Ø   Pola Fungsi Kesehatan
1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc /  jamban / sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?
2)      Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek  samping obat, jumlah cairan yang masuk selama diare, makan / minum di warung ?
3)      Pola eleminasi
a)      Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah
b)      Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4)      Pola aktifitas dan latihan : travelling
5)      Pola tidur dan istirahat
6)      Pola kognitif dan perceptual
7)      Pola toleransi dan koping stress
8)      Pola nilai dan keyakinan
9)      Pola hubungan dan peran
10)  Pola persepsi diri dan konsep diri
11)  Pola seksual dan reproduksi

2.      Diagnosa Keperawatan
1)      Diare berhubungan dengan factor psikologis  (tingkat stress dan   cemas tinggi), faktor  situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif,  pemberian makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
2)      Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi,   medikasi
3)      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan.
4)      PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
5)      Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
6)      Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.
7)      Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi
8)      Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi
9)      Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah
10)  Perubahan pola nafas b.d  hiperventilasi
11)  Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

Rencana Keperawatan

No
Diagnosa  Kep
NOC / Tujuan
NIC / Intervensi
1.
Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)

Batasan karakteristik :
-          Bab > 3 x/hari
-          Konsistensi encer / cair
-          Suara usus hiperaktif
-          Nyeri perut
-          Kram



Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan criteria :

Bowel Elemination (0501)
-          Frekuensi bab normal < 3 kali / hari
-          Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)
-          Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik)
-          Warna feses normal
-          Tidak ada lendir, darah
-          Tidak ada nyeri
-          Tidak ada diare
-          Tidak ada  kram
-          Gambaran peristaltic tidak tampak
-          Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)

Manajemen Diare (0460)
1.       Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )
2.       Evaluasi efek samping obat
3.       Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan  1-2 jam setelah minum obat yang lain)
4.       Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
5.       Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
6.       Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas.
7.       Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.
8.       Monitor tanda dan gejala diare
9.       Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare
10.    Observasi turgor kulit secara teratur
11.    Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
12.    Ukur diare / keluaran isi usus
13.    Timbang Berat Badan secara teratur
14.    Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15.    Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara  usus
16.    Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
17.    Anjurkan diet rendah serat
18.    Anjurkan untuk menghindari laksatif
19.    Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara  catatan makanan
20.    Ajari klien teknik mengurangi stress
21.    Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi (1100)
1.       Hindari makanan yang  membuat alergi
2.       Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi  oleh klien
3.       Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan
4.       Berikan makanan secara selektif
5.       Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6.       Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  yang dibutuhkan kien dan ba-gaimana  cara makannya

Bowel Incontinence Care (0410)
1.       Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.
2.       Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
3.       Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga
4.       Anjurkan klien / keluarga untuk  mencatat keluaran feses
5.       Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab
6.       Gunakan  cream di area perianal
7.       Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering
  
Perawatan Perineal (1750)
1.       Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2.       Jaga daerah perineum selalu kering
3.       Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4.       Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2.
Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus

Batasan karakteristik :
-          Suhu tubuh > normal
-          Kejang
-          Takikardi
-          Respirasi meningkat
-          Diraba hangat
-          Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi (0800)
-          Suhu kulit normal
-          Suhu badan 35,9˚C-  37,3˚C
-          Tidak ada sakit kepala
-          Tidak ada nyeri otot
-          Tidak ada perubahan war-na kulit
-          Nadi, respirasi dalam ba-tas normal
-          Hidrasi adekuat
-          Pasien menyatakan   nya-man
-          Tidak menggigil
-          Tidak iritabel / gragapan /   kejang

Pengaturan Panas (3900)
1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
2.       Monitor  tekanan darah, nadi dan respirasi
3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor dan laporkan tanda dan gejala  hipertermi
5.       Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6.       Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang    tinggi
7.       Berikan obat antipiretik
8.       Berikan obat  untuk mencegah atau mengontrol  menggigil


Pengobatan Panas (3740)
1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
2.       Monitor IWL
3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.       Monitor derajat penurunan kesadaran
6.       Monitor kemampuan aktivitas
7.       Monitor leukosit, hematokrit
8.       Monitor intake dan output
9.       Monitor adanya aritmia jantung
10.    Dorong peningkatan intake cairan
11.    Berikan cairan intravena
12.    Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13.    Dorong atau lakukan oral hygiene
14.    Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang
15.    Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16.    Berikan oksigen
17.    Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan  39˚C atau lebih
18.    Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan  < 39˚C
19.    Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut  
20.    Anjurkan klien memakai   baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat


Manajemen Lingkungan (6480)
1.       Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2.       Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih  dan nyaman
3.       Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)
1.       Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2.       Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3.       Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan  kegiatan perawatan  
4.       Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan  SOP
5.       Berikan perawatan kulit di area yang odem
6.       Dorong klien untuk cukup istirahat
7.       Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik    
8.       Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter                                                                                                                                                                                                                                                            

 3.
Kekurangan volume ca-iran b.d  intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik :
-          Kelemahan
-          Haus
-          Penurunan turgor    kulit
-          Membran mucus / kulit kering
-          Nadi meningkat, te-kanan darah  menu-run, tekanan nadi menurun
-          Penurunan pengisian kapiler
-          Perubahan status mental
-          Penurunan urin out-put
-          Peningkatan konsen-trasi urin
-          Peningkatan suhu tubuh
-          Hematokrit mening-kat
-          Kehilangan berat ba-dan mendadak.












Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24  jam kebutuhan  cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria :

Hidrasi (0602)
-          Hidrasi kulit adekuat
-          Tekanan darah dalam ba-tas normal
-          Nadi teraba
-          Membran mukosa lembab
-          Turgor kulit normal
-          Berat badan stabil dan dalam batas normal
-          Kelopak mata tidak ce-kung
-          Fontanela tidak cekung
-          Urin output normal
-          Tidak demam
-          Tidak ada rasa haus yang sangat
-          Tidak ada napas pendek  / kusmaul

Balance Cairan (0601)
-          Tekanan darah normal
-          Nadi perifer teraba
-          Tidak terjadi ortostatik hypotension
-          Intake-output seimbang dalam 24 jam
-          Serum, elektrolit dalam  batas normal.
-          Hmt dalam batas normal
-          Tidak ada suara napas  tambahan
-          BB stabil
-          Tidak ada asites, edema perifer
-           Tidak ada distensi vena leher
-          Mata tidak cekung
-          Tidak bingung
-          Rasa haus tidak berlebih-an
-          Membrane mukosa lem-bab
-          Hidrasi kulit adekuat

  M Monitor Cairan (4130)
1.       Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi
2.       Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
3.       Menimbang BB secara teratur
4.       Monitor vital sign
5.       Monitor intake dan output
6.       Periksa serum, elektrolit dan membatasi  cairan bila diperlukan
7.       Jaga keakuratan catatan intake dan output
8.       Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan  rasa  haus
9.       Monitor warna dan jumlah urin
10.    Monitor distensi vena leher, krakles,  odem perifer dan peningkatan berat badan.
11.    Monitor akses intravena
12.     Monitor tanda dan gejala asites
13.    Catat adanya vertigo
14.    Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan (4120)
1.       Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
2.       Timbang popok
3.       Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4.       Pasang kateter bila perlu
5.       Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
6.       Monitor vital sign
7.       Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8.       Berikan cairan intravena
9.       Monitor status nutrisi
10.    Berikan intake oral selama 24 jam
11.    Berikan cairan dengan selang (NGT) bila  perlu
12.     Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13.    Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia (4180)
1.       Monitor status cairan  intake dan output
2.       Pertahankan patensi akses intravena
3.       Monitor Hb dan Hct
4.       Monitor kehilangan cairan (muntah dan  diare)
5.       Monitor tanda vital
6.       Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7.       Berikan cairan isotonic  /  kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
8.       Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
9.       Monitor  IWL (misalnya : diaporesis)
10.    Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah  posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
11.    Monitor berat badan secara teratur
12.    Monitor tanda-tanda  dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.
13.    Dorong intake oral (distribusikan cairan selama  24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14.    Pertahankan aliran infus
15.    Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit (2020)
1.       Monitor elektrolit serum
2.       Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
3.       Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung,  penurunan kesadaran :   apa-tis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)
1.       Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2.       Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis
3.       Bilas NGT dengan normal salin
4.       Berikan diet makanan yang kaya kalium
5.       Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
6.       Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit
7.       Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8.       Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9.       Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10.    Kolaborasi dokter pemberian obat yang  mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11.    Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral,  NGT, atau infus sesuai advis dokter

4.
PK: Syok hipovolemia b.d dehidrasi










Setelah dilakukan tindak-an / penanganan   selama 1 jam   diharapkan klien mempunyai perfusi yang adekuat, dengan criteria :

Kriteria hasil :
-          Amplitudo nadi perifer  meningkat
-          Pengisian kapiler singkat (< 2 detik)
-          Tekanan darah dalam rentang normal
-          CVP > atau = 5 cm H2O
-          Frekuensi jantung teratur
-          Berorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
-          Keluaran urin > atau = 30 ml/jam
-          Akral hangat
-          Nadi teraba
-          Membran mukosa lembab
-          Turgor kulit normal
-          Berat badan stabil dan dalam batas normal
-          Kelopak mata tidak cekung
-          Tidak demam
-          Tidak ada rasa haus yang sangat
-          Tidak ada napas pen-dek /kusmaul



1.       Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
2.       Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun.
3.       Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
4.       Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10  cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia.
5.       Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
6.       Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
7.       Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.
8.       Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia, retensi cairan dan edema.
9.       Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering
10.    Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
(Keperawatan Medical Bedah : Swearingen : 1996)
5.
Takut b.d tindakan inva-sif, hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)

Batasan karakteristik :
-          Panik
-          Teror
-          Perilaku menghindar   atau menyerang
-          Impulsif
-          Nadi,  respirasi,  TD sistolik meningkat
-          Anoreksia
-          Mual, muntah
-          Pucat
-          Stimulus sebagai an-caman
-          Lelah
-          Otot tegang
-          Keringat meningkat
-          Gempar
-          Ketegangan mening-kat
-          Menyatakan takut
-          Menangis
-          Protes
-          Melarikan diri

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria :

Fear control (1404) :
-          Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan
-          Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takut
-          Klien mampu mengontrol respon takut
-          Klien tidak melarikan  diri
-          Durasi takut menurun
-          Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pengobatan

Anxiety control (1402)
-          Tidur pasien adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Klien mau berinteraksi sosial


 \
Coping enhancement  (5230)
1.       Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2.       Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3.       Terangkan klien  / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4.       Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
5.       Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6.       Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
7.       Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
8.       Dorong penggunaan sumber spiritual

 Anxiety Reduction (5820)
1.       Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2.       Berikan objek yang memberikan rasa aman
3.       Berbicara dengan pelan dan tenang
4.       Membina hubungan saling percaya
5.       Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6.       Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7.        Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
8.       Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9.       Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10.    Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah
11.    Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12.    Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13.    Berikan lingkungan yang tenang
14.    Batasi pengunjung
6.
Cemas orang tua b.d perkembangan  penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)

Batasan karakteristik :
-          Orang tua sering bertanya
-          Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas
-          Khawatir
-          Kewaspadaan me-ningkat
-          Mudah tersinggung
-          Gelisah
-          Wajah tegang, me-merah
-          Kecenderungan me-nyalahkan orang lain


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X per-temuan kecemasan  orang tua  berkurang, dengan criteria :

Anxiety control (1402)
-          Tidur   adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Mencari informasi untuk mengurangi cemas
-          Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas
-          Berinteraksi sosial

Aggression Control (1401)
-          Menghindari kata yang meledak-ledak
-          Menghindari perilaku yang merusak
-          Mampu mengontrol ung-kapan  verbal

Coping (1302)
-          Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
-          Mampu mengontrol ver-bal
-          Melaporkan stress / ce-masnya berkurang
-          Mengungkapkan mene-rima keadaan
-          Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan
-          Memanfaatkan dukungan social
-          Melaporkan penurunan stres fisik
-          Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya
-          Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan
-          Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang
-          Menggunakan strategi ko-ping efektif
Coping enhancement  (5230)
1.       Kaji respon cemas orang tua
2.       Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
3.       Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
4.       Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan
5.       Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya
6.       Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)
1         Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur
2         Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
3         Berbicara dengan pelan dan tenang
4         Membina hubungan saling percaya
5         Dengarkan   dengan penuh perhatian
6         Ciptakan suasana saling percaya
7         Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8         Berikan peralatan / aktivitas yang  meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9         Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10     Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung


7
Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber  informasi.

Batasan Karakteristik :
-          Mengungkapkan ma-salah
-          Tidak tepat mengiku-ti perintah
-          Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :

Knowledge : Disease Process (1803) :
-          Mengetahui  jenis / nama penyakitnya
-          Mampu menjelaskan pro-ses penyakit
-          Mampu menjelaskan fak-tor resiko
-          Mampu menjelaskan efek penyakit
-          Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit
-          Mampu menjelaskan komplikasi
-          Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi

Knowledge : Health be-havors (1805)
-          Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat
-          Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat
-          Mampu menjelaskan cara pencegahan diare
-          Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress
-          Mampu menjelaskan efek zat kimia
-          Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit
-          Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang  berba-haya (sanitasi kurang)
-          Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep

Teaching : Disease Process (5602)
1.       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya
2.       Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
3.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang sesuai
4.       Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai
5.       Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat
6.       Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
7.       Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll
8.       Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
9.       Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
10.    Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
11.    Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12.    Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan
13.    Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14.    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat
15.    Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
16.    Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment (5618)
1.       Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-laksanakan
2.       Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
3.       Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan
4.       Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan
5.       Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6.       Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan
7.       Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur pengobatan
8.
Pola nafas tidak efektif b.d  hiperventilasi

Batasan karakteristik :
-          Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi
-          Penurunan ventilasi per menit
-          Penggunaan otot na-fas tambahan
-          Pernafasan nasal fla-ring
-          Dispneu
-          Ortopneu
-          Penyimpangan dada
-          Nafas pendek
-          Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin
-          Nafas pursed-lip (de-ngan bibir)
-          Ekspirasi memanjang
-          Peningkatan diame-ter anterior-posterior
-          Frekuensi nafas
Ø  Bayi  :  < 25 atau > 60
Ø  1-4 th  : < 20 atau > 30
Ø  5-14 th : < 14 atau > 25
Ø  > 14 th : < 11 atau  > 24
-          Kedalaman nafas
Ø  Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml
Ø  Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB
-          Penurunan kapasitas vital
-          Timing rasio


Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24  jam pola nafas efektif, dengan criteria :

Respiratory status : Airway patency (0410) :
-          Suara napas bersih
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak sesak napas
-          Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang nor-mal
-          Pasien tidak merasa ter-cekik
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak gelisah
-          Sputum berkurang 

Respiratory status : ventilation (0403)
-          Respirasi dalam rentang normal
-          Ritme dalam batas normal
-          Ekspansi dada simetris
-          Tidak ada sputum di jalan napas
-          Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan
-          Tidak ada retraksi dada
-          Tidak ditemukan dispneu
-          Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan
-          Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan
-          Tidak ditemukan taktil fremitus
-          Tidak ditemukan suara napas tambahan

Airway manajemen ( 3140)
1         Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2         Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3         Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4         Pasang mayo bila perlu
5         Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6         Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7         Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
8         Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9         Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)
1         Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2         Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3         Monitor crowing, suara ngorok
4         Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5         Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
6         K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7         Monitor peningkatan gelisah, cemas,  air hunger
8         Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
9         Catat karakteristik dan durasi batuk
10     Monitor secret di saluran napas
11     Monitor adanya krepitasi
12     Monitor hasil roentgen thorak
13     Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14     Resusitasi bila perlu
15     Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)
1         Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2         Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3         Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi


Terapi Oksigen (3320)
1.       Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan
2.       Pertahankan patensi jalan nafas
3.       Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
4.       Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.       Pilih peralatan sesuai kebutuhan :  kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt,  dll
6.       Monitor aliran oksigen
7.       Monitor selang oksigen
8.       Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
9.       Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10.    Monitor tanda keracunan oksigen
11.    Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12.    Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas
9.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan

Batasan Karakteristik :
-          Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahan
-          Respon terhadap akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal
-          Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia
-          Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat
-          Gelisah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x  24 jam, klien mampu  mencapai : activity toleransi , dengan indikator :

Activity  tolerance (0005)
-          Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas
-          HR dalam batas normal ketika beraktivitas
-          Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas
-          Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas
-          Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas
-           EKG dalam batas normal
-          Warna kulit
-          Usaha bernafas  saat beraktivitas
-          Berjalan di ruangan
-          Berjalan jauh
-          Naik tangga
-          Kekuatan ADL
-          Kemampuan       berbicara saat latihan

Activity therapy (4310)
1         Catat frekuensi jantung  irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi
2         Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3         Batasi pengunjung
4         Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 
5         Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
6         Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
7         Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
8         Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas
9         Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau   jarak un-tuk aktivitas
10     Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat
11     Bantu klien  membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
12     Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas
13     Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan
14     Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan keinginan aktivitas
15     Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu
16     Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakan
17     Berikan lingkungan yang tidak  berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
18     Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
19     Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
20     Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
21     Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management (4090)
Aktivitas :
1.       Mengetahui dengan pasti  klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penyakit jan-ung
2.       Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam basa, elektrolit.
3.       Rekam EKG 
4.       Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5.       Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6.       Monitor hemodinamik.


DAFTAR PUSTAKA

-          Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
-          Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
-          Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
-          Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996
-          Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
-          Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
-          Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200
-          Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
-          Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996
-          Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000
-          Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
-          Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001
-          Tri Atmadja DS,  Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001
-          ---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan  Profesional Dasar Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002
-          --------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005

Tidak ada komentar: