Ruang
rawat : Bangsal P2 Tanggal dirawat : Oktober 2007
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Nn S Umur
: 39 tahun No CM :
II. ALASAN MASUK
Klien kerumah sakit dengan diantar
keluarganya karena sejak pulang
dari mondok terakhir, klien putus obat dan klien mengamuk, menyerang orang tua, dan sering berbicara
sendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguan
jiwa dimasa lalu. kali di rawat di rumah sakit
jiwa. Keluarga mengatakan bahwa
setiap kali klien dipulangkan dari rumah sakit
keadaannya baik akan tetapi setelah
di rumah beberapa saat gangguan jiwa yang dialami klien kambuh lagi . Klien merasa selalu dikejar-
kejar malaikat dan mau dibunuh.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan
Anggota keluarga
klien ada yang mengalami gangguan jiwa, yaitu
kakak, nenek, paman dan anak pamannya.
Sejak kecil kesehatan klien secara umum baik dan perkembangannya normal sebagaimana anak-anak
seusianya. Klien tidak mempunyai pengalaman-pengalaman yang tidak menyenangkan
dimasa lalunya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
BP =110/80 mmHg, P = 72 x/menit
R = 24 x/menit,
T = 36,2 °C
2. Ukur : BB = 46
kg TB =
156 cm
3. Tidak ada keluhan fisik.
V.
PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan : klien satu rumah dengan ayah, ibu dan kedua adiknya.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
: bagian tubuh
klien tidak terdapat kecacatan sehingga
klien menyukai semua
bagian tubuhnya.
b. Identitas : klien mengakui bahwa dirinya wanita dan mempunyai kemampuan
seperti wanita yang lainnya.
c. Peran : sebelum sakit, klien rajin membantu pekerjaan orang tuanya.
d. Ideal diri : klien
menginginkan untuk sembuh dan ingin berkumpul
dengan keluarganya kembali.
e. Harga diri : sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, masyarakat baik. Akan tetapi setelah sakit klien dijauhi oleh masyarakat karena
dianggap membahayakan masyarakat dan ditakuti
anak-anak.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti bagi klien adalah ibu dan bapak. Klien tidak mengikuti kegiatan
di masyarakat akan tetapi sering
berkumpul dengan teman-teman di lingkungan
rumahnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain adalah klien merasa ada orang lain yang mau
menganggu dirinya. Masyarakat disekitarnya tidak menyukai
perbuatan
klien karena pernah merusak fasilitas umum dan merusak bagian
rumah tetangganya. Klien berbicara tidak nyambung dan kacau. Nada bicara klien keras dan seperti bermusuhan dengan lawan bicaranya.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
Sebelum mengalami gangguan
jiwa klien taat dalam mengerjakan ibadah
(shalat 5 waktu) akan tetapi setelah mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya
dan penampilan klien secara umum adalah sedang.
Klien makan 3 X sehari secara rutin, mandi, berpakaian dan toileting secara mandiri.
2. Pembicaraan
Klien cenderung logore. Klien bersedia interaksi dengan orang lain hanya sesuai
dengan suasana hatinya saja.
3. Aktivitaas
motorik
Berdasarkan hasil observasi aktifitas motorik klien kelihatan hiperaktif, dan aktifitas yang sering dilakukan klien
adalah melihat TV, kadang kelihatan berbicara sendiri, bernyanyi dengan keras dan duduk/tiduran
dengan memakai selimut.
4. Alam
perasaan
Alam perasaan klien kelihatan senang kadang
tertawa-tawa sendiri.
5. Afek
Berdasarkan
hasil observasi afek klien adalah manik.
6. Interaksi
selama
wawancara
Klien tidak kooperatif dan kontak
mata baik tetapi selalu menanyakan
ulang apa yang ditanyakan.
7. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran, klien sering terlihat bicara dan tertawa
sendiri.
Masalah keperawatan ; Perubahan persepsi sensori
8. Isi pikir.
Pembicaraan klien selalu berubah-ubah dan
tidak bias focus.
9. Arus pikir
Sirkumstansial, setiap ditanya tidak langsung menjawab.
10. Tingkat
kesadaran
Klien mengetahui orientasi
waktu, tempat dan orang kurang
jelas. Pada awal wawancara
perkataan klien sesuai dengan pertanyaan yang observer sampaikan
akan tetapi kemudian pembicaraan klien kacau, tidak fokus dan berpindah-pindah topik (flight of idea).
Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.
11. Memori
Daya ingat klien tentang
memori jangka panjang, pendek maupun saat ini
adalah baik, klien dapat menceritakan hal-hal yang pernah dialaminya
akan tetapi terkadang bicaranya kacau.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berhitung sederhana
dengan benar, namun sering mengalihkan
pembicaraan, flight of idea.
Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.
13. Kemampuan
penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : klien bisa mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain (seperti mandi,
ganti pakaian, makan).
b. Gangguan kemampuan
penilaian bermakna : kadang-kadang
klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan dan saran orang lain.
14. Daya tilik
diri
Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan beda dengan orang lain yang sehat akan tetapi tidak mengetahui penyakit dan penyembuhannya.
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
a. Berdasarkan
observasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan klien
sesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan
3x sehari dan makan makanan ekstra yang diberikan. Cara makan klien baik, tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.
b. Klien mau mengantri makanan,
klien selalu rajin bersedia
membersihkan alat makan klien dan yang lainnya.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan
klien secara umum rapi .
b. Nutrisi, klien makan sesuai makanan
yang diberikan rumah sakit.
c. Tidur, klien tidur pada siang hari dan malam hari, kadang waktu tidur dihabiskan melihat TV.
3. Kemampuan klien
Klien bersedia mengikuti
kegiatan yang dijadwalkan
rumah sakit seperti senam, pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin
dan melakukan kebersihan diri.
4. Klien memiliki sistem pendukung
Sistem pendukung yang dimiliki klien adalah ibu, bapak, adik-adik,
keluarga serta masyarakat.
5. Klien
Berdasarkan ekspresi wajahnya, klien menikmati dalam melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan.
ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS
: klien mengatakan mendengar
bisikan- bisikan yang mengatakan
ada orang lain yang mengganggu dan merasa mendengar
orang lain membicarakan klien
DO : klien terlihat bicara
dan tertawa sendiri
Gangguan
persepsi sensori
Ketidakseimbangan
biokimia penyebab distorsi sensori
(halusinasi)
DS : -
DO
: konsentrasi kurang, tidak bisa fokus, flight of idea.
Gangguan
proses pikir -
DS : klien mengatakan tidak bisa mengendalikan emosinya
DO : klien mempunyai riwayat mengamuk,
pernah merusak saklar dan
memecah kaca tetangga.
Resiko
tinggi perilaku -
kekerasan
Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan biokimia
penyebab distorsi sensori (halusinasi).
2. Gangguan proses pikir
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar