A.Pengertian
Guillain Barre Syndrom (GBS) didefinisikan sebagai sebuah penyakit
demyelinisasi neurologist. Terjadi secara akut, berkembang dengan cepat.
Biasanya mengikuti pola ascending (merambat ke atas) mengenai akar saraf-saraf
spinal dan perifer. Terkadang mengenai saraf-saraf cranial. Memiliki rangkaian
klinis dengan variabel yang tinggi.
(Symposium
Guillain BarreSyndrom, di Brussel, 1937).
GBS juga disebut
Akut Idiopatik Polineuropati (AIP) merupakan suatu penyakit susunan saraf yang
terjadi secara akut dan difus, terjadi setelah infeksi, mengenai radiks dan
saraf tepid an terkadang mengenai saraf otak.
B. Etiologi
Etiologi GBS tidak diketahui. Dahulu diperkirakan disebabkan adanya
infeksi virus pada jaringan saraf, namun akhir-akhir ini diyakini disebabkan
karena penyakit imun. Umumnya terjadi secara akut, menghilangkan polyneuritis
dengan mengontrol poliomyelitis dengan pemberian imunisasi. Paling sering
diderita oleh orang berusia 16 – 25 tahun. Namun tidak menutup kemungkinan
terjadi pada semua usia.
C. Patofisiologi
1. Konduksi sel-sel secara normal
Sel saraf terbentuk dari sebuah badan sel yang dikelilingi
dendrit-dendrit dan sebuah axon yang terdapat sepanjang tubuh sel yang berakhir
pada ujung axon. Sel-sel Schwan terletak diantara/interval sepanjang axon dan
membran sel tersebut membungkus sekeliling axon dari lapisan myelin. Nodes
rainver (ruang-ruang di antara lapisan-lapisan) memiliki konduksi yang cepat
sepanjang axon. Perubahan kimia listrik tidak hanya terjadi pada nodes tersebut
namun juga sepanjang axon.
Pada GBS, selaput myelin yang mengelilingi axon hilang. Selaput myelin
cukup rentan terhadap cedera karena banyak agen dan kondisi, termasuk trauma
fisik, hypoksia, toksik kimia, insufisiensi vaskuler, dan reaksi imunologi
demyelinisasi adalah respon yang umum
dari jaringan saraf terhadap banyak kondisi yang merugikan. Axon
bermyelin mengkonduksi impuls saraf lebih cepat dibandingkan axon tak
bermyelin. Kehilangan selaput myelin pada GBS membuat konduksi saltatori tidak
mungkin terjadi, dan transmisi impuls saraf dibatalkan.
2. Perkembangan yang cepat dari GBS
Enam puluh persen pasien GBS dilaporkan
adanya infeksi demam yang ringan, biasanya merupakan infeksi pernafasan atau
gastrointestinal (lebih sedikit) yang terjadi 2 minggu sebelum terjadinya GBS.
Ada tiga tahapan GBS:
a. Initial
Onset
Pada
awalnya biasanya muncul gejala-gejala yang terjadi secara mendadak,yaitu adanya
parathesia (hilang rasa), nyeri dan atau kekauan dari anggota badan yang
diikuti dengan kelemahan anggota badan.
Pasien-apsien
ini tidak hanya menderita kelemahan dan parathesia,namun juga terjadi
kelembekan dan nyeri otot. Hal ini seperti apabila kita tidur dengan tangan
tertekan sepanjang malam sehingga saat bangun tangan kita terasa kaku,
parathesia, terasa lumpuh dan nyeri.
Pasien
mungkin tidak menjadi lebih buruk dan hanya menderita GBS ringan, namun
bagaimana pun tahap ini dapat terjadi sampai 3 minggu dan pasien menjadi
semakin lemah dan mengakibatkan: arefleksia (tidak ada reflek), menurunnya atau
tidak berfungsinya otot-otot diafragma dan intercosta, hilangnya sensani secara
total, quadraplegia penuh.
b.The Plateu Stage (tahap Mendatar)
Pada
tahap ini tidak terjadi kemerosotan atau penambahan gejala. Tahap ini dapat
berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
c. Recovery
Stage (tahap penyembuhan)
Terjadi
remyelinisasi dan penambahan konduksi. Hal ini dapat terjadi dari 4 bulan
sampai 3 tahun.
D.
Manifestasi Klinik
1.
Landry, 1859
Pertama kalimenemukan GBS dengan gejala:
* Kelumpuhan keempat anggota badan
* Kelumpuhan otot intercosta dan diafragma
* Kelemahan otot leher / batang tubuh
* Gangguan sensibilitas disertai parasthesia
* Gejala dari ektrimitas bawah ke atas
Dua dari sepuluh penderita meninggal dikarenakan kegagalan
pernafasan,sebagai ascending paralysis.
2.
Guillain Barred an Strohl, 1916
* Dua kasus gangguan motorik ekstrimitas bagain distal
* Reflek tendo hilang
* Gangguan sensibilitas
* Kelainan LCS (paningkatan protein tanpa kenaikan jumlah sel/Disosiasi
Cyto Albuminologik).
E.
Uji Diagnostik
1.
Riwayat pasien
Riwayat pasien merupakan hal yang sangat penting,
perlu dicatat tidak hanya demam pada 2-3 minggu sebelumnya.
2.
Lumbal Punctie
Adanya kenaikan protein pada cairan serebrospinal
namun tidak ditemukan peningkatan Leukosit.
3.
Tes Fungsi Paru
Dilihat kapasitas vital parunya, cek setiap jamuntuk
melihat adanya kelemahan. Jika kapasitas menurun sampai 20 mls/kg atau 1,5
liter, pindahkan pasien ke ICU.
4.
Gambaran Kondusif Saraf
Terlihat adanya penurunan pada kecepatan konduksi
saraf-saraf.
5.
Elektro Myelogram
Pada rekaman elektro myelogram, kontraksi otot-otot
dihasilnya dari rangsangan listrik. Tidak adanya kontraksi menandakan hilangnya
lapisan myelin.
F.
Diagnosa Banding
Pada
saat mendiagnosa adanya GBS, dokter perlu membandikannya dengan penyakit-penyakit:
1.
Diabatas Neuropati
2.
Poliomyelits
3.
Multiple disc prolapse
4.
Progressive Recurrent Plyneuropati
5.
Alkoholik
6.
Terkena bahan-bahan yang berbahaya seperti logam
berat,racun dan lain-lain.
(Penyakit-penyakit di atas sering memiliki gambaran
klinis yang sama dengan GBS).
G. KOMPLIKASI
GBS
1.Gagal nafas dan masalah yang berhubungan dengan gangguan ventilator.
2. Aspirasi cairan gaster dan kemudian dapat terjadi pneumonia.
3.Bacterial pneumonia.
4.Thrombosis vena dalam dan embolus pulmonal.
5.Cardiac arrhythmia.
6. Hipotensi
7.Sepsis.
H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Keperawatan ( Perawatan Supportif)
a.
Respirasi :- monitor ketat frekuensi dan pola nafas
- monitor oksimetri dan AGD
- Pernafasan mekanik --- perawatan pasien dengan ventilator
mekanik
b. Kardiovaskuler : monitor ketat frekuensi, irama,
kekuatan denyut nadi (HR ) dan tekanan darah (blood pressure ).
c.
Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi.
d.
Perawatan secara umum :
- physioterapi
- perawatan pada bagian-bagian tubuh yang tertekan
- pertahankan ROM sendi
- pertahankan fungsi paru
- kultur urine dan sputum tiap 2 minggu
- pencegahan terhadap tromboemboli
- pemberian antidepressant jika pasien depresi,:
* jalin hubungan antara pasien dan staff perawat
* sediakan tv, radio, buku bacaan di ruangan pasien
* bawa/ dorong pasien keluar ruangan untuk berjemur,
melihat pemandangan luar.
2. Penatalaksanaan Medis
a. Pengobatan Spesifik
Plasmas exchange (plasmaphoresis) lebih efektif dalam 7 hari dari
timbulnya serangan / gejala. Diperlukan filter khusus yang menyerupai filter
pada dialisa ginjal. Filter ini digunakan untuk menyaring keluar
antibodi-antibodi (merupakan media dari system imun) yang menyerang dan merusak
lapisan myelin dan saraf-saraf perifer. Tak ada pedoman yang pasti dalam
melakukan tindakan ini,namun umumnya sekitar 3-5 liter dari plasma pasien
disaring keluar dan digantikan pada waktu yang sama dengan plasma atau plasma +
normal saline. Setiap hari setelah
terapi selesai, pasien diberi ± 4-5 unit
FFP (Fresh Frozen Plasma) untuk
menggantikan factor pembeku darah yang dapat ikut tersaring keluar. Penggantian
plasma diharapkan dilakukan setiap hari selama 3-5 hari dan biasanya
berhasil dengan sangat baik, namun jika
pasien tidak berespon terhadap terapi ini
sampai hari ke lima maka terapi / tindakan ini tidak diulangi. Tindakan
penggantian plasma ini telah terbukti berhasil mencegah pasien menggunakan
ventilator atau mengurangi lamanya pasien menggunakan ventilator.Masalah yang
timbul dengan tindakan penggantian
plasma antara lain :
* Biayanya mahal.
* Dapat menyebabkan hipotensi, arythmia, haematoma,
thrombus dan komplikasi yang mengarah terjadinya sepsis.
* Membutuhkan perawat yang trampil.
b. Pemberian immunoglobulin secara
intravena yang diberikan dengan dosis 0,4 g/kg selama 5 hari berturut – turut.
c. Cairan , elektrolit dan nutrisi.
d. Sedative dan analgetik.
I. ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji:
a. Keluhan
utama (data subyektif)
*
Mengeluh pusing dan sakit kepala.
*
Panas dingin.
*
Ekstremitas lemas dan kesemutan.
*
Kaki baal seperti memakai kaos kaki.
*
Takut bila ingin berdiri.
*
Jongkok susah berdiri.
*
Merasa cemas , takut tak sembuh.
*
Agak sesak nafas.
*
Tidur susah dan gelisah.
*
Susah menelan dan tenggorokan sakit.
(Buku Pelatihan dan Keperawatan Intensif, IRI
RSUP Dr Sardjito)
a.
Pemeriksaan fisik (data obyektif)
1)
Keadaan Umum.
2)
Pemeriksaan persisten.
a)
Sistem persepsi dan sensori : pemeiksaan panca indra.
b)
Sistem persyarafan :empat ekstremitas lemas/paralysis,
pasien pasif, flushing karena gangguan vaso motor.
c)
Sistem pernafasan : pernafasan tidak teratur, hipersekresi
saliva dari bronchus.
d)
Sistem kardiovaskular : takikardi, tekanan darah meningkat dan
berfluktuasi.
e)
Sistem gastrointestinal: adakah gangguan kebutuhan
nutrisi?
f)
Sistem integument: badan diraba terasa dingin, suhu
badan 38°c, pucat.
g)
Sistem reproduksi
h)
Sistem perkemihan : adakah gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: adakah
kebiasaan minum alcohol dan penggunaan
obat-obatan.
2) Pola aktifitas dan latihan : adakah keluhan pusing
dan sakit kepala, lemas, kelelahan dan kelemahan otot.
3) Pola nutrisi dan metabolisme: adakah keluhan sulit
menelan , mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB.
5) Pola tidur dan istirahat : adakah gangguan /susah
tidur.
6) Pola koqnitif dan perceptual : apakah pasien merasa
takut /cemas.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri : adakah
perubahan konsep diri pasien.
8) Pola toleransi dan koping stress.
9) Pola seksual dan reproduksi.
10) Pola hubungan dan peran : adakah perubahan/gangguan
hubungan dan peran pasien di lingkungan keluarga / masyarakat.
11) Pola nilai dan keyakinan : bagaimana keyakinan
pasien terhadap kesehatannya.
2.Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa utama pasien terdiri dari :
a. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan kelelahan
otot pernafasan
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kelemahan
progresif cepat dan ancaman gagal pernafasan.
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, akibat disfungsi
saraf cranial.
e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan disfungsi saraf
cranial.
f. Ansietas berhubungan dengan paralisis dan kehilangan
konrol.
g. Takut berhubungan dengan kehilangan control.
h. PK : Gagal pernafasan.
( Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 volume III )
i. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: paresthesia.
DAFTAR PUSTAKA
Brenda G.B dan
Suzanne C.S, alih bahasa oleh Andry Hartono,dkk; Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth; Edisi 8 Volume III; Penerbit Buku
Kedokteran, ECG, Jakarta,2002
Carpenito L.J;Nursing
Diagnosis Aplication to Clinical Practise; J.B Lippincott Company;
Phildelphia; 1998
Doris Smith
Suddart RN; The Lippincott Manual of Nursing Practice; Edisi 5;
J.B Lippincott Company; Philadelphia;1991
Hudak dan Gallo; Perawatan
Kritis; Edisi 6, Volume II; Penerbit Buku Kedokteran; EGC; Jakarta;
1996
TEOH;
Intensive Care Manual; Edisi 3; by Globe Press; Australia; 1990
-----------;Pelatihan
Keperawatan Intensif; IRI RSUP Dr. SarjitoYogyakarta,2003
3. Rencana Perawatan
|
No
|
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Intervensi
|
|
1.
|
Pola nafas tak
efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasani dengan batasan
karakteristik:
Ø Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan
Ø Dyspnea
Ø Ortopnea
Ø Perubahan
pengembangan dada
Ø Nafas pendek
Ø Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama
Ø Pernafasan rata
rata 16-24x/menit
Ø Kedalaman
pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam klien mencapai:
1. Status
respirasi: Ventilasi
Indikator:
Ø Status respirasi:
ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Ø Kedalaman inspirasi
dan kemudahan bernafas
Ø Ekspansi dada
simetris
Ø Suara nafas
tambahan tidak ada
Ø Nafas pendek
tidak ada
2. Vital sign
status
Indikator:
Ø Status tanda
vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan
Ø RR: 16-24x/mnt
Ø TD: 120-140 mmHg
70-90
|
1. Manajemen airway
Ø Buka jalan
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Ø Posisikan klien
untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Identifikasi klien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ø Pasang mayo bila
perlu
Ø Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
Ø Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Ø Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara berlebihan
Ø Lakukan suction
pada mayo
Ø Berikan
bronchodilator bila perlu
Ø Berikan pelembab
udara
Ø Atur intake cairan
utuk mengoptimalkan keseimbangan
Ø Monitor respirasi
dan status oksigen
2.
Terapi Oksigen
Ø Bersihkan jalan
nafas dari sekret
Ø Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
Ø Berikan oksigen
sesuai instruksi
Ø Monitor aliran
oksigen, canul oksigen, dan humidifier
Ø Observasi tanda
tanda hipoventilasi
Ø Monitor respon
klien terhadap pemberian oksigen
3. Monitoring Vital
Sign
Ø Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
Ø Catat adanya
fluktuasi TD
Ø Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Ø Monitor kualitas
nadi
Ø Monitor adanya
pulsus paradoks
Ø Monitor adanya
pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Ø Monitor bunyi
jantung
Ø Monitor
frekuensi dan irama pernafasan
Ø Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit
Ø Monitor sianosis
perifer
Ø Monitor adanya
chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
Ø Identifikasi
penyebab dan perubahan vital sign
4. Monitor
Respirasi
Ø Monitor rata
rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan intercostals
Ø Monitor suara
nafas, seperti dengkur
Ø Monitor pola
nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Ø Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Ø Perkusi thoraks
anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Monitor
kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)
Ø Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas
utama
Ø Auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor kekuatan
inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Ø Monitor hasil
ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor
peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara
Ø Catat perubahan
SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan
klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret
respirasi klien
Ø Catat onset,
karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea
dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas
dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien
pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan
resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan
terapi respiratori
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.
Batasan
karakteristik:
· Kelumpuhan anggota gerak (parese/plegi) sehingga menyebabkan
:
- Ketidakmampuan mem balikkan badan,
bergerak dari supinasi ke duduk/sebaliknya, berubah posisi pronasi ke
supinasi/sebaliknya, bergerak dari supinasi ke duduk lama / sebaliknya,
berjalan kaki diseret, berjalan goyang
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien
n Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
n Pasien berpartisipasi dalam program latihan
n Pasien mencapai keseimbang-an saat duduk
n Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
|
1. Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
ekstrimitas yang sehat
2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang
parese/plegi dalam toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau
mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan pasien
5. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang
disarankan
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan sendi
|
|
4.
|
Resiko
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam menelan akibat disfungsi saraf sekunder, dengan batasan
karakteristik:
Ø Dilaporkan adanya
intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Ø Konjunctiva dan
membran mukosa pucat
Ø Pembuluh kapiler
rapuh
Ø Klien tak mampu
menelan dan mengunyah makanan
Ø Kehilangan
rambut yang cukup banyak (rontok)
|
NOC label: Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam
status nutrisi klien meningkat/ membaik
1.
Status Nutrisi (1004)
Indikator:
Ø Intake makanan dan
minum adequat
Ø Tanda tanda malnutrisi
tidak ada
Ø Konjunctiva dan
membran mukosa tidak pucat
Ø Turgor kulit
baik
2. Status nutrisi:
Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Ø Protein total:
5,3-8,9 gr/dl
Ø Albumin: 3,8-4,4
gr/dl
Ø Globulin:
1,5-4,5 gr/dl
Ø Hmt: 37-47 %
Ø Hb: 10-16 gr/dl
Ø GDS: £ 180 mg%
Ø Cholesterol:
140-250 mg%
Ø Trigliseride:
45-160 mg%
3. Nutrisi status:
Food and Fluid intake (1008)
Indikator:
Ø Intake makanan
per NGT adekuat
Ø Intake cairan
per NGT adekuat
Ø Intake Total
Protein Nutrition (TPN) adekuat
Ø Intake cairan
parenteral adekuat
NB: skala
adekuat 1-5
|
1. Monitoring gizi
Ø Monitor masukan
kalori dan bahan makanan
Ø Amati rambut
yang kering dan mudah rontok
Ø Amati tingkat
albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Ø Monitor muntah
Ø Amati jaringan
mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Ø Amati
konjunctiva yang pucat
Ø Amati turgor
kulit dan perubahan pigmentasi
Ø Catat adanya
edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
2. Manajemen
Nutrisi
Ø Kaji apakah
klien alergi makanan
Ø Kerjasama dengan
ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan klien
Ø Masukkan kalori
sesuai dengan kebutuhan
Ø Monitor catatan
makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Ø Kolaborasi
penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Ø Pastikan bahwa diit
mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Ø Beri makanan
protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
3.
Terapi Gizi
Ø Monitor masukan
cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
Ø Kolaborasi ahli
gizi
Ø Pastikan diit gizi
serat dan buah buahan yang cukup
Ø Pantau laboratorium
biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol,
trigliseride)
Ø Evaluasi tanda
tanda kerusakan gizi
Ø Berikan perawatan
mulut
|
|
5.
|
Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan disfungsi saraf kranial
Batasan
karakteristik:
·
Afasia (
Bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan memahami ucapan,dll)
·
Disartria
(bicara pelo atau cadel)
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama
... x 24 jam diharapkan pasien
n Mampu untuk berkomunikasi secara verbal
n Mampu untuk berkomunikasi secara aktif (ekspresif)
n mampu berkomunikasi secara pasif (menerima)
|
1. Libatkan keluarga untuk membantu
memahami/ memahamkan informasi dari/ ke pasien
1.
Dengarkan
setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian
2.
Gunakan
kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien
3.
Dorong
pasien untuk mengulang kata-kata
4.
Berikan
arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan pasien
5.
Programkan
speech-language teraphy
6.
Lakukan
speech-language teraphy setiap interaksi dengan pasien
|
|
6.
|
Takut
b.d kehilangan kontrol
Batasan
karakteristik :
-
Panik
-
Teror
-
Perilaku
menghindar atau menyerang
-
Impulsif
-
Nadi, respirasi,
TD sistolik meningkat
-
Anoreksia
-
Mual, muntah
-
Pucat
-
Stimulus
sebagai an-caman
-
Lelah
-
Otot tegang
-
Keringat
meningkat
-
Gempar
-
Ketegangan
mening-kat
-
Menyatakan
takut
-
Menangis
-
Protes
-
Melarikan
diri
|
Setelah
dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien hilang /
berkurang, de-ngan kriteria :
Fear
control (1404) :
-
Klien tidak
menye-rang atau menghin-dari sumber yang menakutkan
-
Klien
menggunakan teknik relaksasi un-tuk
mengurangi takut
-
Klien mampu
me-ngontrol respon takut
-
Klien tidak
melarikan diri.
-
Durasi takut
menurun
-
Klien
kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (tera-pi inhalasi)
Anxiety
control (1402)
-
Tidur pasien
adekuat
-
Tidak ada
manifestasi fisik
-
Tidak ada
manifestasi perilaku
-
Klien mau
berinter-aksi sosial
|
Coping
enhancement (5230)
1.
Kaji respon
takut pasien : data objektif dan subyektif
2.
Jelaskan
klien / keluarga tentang proses penyakit
3.
Terangkan
klien / keluarga tentang semua
pemeriksaan dan pengobatan
4.
Sampaikan
sikap empati (diam, memberikan sentuhan, mengijinkan menangis, berbicara dll)
5.
Dorong orang
tua untuk selalu menemani anak
6.
Berikan
pilihan yang realistik tentang aspek perawatan
7.
Dorong klien
untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
8.
Dorong
penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety
Reduction (5820)
1.
Jelaskan
semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani
prosedur
2.
Berikan
objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3.
Berbicara
dengan pelan dan tenang
4.
Membina
hubungan saling percaya
5.
Jaga
peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6.
Dengarkan
klien dengan penuh perhatian
7.
Ciptakan
suasana saling percaya
8.
Dorong klien
mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
9.
Berikan
peralatan / aktivitas yang menghibur
untuk mengurangi ke-tegangan
10.
Anjurkan
klien menggunakan tek-nik relaksasi
11.
Anjurkan
orang tua untuk mem-bawakan mainan kesukaan dari rumah
12.
Libatkan
orang tua dalam pe-rawatan dan pengobatan
13.
Berikan
lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
 |
|
7.
|
Cemas
b.d paralisis
Batasan
karakteristik :
-
|
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X pertemuan kece-masan klien
berku-rang, dengan kriteria :
Anxiety
control (1402)
-
Tidur adekuat
-
Tidak ada
manifestasi fisik
-
Tidak ada
manifestasi perilaku
-
Mencari
informasi untuk mengurangi cemas
-
Menggunakan
teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas
-
Berinteraksi
social
Aggression
Control (1401)
-
Menghindari
kata yang meledak-ledak
-
Menghindari
perilaku yang merusak
-
Mampu
mengontrol verbal
Coping
(1302)
-
Mampu
mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
-
Mampu
mengontrol verbal
-
Melaporkan
stress / cemasnya berkurang
-
Mengungkapkan
menerima keadaan
-
Mencari
informasi berkaitan dengan penyakit dan pengo-batan
-
Memanfaatkan
du-kungan social
-
Melaporkan
penurun-an stes fisik
-
Melaporkan
pening-katan kenyamanan psikisnya
-
Mengungkapkan
membutuhkan ban-tuan
-
Melaporkan
perasaan negatifnya berkurang
-
Menggunakan
stra-tegi koping efek-tif
|
Coping enhancement (5230)
1.
Kaji respon
cemas klien
2.
Jelaskan
klien tentang proses penyakitnya
3.
Jelaskan
klien tentang diag-nosis, pengobatan dan prognosa
4.
Terangkan klien
tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan
5.
Beritahu dan
jelaskan setiap per-kembangan penyakitnya
6.
Dorong
penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety
Reduction (5820)
1
Jelaskan
semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani
prosedur
2
Berikan
objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3
Berbicara
dengan pelan dan tenang
4
Membina
hubungan saling percaya
5
Dengarkan
klien dengan penuh per-hatian
6
Ciptakan
suasana saling percaya
7
Dorong klien
mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal
8
Berikan
peralatan / aktivitas yang menghibur
untuk mengurangi ke-tegangan
9
Anjurkan untuk
menggunakan teknik relaksasi
10
Berikan
lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
|
|
8.
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik: paresthesia
Batasan karakteristik:
|
NOC
label:
Kontrol
nyeri (1605)
Tujuan:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam pasien dapat melakukan
kontrol nyeri
Indikator:
1.
Pasien
mengetahui penyebab nyeri (160501)
2.
Pasien
mengetahui waktu timbulnya nyeri (160502)
3.
Pasien
mengenal gejala timbulnya nyeri (160509)
4.
Pasien
menggunakan analgetik jika diperlukan (160505)
|
Tindakan
Keperawatan
1.
Programkan
analgetik pada pasien (2210)
a.
Tentukan
lokasi, karakteristik, kualitas nyeri sebelum pemberian obat pada pasien
b.
Cek jenis
obat, dosis, dan frekuensi pemberian
c.
Cek adanya
riwayat alergi pada pasien
d.
Evaluasi
kemampuan pasien untuk menggunakan rute analgesic (oral, IM, IV,
suppositoria)
e.
Monitor
vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik jenis narkotik
f.
Evaluasi
efektifitas dan efek samping yang ditimbulkan akibat pemakaian analgetik.
g.
Kolaborasi
dengan dokter jika ada perubahan advis dalam pemakaian analgetik
2.
Ajarkan
teknik Distraksi (5900)
a.
Tentukan
jenis distraksi yang sesuai dengan pasien (musik, televisi, membaca, dll)
b.
Ajarkan
teknik buka-tutup mata dengan focus pada satu obyek, jika memungkinkan
c.
Ajarkan
teknik irama (ketukan jari, bernafas teratur) jika memungkinkan
d.
Evaluasi dan
catat teknik yang efektif untuk menurunkan nyeri pasien
3.
Berikan
terapi oksigenasi sesuai kebutuhan
4.
Atur posisi
yang nyaman untuk pasien
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar