Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROM APLIKASI NANDA, NOC, NIC



A.Pengertian
Guillain Barre Syndrom (GBS) didefinisikan sebagai sebuah penyakit demyelinisasi neurologist. Terjadi secara akut, berkembang dengan cepat. Biasanya mengikuti pola ascending (merambat ke atas) mengenai akar saraf-saraf spinal dan perifer. Terkadang mengenai saraf-saraf cranial. Memiliki rangkaian klinis dengan variabel yang tinggi.
(Symposium Guillain BarreSyndrom, di Brussel, 1937).
GBS juga disebut Akut Idiopatik Polineuropati (AIP) merupakan suatu penyakit susunan saraf yang terjadi secara akut dan difus, terjadi setelah infeksi, mengenai radiks dan saraf tepid an terkadang mengenai saraf otak.

B. Etiologi
Etiologi GBS tidak diketahui. Dahulu diperkirakan disebabkan adanya infeksi virus pada jaringan saraf, namun akhir-akhir ini diyakini disebabkan karena penyakit imun. Umumnya terjadi secara akut, menghilangkan polyneuritis dengan mengontrol poliomyelitis dengan pemberian imunisasi. Paling sering diderita oleh orang berusia 16 – 25 tahun. Namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada semua usia.

C. Patofisiologi
1. Konduksi sel-sel secara normal
Sel saraf terbentuk dari sebuah badan sel yang dikelilingi dendrit-dendrit dan sebuah axon yang terdapat sepanjang tubuh sel yang berakhir pada ujung axon. Sel-sel Schwan terletak diantara/interval sepanjang axon dan membran sel tersebut membungkus sekeliling axon dari lapisan myelin. Nodes rainver (ruang-ruang di antara lapisan-lapisan) memiliki konduksi yang cepat sepanjang axon. Perubahan kimia listrik tidak hanya terjadi pada nodes tersebut namun juga sepanjang axon.
Pada GBS, selaput myelin yang mengelilingi axon hilang. Selaput myelin cukup rentan terhadap cedera karena banyak agen dan kondisi, termasuk trauma fisik, hypoksia, toksik kimia, insufisiensi vaskuler, dan reaksi imunologi demyelinisasi adalah respon yang umum  dari jaringan saraf terhadap banyak kondisi yang merugikan. Axon bermyelin mengkonduksi impuls saraf lebih cepat dibandingkan axon tak bermyelin. Kehilangan selaput myelin pada GBS membuat konduksi saltatori tidak mungkin terjadi, dan transmisi impuls saraf dibatalkan.
2. Perkembangan yang cepat dari GBS
Enam puluh persen pasien  GBS dilaporkan adanya infeksi demam yang ringan, biasanya merupakan infeksi pernafasan atau gastrointestinal (lebih sedikit) yang terjadi 2 minggu sebelum terjadinya GBS.
Ada tiga tahapan GBS:
a. Initial Onset
Pada awalnya biasanya muncul gejala-gejala yang terjadi secara mendadak,yaitu adanya parathesia (hilang rasa), nyeri dan atau kekauan dari anggota badan yang diikuti dengan kelemahan anggota badan.
Pasien-apsien ini tidak hanya menderita kelemahan dan parathesia,namun juga terjadi kelembekan dan nyeri otot. Hal ini seperti apabila kita tidur dengan tangan tertekan sepanjang malam sehingga saat bangun tangan kita terasa kaku, parathesia, terasa lumpuh dan nyeri.
Pasien mungkin tidak menjadi lebih buruk dan hanya menderita GBS ringan, namun bagaimana pun tahap ini dapat terjadi sampai 3 minggu dan pasien menjadi semakin lemah dan mengakibatkan: arefleksia (tidak ada reflek), menurunnya atau tidak berfungsinya otot-otot diafragma dan intercosta, hilangnya sensani secara total, quadraplegia penuh.
b.The Plateu Stage (tahap Mendatar)
Pada tahap ini tidak terjadi kemerosotan atau penambahan gejala. Tahap ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
c. Recovery Stage (tahap penyembuhan)
Terjadi remyelinisasi dan penambahan konduksi. Hal ini dapat terjadi dari 4 bulan sampai 3 tahun.

D.                Manifestasi Klinik
1.      Landry, 1859
Pertama kalimenemukan GBS dengan gejala:
* Kelumpuhan keempat anggota badan
* Kelumpuhan otot intercosta dan diafragma
* Kelemahan otot leher / batang tubuh
* Gangguan sensibilitas disertai parasthesia
* Gejala dari ektrimitas bawah ke atas
Dua dari sepuluh penderita meninggal dikarenakan kegagalan pernafasan,sebagai ascending paralysis.
2.      Guillain Barred an Strohl, 1916
* Dua kasus gangguan motorik ekstrimitas bagain distal
* Reflek tendo hilang
* Gangguan sensibilitas
* Kelainan LCS (paningkatan protein tanpa kenaikan jumlah sel/Disosiasi Cyto Albuminologik).

E.                 Uji Diagnostik
1.      Riwayat pasien
Riwayat pasien merupakan hal yang sangat penting, perlu dicatat tidak hanya demam pada 2-3 minggu sebelumnya.
2.      Lumbal Punctie
Adanya kenaikan protein pada cairan serebrospinal namun tidak ditemukan peningkatan Leukosit.
3.      Tes Fungsi Paru
Dilihat kapasitas vital parunya, cek setiap jamuntuk melihat adanya kelemahan. Jika kapasitas menurun sampai 20 mls/kg atau 1,5 liter, pindahkan pasien ke ICU.
4.      Gambaran Kondusif Saraf
Terlihat adanya penurunan pada kecepatan konduksi saraf-saraf.
5.      Elektro Myelogram
Pada rekaman elektro myelogram, kontraksi otot-otot dihasilnya dari rangsangan listrik. Tidak adanya kontraksi menandakan hilangnya lapisan myelin.

F.                  Diagnosa Banding
Pada saat mendiagnosa adanya GBS, dokter perlu membandikannya dengan penyakit-penyakit:
1.                  Diabatas Neuropati
2.                  Poliomyelits
3.                  Multiple disc prolapse
4.                  Progressive Recurrent Plyneuropati
5.                  Alkoholik
6.                  Terkena bahan-bahan yang berbahaya seperti logam berat,racun dan lain-lain.
(Penyakit-penyakit di atas sering memiliki gambaran klinis yang sama dengan GBS).

G. KOMPLIKASI GBS
1.Gagal nafas dan masalah yang berhubungan dengan gangguan ventilator.
2. Aspirasi cairan gaster dan kemudian dapat terjadi pneumonia.
3.Bacterial pneumonia.
4.Thrombosis vena dalam dan embolus pulmonal.
5.Cardiac arrhythmia.
6. Hipotensi
7.Sepsis.

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Keperawatan ( Perawatan Supportif)
a. Respirasi :- monitor ketat frekuensi dan pola nafas
- monitor oksimetri dan AGD
- Pernafasan mekanik --- perawatan pasien dengan ventilator mekanik
b. Kardiovaskuler : monitor ketat frekuensi, irama, kekuatan denyut nadi (HR ) dan tekanan darah (blood pressure ).
c. Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi.
d. Perawatan secara umum :
- physioterapi
- perawatan pada bagian-bagian tubuh yang tertekan
- pertahankan ROM sendi
- pertahankan fungsi paru
- kultur urine dan sputum tiap 2 minggu
- pencegahan terhadap tromboemboli
- pemberian antidepressant jika pasien depresi,:
* jalin hubungan antara pasien dan staff perawat
* sediakan tv, radio, buku bacaan di ruangan pasien
* bawa/ dorong pasien keluar ruangan untuk berjemur, melihat pemandangan luar.


2. Penatalaksanaan Medis
a.    Pengobatan Spesifik
Plasmas exchange (plasmaphoresis) lebih efektif dalam 7 hari dari timbulnya serangan / gejala. Diperlukan filter khusus yang menyerupai filter pada dialisa ginjal. Filter ini digunakan untuk menyaring keluar antibodi-antibodi (merupakan media dari system imun) yang menyerang dan merusak lapisan myelin dan saraf-saraf perifer. Tak ada pedoman yang pasti dalam melakukan tindakan ini,namun umumnya sekitar 3-5 liter dari plasma pasien disaring keluar dan digantikan pada waktu yang sama dengan plasma atau plasma + normal saline. Setiap hari  setelah terapi selesai, pasien diberi  ± 4-5 unit FFP (Fresh Frozen  Plasma) untuk menggantikan factor pembeku darah yang dapat ikut tersaring keluar. Penggantian plasma diharapkan dilakukan setiap hari selama 3-5 hari dan biasanya berhasil  dengan sangat baik, namun jika pasien tidak berespon terhadap terapi ini  sampai hari ke lima maka terapi / tindakan ini tidak diulangi. Tindakan penggantian plasma ini telah terbukti berhasil mencegah pasien menggunakan ventilator atau mengurangi lamanya pasien menggunakan ventilator.Masalah yang timbul  dengan tindakan penggantian plasma antara lain :
* Biayanya mahal.
* Dapat menyebabkan hipotensi, arythmia, haematoma, thrombus dan komplikasi yang mengarah terjadinya sepsis.
* Membutuhkan perawat yang trampil.
b. Pemberian immunoglobulin secara intravena yang diberikan dengan dosis 0,4 g/kg selama 5 hari berturut – turut.
c. Cairan , elektrolit dan nutrisi.
d. Sedative dan analgetik.
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji:
a. Keluhan utama (data subyektif)
* Mengeluh pusing dan sakit kepala.
* Panas dingin.
* Ekstremitas lemas dan kesemutan.
* Kaki baal seperti memakai kaos kaki.
* Takut bila ingin berdiri.
* Jongkok susah berdiri.
* Merasa cemas , takut tak sembuh.
* Agak sesak nafas.
* Tidur susah dan gelisah.
* Susah menelan dan tenggorokan sakit.
                       (Buku Pelatihan dan Keperawatan Intensif, IRI RSUP Dr Sardjito)
a.                         Pemeriksaan fisik (data obyektif)
1)            Keadaan Umum.
2)            Pemeriksaan persisten.
a)                  Sistem persepsi dan sensori : pemeiksaan panca indra.
b)                  Sistem persyarafan :empat ekstremitas lemas/paralysis, pasien pasif, flushing karena gangguan vaso motor.
c)                  Sistem pernafasan : pernafasan tidak teratur, hipersekresi saliva dari bronchus.
d)                 Sistem kardiovaskular :  takikardi, tekanan darah meningkat dan berfluktuasi.
e)                  Sistem gastrointestinal: adakah gangguan kebutuhan nutrisi?
f)                   Sistem integument: badan diraba terasa dingin, suhu badan 38°c, pucat.
g)                  Sistem reproduksi
h)                  Sistem perkemihan : adakah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: adakah kebiasaan  minum alcohol dan penggunaan obat-obatan.
2) Pola aktifitas dan latihan : adakah keluhan pusing dan sakit kepala, lemas, kelelahan dan kelemahan otot.
3) Pola nutrisi dan metabolisme: adakah keluhan sulit menelan , mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB.
5) Pola tidur dan istirahat : adakah gangguan /susah tidur.
6) Pola koqnitif dan perceptual : apakah pasien merasa takut /cemas.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri : adakah perubahan konsep diri pasien.
8) Pola toleransi dan koping stress.
9) Pola seksual dan reproduksi.
10) Pola hubungan dan peran : adakah perubahan/gangguan hubungan dan peran pasien di lingkungan keluarga / masyarakat.
11) Pola nilai dan keyakinan : bagaimana keyakinan pasien terhadap kesehatannya.

2.Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa utama pasien terdiri dari :
a.  Pola nafas tak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kelemahan progresif cepat dan ancaman gagal pernafasan.
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, akibat disfungsi saraf cranial.
e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan disfungsi saraf cranial.
f. Ansietas berhubungan dengan paralisis dan kehilangan konrol.
g. Takut berhubungan dengan kehilangan control.
h. PK : Gagal pernafasan.
       ( Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 volume III )
i. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: paresthesia.


DAFTAR PUSTAKA

Brenda G.B dan Suzanne C.S, alih bahasa oleh Andry Hartono,dkk; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth; Edisi 8 Volume III; Penerbit Buku Kedokteran, ECG, Jakarta,2002

Carpenito L.J;Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practise; J.B Lippincott Company; Phildelphia; 1998

Doris Smith Suddart RN; The Lippincott Manual of Nursing Practice; Edisi 5; J.B Lippincott Company; Philadelphia;1991

Hudak dan Gallo; Perawatan Kritis; Edisi 6, Volume II; Penerbit Buku Kedokteran; EGC; Jakarta; 1996

TEOH; Intensive Care Manual; Edisi 3; by Globe Press; Australia; 1990

-----------;Pelatihan Keperawatan Intensif; IRI RSUP Dr. SarjitoYogyakarta,2003
 
  
3.   Rencana Perawatan
No
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
1.
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasani dengan batasan karakteristik:
Ø Menggunakan otot pernafasan tanmbahan
Ø Dyspnea
Ø Ortopnea
Ø Perubahan pengembangan dada
Ø Nafas pendek
Ø Tahan ekspansi berlangsung sangat lama
Ø Pernafasan rata rata 16-24x/menit
Ø Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mencapai:
1.     Status respirasi: Ventilasi
Indikator:
Ø Status respirasi: ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Ø Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
Ø Ekspansi dada simetris
Ø Suara nafas tambahan tidak ada
Ø Nafas pendek tidak ada
2.     Vital sign status
Indikator:
Ø Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan
Ø RR: 16-24x/mnt
Ø TD: 120-140 mmHg
               70-90
1.     Manajemen airway
Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Ø Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ø Pasang mayo bila perlu
Ø Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Ø Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan
Ø Lakukan suction pada mayo
Ø Berikan bronchodilator bila perlu
Ø Berikan pelembab udara
Ø Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan
Ø Monitor respirasi dan status oksigen

2.     Terapi Oksigen
Ø Bersihkan jalan nafas dari sekret
Ø Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Ø Berikan oksigen sesuai instruksi
Ø Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier
Ø Observasi tanda tanda hipoventilasi
Ø Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

3.     Monitoring Vital Sign
Ø Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Ø Catat adanya fluktuasi TD
Ø Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Ø Monitor kualitas nadi
Ø Monitor adanya pulsus paradoks
Ø Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Ø Monitor bunyi jantung
Ø Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Ø Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Ø Monitor sianosis perifer
Ø Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
Ø Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

4.     Monitor Respirasi
Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals
Ø Monitor suara nafas, seperti dengkur
Ø Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru
Ø Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)
Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara
Ø Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret respirasi klien
Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan terapi respiratori

2.



3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.
Batasan karakteristik:
·       Kelumpuhan anggota gerak (parese/plegi) sehingga menyebabkan :
- Ketidakmampuan mem balikkan badan, bergerak dari supinasi ke duduk/sebaliknya, berubah posisi pronasi ke supinasi/sebaliknya, bergerak dari supinasi ke duduk lama / sebaliknya, berjalan kaki diseret, berjalan goyang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien
n Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
n Pasien berpartisipasi dalam program latihan
n Pasien mencapai keseimbang-an saat duduk
n Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi

1.    Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
2.    Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese/plegi dalam toleransi nyeri
3.    Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak
4.    Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan pasien
5.    Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
6.    Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan sendi
4.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam menelan akibat disfungsi saraf sekunder, dengan batasan karakteristik:
Ø Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Ø Konjunctiva dan membran mukosa pucat
Ø Pembuluh kapiler rapuh
Ø Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan
Ø Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
NOC label: Status Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam status nutrisi klien meningkat/ membaik
1.     Status Nutrisi (1004)
Indikator:
Ø Intake makanan dan minum adequat
Ø Tanda tanda malnutrisi tidak ada
Ø Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat
Ø Turgor kulit baik
2.     Status nutrisi: Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Ø Protein total: 5,3-8,9 gr/dl
Ø Albumin: 3,8-4,4 gr/dl
Ø Globulin: 1,5-4,5 gr/dl
Ø Hmt: 37-47 %
Ø Hb: 10-16 gr/dl
Ø GDS: £ 180 mg%
Ø Cholesterol: 140-250 mg%
Ø Trigliseride: 45-160 mg%
3.     Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008)
Indikator:
Ø Intake makanan per NGT adekuat
Ø Intake cairan per NGT adekuat
Ø Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat
Ø Intake cairan parenteral adekuat
NB: skala adekuat 1-5

1.     Monitoring gizi
Ø Monitor masukan kalori dan bahan makanan
Ø Amati rambut yang kering dan mudah rontok
Ø Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Ø Monitor muntah
Ø Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Ø Amati konjunctiva yang pucat
Ø Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi
Ø Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral

2.     Manajemen Nutrisi
Ø Kaji apakah klien alergi makanan
Ø Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
Ø Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
Ø Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Ø Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Ø Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Ø Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai

3.     Terapi Gizi
Ø Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
Ø Kolaborasi ahli gizi
Ø Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
Ø Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride)
Ø Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi
Ø Berikan perawatan mulut

5.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan disfungsi saraf kranial
Batasan karakteristik:
·      Afasia ( Bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan memahami ucapan,dll)
·      Disartria (bicara pelo atau cadel)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ... x 24 jam diharapkan pasien
n Mampu untuk berkomunikasi secara verbal
n Mampu untuk berkomunikasi secara aktif (ekspresif)
n mampu berkomunikasi secara pasif (menerima)
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami/ memahamkan informasi dari/ ke pasien
1.        Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian
2.        Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien
3.        Dorong pasien untuk mengulang kata-kata
4.        Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan pasien
5.        Programkan speech-language teraphy
6.        Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan pasien
6.
Takut b.d kehilangan kontrol

Batasan karakteristik :
-          Panik
-          Teror
-          Perilaku menghindar   atau menyerang
-          Impulsif
-          Nadi,  respirasi,  TD sistolik meningkat
-          Anoreksia
-          Mual, muntah
-          Pucat
-          Stimulus sebagai an-caman
-          Lelah
-          Otot tegang
-          Keringat meningkat
-          Gempar
-          Ketegangan mening-kat
-          Menyatakan takut
-          Menangis
-          Protes
-          Melarikan diri


Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien hilang / berkurang, de-ngan kriteria :

Fear control (1404) :
-          Klien tidak menye-rang atau menghin-dari sumber yang menakutkan
-          Klien menggunakan teknik relaksasi   un-tuk mengurangi takut
-          Klien mampu me-ngontrol respon takut
-          Klien tidak melarikan diri.
-          Durasi takut menurun
-          Klien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (tera-pi inhalasi)

Anxiety control (1402)
-          Tidur pasien adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Klien mau berinter-aksi sosial





Coping enhancement  (5230)
1.        Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2.        Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3.        Terangkan klien /  keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4.        Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sentuhan, mengijinkan menangis, berbicara dll)
5.        Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6.        Berikan pilihan yang realistik tentang aspek perawatan
7.        Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
8.        Dorong penggunaan sumber spi-ritual

Anxiety Reduction (5820)
1.        Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2.        Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3.        Berbicara dengan pelan dan tenang
4.        Membina hubungan saling percaya
5.        Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6.        Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7.        Ciptakan suasana saling percaya
8.        Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
9.        Berikan peralatan / aktivitas yang  menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
10.     Anjurkan klien menggunakan tek-nik relaksasi
11.     Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan mainan kesukaan dari rumah
12.     Libatkan orang tua dalam pe-rawatan dan pengobatan
13.     Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
 
7.
Cemas b.d paralisis

Batasan karakteristik :
-           


Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama         … X pertemuan kece-masan  klien  berku-rang, dengan kriteria :

Anxiety control (1402)
-          Tidur   adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Mencari informasi untuk mengurangi cemas
-          Menggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas
-          Berinteraksi social

Aggression Control (1401)
-          Menghindari kata yang meledak-ledak
-          Menghindari perilaku yang merusak
-          Mampu mengontrol verbal

Coping (1302)
-          Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
-          Mampu mengontrol verbal
-          Melaporkan stress / cemasnya berkurang
-          Mengungkapkan menerima keadaan
-          Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengo-batan
-          Memanfaatkan du-kungan social
-          Melaporkan penurun-an stes fisik
-          Melaporkan pening-katan kenyamanan psikisnya
-          Mengungkapkan membutuhkan ban-tuan
-          Melaporkan perasaan negatifnya berkurang
-          Menggunakan stra-tegi koping efek-tif
Coping enhancement  (5230)
1.        Kaji respon cemas klien
2.        Jelaskan klien tentang proses penyakitnya
3.        Jelaskan klien tentang diag-nosis, pengobatan dan prognosa
4.        Terangkan klien tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan
5.        Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakitnya
6.        Dorong penggunaan sumber spi-ritual

Anxiety Reduction (5820)
1         Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2         Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3         Berbicara dengan pelan dan tenang
4         Membina hubungan saling percaya
5         Dengarkan klien  dengan penuh per-hatian
6         Ciptakan suasana saling percaya
7         Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal
8         Berikan peralatan / aktivitas yang  menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
9         Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
10      Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

8.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: paresthesia
Batasan karakteristik:
  • Melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal
  • Gangguan tidur
  • Posisi untuk mengurangi nyeri
  • Respon otonom (nadi, tensi, napas, dilatasi pupil)
  • Tingkah laku ekspresif (merintih, memegang kepala, mengeluh)
NOC label:
Kontrol nyeri (1605)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam pasien dapat melakukan kontrol nyeri
Indikator:
1.        Pasien mengetahui penyebab nyeri (160501)
2.        Pasien mengetahui waktu timbulnya nyeri (160502)
3.        Pasien mengenal gejala timbulnya nyeri (160509)
4.        Pasien menggunakan analgetik jika diperlukan (160505)




Tindakan Keperawatan
1.        Programkan analgetik pada pasien (2210)
a.        Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri sebelum pemberian obat pada pasien
b.        Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian
c.        Cek adanya riwayat alergi pada pasien
d.        Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan rute analgesic (oral, IM, IV, suppositoria)
e.        Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik jenis narkotik
f.         Evaluasi efektifitas dan efek samping yang ditimbulkan akibat pemakaian analgetik.
g.        Kolaborasi dengan dokter jika ada perubahan advis dalam pemakaian analgetik
2.        Ajarkan teknik Distraksi (5900)
a.        Tentukan jenis distraksi yang sesuai dengan pasien (musik, televisi, membaca, dll)
b.        Ajarkan teknik buka-tutup mata dengan focus pada satu obyek, jika memungkinkan
c.        Ajarkan teknik irama (ketukan jari, bernafas teratur) jika memungkinkan
d.        Evaluasi dan catat teknik yang efektif untuk menurunkan nyeri pasien
3.        Berikan terapi oksigenasi sesuai kebutuhan
4.        Atur posisi yang nyaman untuk pasien


Tidak ada komentar: