A.
DEFINISI / PENGERTIAN
Yaitu peradangan (infeksi)
pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis.
B.
ETIOLOGI
Meningitis merupakan infeksi
akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro organisme
berikut ini :
1.
Bakteri Akut : - Pnemococcus
-
Meningococcus
-
Stapilo Coccus
-
Strepto coccus
-
Salmonella, dll
-
Virus Hemofilus Influenza
-
Herpes Simplex
2.
Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa
Ad. 1
þ
Neonatus (< 30 hr)
-
Gram Negatif Entero Basiler
-
Strepto coccus B
-
Listeria Monosito Genetis
þ
Bayi (30 hr – 2 th)
-
Strepto coccus B
-
Hemifilus Influenza
-
Neiseria Meningitis
þ
Balita (2 th – 5 th)
-
Hemofilus Influenza
-
Neisiria meningitis
-
Strepto coccus Pnemoni
þ
Anak sampai remaja
-
Neisiria meningitis
-
Strepto Coccus Aureus
-
Hemofilus Influenza
C.
PATO FISIOLOGI
Mikro organisme penyebab dapat
masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara antara lain :
-
Hematogen / Simpatik
-
Bakteriemi / Sepsis
-
Langsung masuk cairan Cerebrospinal is
·
Implantasi langsung à Luka terbuka kepala
·
Perluasan langsung infeksi
-
Telinga tengah
-
Sinus parunasalis
-
Wajah
· Perluasan tromboplebilis kortikal dan
abses otak
Efek peradangan tidak
terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang berada
di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo
Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis.
Efek Pathologis yang terjadi antara lain :
1.
Hyperemia meningens
2.
Edema jaringan otak
3.
Eksudasi
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan
TIK dan Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan
cerebrospinalis. Eksudat juga dapat
menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.
D.
MANIFESTASI KLINIS
-
Demam
peningkatan suhu tubuh yang menyolok
-
Nyeri kepala
-
Penurunan kesadaan
-
Mendadak shock
-
Hipertensi
-
Taki kardi
-
Peningkatan rangsang m
-
eningen
-
Kejang
-
Kadang-kadang penderita koma
E.
DAYA PENUNJANG
² Laboratorium
Pemeriksaan
cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis.
-
Tekanan meninggi
-
Purulen
-
Keruh
Keruh
-
Jumlah lekosit (Meningkat)
- Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus)
bertambah
-
LCS :
Jernih Kekuningan
² Roentgen
-
Po’ Foto Kepala
-
Po’ Foto Parahasalis
-
Po’ Foto Throat Abnormal
F.
PENATALAKSANAAN
.
|
ad. 1.
|
Bakteri Akut
-
Anti biotika dosis tinggi
-
Tergantung faktor predisposisi / sesuai
penyebab
-
Fisioterapi
|
|
ad. 2
|
Meningitis Tuberkulosis
-
Kombinasi
obat anti TBC ditambah korsikosteroid
-
Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang
-
Koreksi
dehidrasi akibat masukan makanan yang
kurang / muntah
|
G.
ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
Data focus yang
perlu dikaji :
1)
Riwayat Kesehatan
a.
Keluhan Utama
(Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok,
nyeri kepala, kejang, hipotensi, kaki kerdil, penurunan kesadaran)
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang
(Riwayat
pasien saat masuk rumah sakit)
c.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
(Riwayat
penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti :
-
OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak
-
Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia,
Hodkin’s disease
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga
(adakah riwayat penyakit
yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik
bersifat genetic atau tidak).
2)
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum
b.
Pemeriksaan Persistem
|
b.1.
|
Sistem
persepsi dan sensasi
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
- Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada
penciuman (Rinore Menaun)
|
|
b.2.
|
Sistem Persyarafan
(Bagaimana tingkat kesadaran, GCS,
Reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. Aphasia / dysphasia
)
-
Kenaikan rangsangan meningen à
Kaku lidah
à
Kernieg (+)
à
Brid Zinshi (+)
|
|
b.3.
|
Sistem
Pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara
dan jalan nafas. Adanya perubahan irama, pernafasan / irregular, adanya
dyspneu dan apnoe)
|
|
b.4.
|
Sistem Kadiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi dan irama,
kualitas dan frekuensi)
|
|
b.5.
|
Sistem gastro intestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan /
minum, paristaltik, eliminasi)
|
|
b.6.
|
Sistem integument
(nilai warna, trgor, tekstur dari kulit
pasien
|
|
b.7.
|
Sistem Reproduksi
(untuk pasien wanita )
|
|
b.8.
|
Sistem Perkemihan
(nilai frekuensi BAK, volume BAK)
|
3)
Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
b) Pola aktivitas dan latihan :
Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri
kepala), mendadak shock
c) Pola nutrisi dan metabolisme
Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan
d) Pola eliminasi : BAK dan BAB
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perceptual
g) Pola posepsi dan konsep diri
h) Pola toleransi dan koping stress
i) Pola seksual dan reproduksi
j) Pola hubungan peran
k) Pola nilai dan keyakinan
2.
Diagnosa Keperawatan
-
Perfusi
jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan
sirkulasi darah cerebral / peningkatan TIK
-
Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi.
-
Nyeri
akut berhubungan dengan peningkatan TIK
-
Kurang
perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
-
Resiko
aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
-
Resiko
terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi
-
Resiko
tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
-
Hipertermi
berhubungan dengan proses infeksi F
3. Rencana Perawatan
|
No
|
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Intervensi
|
|
1.
|
Kebersihan jalan
nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler),
dengan batasan karakteristik:
Ø Dyspnea,
penurunan suara nafas
Ø Kelainan suara
nafas (ronchi)
Ø Batuk tak efektif/
tak ada
Ø Produksi sputum
banyak
Ø Klien gelisah
Ø Perubahan frekuensi
dan irama nafas
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.
NOC: respiratory status: airway
patency (0410)
Indikator:
Ø Tak ada kecemasan/
gelisah
Ø Frekuensi nafas
16-24x/menit
Ø Irama nafas teratur
Ø Sputum dapat
dikeluarkan dari jalan nafas
Ø Tak ada suara nafas
tambahan
|
1. Manajemen jalan
nafas
Ø Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Ø Posisikan klien
untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Identifikasi klien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ø Pasang mayo bila
perlu
Ø Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
Ø Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Ø Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara berlebihan
Ø Lakukan suction
pada mayo
Ø Berikan
bronchodilator bila perlu
Ø Berikan pelembab
udara
Ø Atur intake cairan
utuk mengoptimalkan keseimbangan
Ø Monitor respirasi
dan status oksigen
2.
Suction jalan nafas (3160)
Ø Pastikan kebutuhan
oral suctioning
Ø Auskultasi suara
nafas sebelum dan sesudah suctioning
Ø Informasikan pada
klien dan keluarga tentang suctioning
Ø Berikan oksigen
dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal
Ø Gunakan alat yang
steril setiap melakukan tindakan
Ø Hentikan suction
dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi
O2
|
|
2.
|
Resiko aspirasi
berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (koma)
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam klien mampu mencapai:
1.
Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam
paru) 0403, indikator:
Ø Irama nafas teratur
Ø RR: 16-24 x/mnt
Ø Ekspansi dada
simetris
Ø Bernafas spontan/
mudah
Ø Suara nafas
bersih
Ø Tak ada retraksi
dada
Ø Tak ada suara
nafas tambahan
2. Respiratori
status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402)
indikator:
Ø Bernafas mudah
Ø Tak ada dyspnea
Ø Tak ada cyanosis
Ø Saturasi O2
85-100%
Ø PaO2 70-100 mmHg
dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator
|
1. Suction jalan
nafas (3160)
Lihat diagnosa 1
2. Pencegahan
aspirasi (3200)
Ø Monitor tingkat
kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan
Ø Monitor status paru
paru
Ø Pertahankan jalan
nafas
Ø Jaga suction selalu
siap pakai
Ø Cek posisi NGT
sebelum memberikan makanan
Ø Cek residu NGT
sebelum memberikan makanan
Ø Hindari memasukkan
makanan jika residu masih banyak
Ø Posisikan kepala/
tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan
3. Monitoring Respirasi
(3350)
Ø Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra
klavikula, dan intercostals
Ø Monitor suara nafas
seperti dengkur/ ngorok
Ø Monitor pola
nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
Ø Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Ø Perkusi thorak
anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Catat lokasi
trachea
Ø Monitor kelelahan
otot diafragma (gerakan paradoksi)
Ø Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor hasil
ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Catat perkembangan
SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan
klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret
respirasi klien
Ø Catat onset,
karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas
dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien
pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan
resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan
terapi respiratori
4. Posisioning
(0840)
|
|
3.
|
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan
kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:
Ø Dilaporkan adanya
intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Ø Konjunctiva dan
membran mukosa pucat
Ø Pembuluh kapiler
rapuh
Ø Klien tak mampu
menelan dan mengunyah makanan
Ø Kehilangan
rambut yang cukup banyak (rontok)
|
NOC label: Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam
status nutrisi klien meningkat/ membaik
1.
Status Nutrisi (1004)
Indikator:
Ø Intake makanan dan
minum adequat
Ø Tanda tanda
malnutrisi tidak ada
Ø Konjunctiva dan
membran mukosa tidak pucat
Ø Turgor kulit
baik
2. Status nutrisi:
Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Ø Protein total:
5,3-8,9 gr/dl
Ø Albumin: 3,8-4,4
gr/dl
Ø Globulin:
1,5-4,5 gr/dl
Ø Hmt: 37-47 %
Ø Hb: 10-16 gr/dl
Ø GDS: £ 180 mg%
Ø Cholesterol: 140-250
mg%
Ø Trigliseride:
45-160 mg%
3. Nutrisi status:
Food and Fluid intake (1008)
Indikator:
Ø Intake makanan
per NGT adekuat
Ø Intake cairan
per NGT adekuat
Ø Intake Total
Protein Nutrition (TPN) adekuat
Ø Intake cairan
parenteral adekuat
NB: skala adekuat
1-5
|
1. Monitoring gizi
Ø Monitor masukan
kalori dan bahan makanan
Ø Amati rambut yang
kering dan mudah rontok
Ø Amati tingkat
albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Ø Monitor muntah
Ø Amati jaringan
mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Ø Amati
konjunctiva yang pucat
Ø Amati turgor kulit
dan perubahan pigmentasi
Ø Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
2. Manajemen
Nutrisi
Ø Kaji apakah
klien alergi makanan
Ø Kerjasama dengan
ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan klien
Ø Masukkan kalori
sesuai dengan kebutuhan
Ø Monitor catatan
makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Ø Kolaborasi penambahan
inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Ø Pastikan bahwa diit
mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Ø Beri makanan
protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
3.
Terapi Gizi
Ø Monitor masukan
cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
Ø Kolaborasi ahli
gizi
Ø Pastikan diit gizi
serat dan buah buahan yang cukup
Ø Pantau laboratorium
biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol,
trigliseride)
Ø Evaluasi tanda
tanda kerusakan gizi
Ø Berikan perawatan
mulut
|
|
4.
|
Pola nafas tak
efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan
batasan karakteristik:
Ø Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan
Ø Dyspnea
Ø Ortopnea
Ø Perubahan
pengembangan dada
Ø Nafas pendek
Ø Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama
Ø Pernafasan rata
rata 16-24x/menit
Ø Kedalaman
pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam klien mencapai:
1. Status
respirasi: Ventilasi
Indikator:
Ø Status respirasi:
ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Ø Kedalaman inspirasi
dan kemudahan bernafas
Ø Ekspansi dada
simetris
Ø Suara nafas
tambahan tidak ada
Ø Nafas pendek
tidak ada
2. Vital sign
status
Indikator:
Ø Status tanda vital
(RR, TD) dalam rentang yang diharapkan
Ø RR: 16-24x/mnt
Ø TD: 120-140 mmHg
70-90
|
1. Manajemen airway
Lihat intervensi
diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas
2.
Terapi Oksigen
Ø Bersihkan jalan
nafas dari sekret
Ø Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
Ø Berikan oksigen
sesuai instruksi
Ø Monitor aliran
oksigen, canul oksigen, dan humidifier
Ø Observasi tanda
tanda hipoventilasi
Ø Monitor respon
klien terhadap pemberian oksigen
3. Monitoring Vital
Sign
Ø Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
Ø Catat adanya
fluktuasi TD
Ø Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Ø Monitor kualitas
nadi
Ø Monitor adanya
pulsus paradoks
Ø Monitor adanya
pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Ø Monitor bunyi
jantung
Ø Monitor
frekuensi dan irama pernafasan
Ø Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit
Ø Monitor sianosis
perifer
Ø Monitor adanya
chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
Ø Identifikasi
penyebab dan perubahan vital sign
4. Monitor
Respirasi
Ø Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan intercostals
Ø Monitor suara
nafas, seperti dengkur
Ø Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Ø Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Ø Perkusi thoraks
anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Monitor kelelahan
otot diafragma (gerakan paradoks)
Ø Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor kekuatan
inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Ø Monitor hasil
ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar udara
Ø Catat perubahan
SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan
klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret
respirasi klien
Ø Catat onset,
karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas
dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien
pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan
resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan
terapi respiratori
|
|
5.
|
Resiko
ketidakseimbangan volume cairan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam balance cairan adekuat
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil:
Ø Tekanan darah
normal
Ø Nadi perifer teraba
Ø Tidak terjadi
ortostatik hypotension
Ø Intake-output
seimbang dalam 24 jam
Ø Serum, elektrolit
dalam batas normal
Ø Hmt dalam batas
normal
Ø Tidak ada suara
nafas tambahan
Ø BB stabil
Ø Tidak ada
asites, edema perifer
Ø Tidak ada distensi
vena leher
Ø Mata tidak cekung
Ø Tidak bingung
Ø Rasa haus tidak
berlebihan/ rakus
Ø Membran mukosa
lembab
Ø Hidrasi kulit adekuat
|
1. Monitor cairan
(4130)
Ø Tentukan riwayat
jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
Ø Tentukan factor
resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic,
kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
Ø Monitor vital
sign
Ø Monitor intake
dan output
Ø Periksa serum,
elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
Ø Jaga keakuratan
catatan intake dan output
Ø Monitor membrane
mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Ø Monitor warna dan
jumlah urine
Ø Monitor distensi
vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
Ø Monitor akses
intravena
Ø Monitor tanda dan
gejala asites
Ø Berikan cairan
Ø Pertahankan aliran
infus sesuai advis
2.
Manajemen cairan (4120)
Ø Pertahankan
keakuratan catatan intake dan output
Ø Pasang kateter
kalau perlu
Ø Monitor status
hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
Ø Monitor vital
sign
Ø Monitor tanda tanda
overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher,
asites, edema pulmo)
Ø Berikan cairan
intravena
Ø Monitor status
nutrisi
Ø Berikan intake oral
selama 24jam
Ø Berkan cairan
dengan selang (NGT) kalau perlu
Ø Monitor respon
klien terhadap terapi elektrolit
Ø Kolaborasi dokter
jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
3.
Monitoring Elektrolit (2020)
Ø Monitor elektrolit
serum
Ø Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
Ø Monitor tanda dan
gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan
muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang,
depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma
4.
Manajemen Elektrolit (2000)
Ø Pertahankan cairan
infus yang mengandung elektrolit
Ø Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
Ø Bilas NGT dengan
normal saline
Ø Berikan diit
makanan yang kaya kalium
Ø Berikan klien
lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
Ø Kolaborasi dokter
bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap
Ø Monitor respon
klien terhadap terapi elektrolit
Ø Monitor efek
samping pemberian suplemen elektrolit
Ø Kolaborasi dokter
pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas)
Ø Berikan suplemen
baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
|
|
6.
|
Resiko trauma pada
saat serangan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan kejang
tonik-klonik
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama ...x 24 jam, tidak terjadi trauma pada pasien .
NOC :
-
Safety
status : physical injury
-
Knowladge
: personal safety
Dengan kriteria :
-
kulit pasien intak (tidak ada luka,
lecet atau hematom)
-
tidak
terjadi luka bakar
-
tidak
terjadi fraktur
-
klien mampu menjelaskan resiko jika
terjadi serangan dan cara mengantisipasinaya
|
1. Environmented Management safety
a. Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan
pasien
b.
Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan
resiko trauma (pasang pagar pengaman, jauhkan benda tajam dan mudah terbakar)
2. Fall prevention :
a.
Ciptakan
lantai yang tidak licin
b.
Kaji kemampuan pasien untuk melakukan
mobilisasi
3. Teaching : disease proces
a.
Jelaskan pada klien efek dari serangan
epilepsi yang mg memungkinkan pasien cidera
b.
Jelaskan pada klien aktivitas apa saja
yang aman untuk pasien epilepsi
c.
Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada
fase akut
|
|
1.
|
Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia
Batasan
karakteristik :
-
Suhu tubuh
> nor-mal
-
Kejang
-
Takikardi
-
Respirasi
meningkat
-
Diraba
hangat
-
Kulit
memerah
|
Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama … X 24 jam
suhu badan pasien normal, dengan
kriteria :
Termoregulasi
(0800)
-
Suhu kulit
normal
-
Suhu badan
35,9˚C- 37,3˚C
-
Tidak ada sakit kepa-la / pusing
-
Tidak ada
nyeri otot
-
Tidak ada
perubahan warna kulit
-
Nadi,
respirasi dalam batas normal
-
Hidrasi
adequate
-
Pasien
menyatakan nyaman
-
Tidak
menggigil
-
Tidak
iritabel / gra-gapan / kejang
|
Pengaturan
Panas (3900)
1.
Monitor suhu
sesuai kebutuhan
2.
Monitor tekanan
darah, nadi dan respirasi
3.
Monitor suhu
dan warna kulit
4.
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5.
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6.
Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7.
Berikan obat
antipiretik
8.
Berikan
obat untuk mencegah atau
me-ngontrol menggigil
Pengobatan
Panas (3740)
1.
Monitor suhu
sesuai kebutuhan
2.
Monitor IWL
3.
Monitor suhu
dan warna kulit
4.
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.
Monitor
derajat penurunan kesadaran
6.
Monitor
kemampuan aktivitas
7.
Monitor
leukosit, hematokrit, Hb
8.
Monitor
intake dan output
9.
Monitor
adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan
sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat
antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
15. Berikan obat
antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan aksila.
18. Anjurkan klien
untuk tidak memakai selimut
19. Anjurkan klien
memakai baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Manajemen
Lingkungan (6480)
1.
Berikan
ruangan sendiri sesuai indikasi
2.
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3.
Batasi
pengunjung
Mengontrol
Infeksi (6540)
1.
Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2.
Gunakan
sabun untuk mencuci tangan
3.
Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien
4.
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5.
Berikan perawatan kulit di area yang odem
6.
Dorong klien
untuk cukup istirahat
7.
Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8.
Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis
dokter
|
|
1.
Nyeri akut b/d. agen injuri (fisik, kelainan musculo
sketelal dan sisrm syaraf vaskuler) dengan batasan karakteristik.
·
Verbal
Menarik nafas panjang, merintih
Mengeluh nyeri
·
Motorik
-
Menyeringaikan
wajah.
-
Langkah yang
terseok-seok
-
Postur yang kaku/tidak stabil.
-
Gerakan yang amat lambat atau terpaksa
·
Respon
autonom
-
Perubahan
vital sign
|
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama … x 24
jam klien mampu mencapai :
·
Tingkat
nyeri dengan indicator :
-
Skala nyeri
berkurang / menurun
·
Kontrol
nyeri dengan indicator :
-
Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
·
Tingkat
kenyamanan, dengan indicator :
-
Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat
tercukupi
·
Diseruptive
nyeri efect, dengan indicator :
-
Klien mampu menggunakan metode non formakologi untuk mengurangi nyeri.
|
A.
Manajemen
nyeri
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karateristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
2.
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3.
Gunakan teknik kom, terapetik untuk mengetahui
Pengalaman nyeri klien.
4.
Kaji kultur/ budaya yang mem pengaruhi respor nyeri.
5.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6.
Evaluasi bersama klien dan tim kes-lain tentang ketidak
efektifan kontrol nyeri masa lampau.
7.
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan.
8.
kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan pencahayaan,
dan kebisingan)
9.
Kurangi
factor presipitasi nyeri.
10.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non
farmakologi dan interpersonal
11.
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
12.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13.
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14.
Evaluasi
kefektivan kontrol nyeri
15.
tingkatkan
istirahat
16.
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
17.
Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
B.
Andministrasi Analgetik
1)
Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat
nyeri sebagai pemberian obat.
2)
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
fekkuensi.
3)
Cek riwayat
alergi
4)
Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5)
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri.
6)
Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis
optimal.
7)
Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8)
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9)
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
10) Evaluasi
efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)
|
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.
Jakarta: Media Aesculapius.
Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA
2005-2006. Prima Medika.
Joanne C. Mc Closkey.
1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.
Judith M. Wilkinson.
2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC
Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.
Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Mosby-Year Book.
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN MENINGITIS
A.
DEFINISI / PENGERTIAN
Yaitu peradangan (infeksi)
pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis.
B.
ETIOLOGI
Meningitis merupakan infeksi
akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro organisme
berikut ini :
1.
Bakteri Akut : - Pnemococcus
-
Meningococcus
-
Stapilo Coccus
-
Strepto coccus
-
Salmonella, dll
-
Virus Hemofilus Influenza
-
Herpes Simplex
2.
Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa
Ad. 1
þ
Neonatus (< 30 hr)
-
Gram Negatif Entero Basiler
-
Strepto coccus B
-
Listeria Monosito Genetis
þ
Bayi (30 hr – 2 th)
-
Strepto coccus B
-
Hemifilus Influenza
-
Neiseria Meningitis
þ
Balita (2 th – 5 th)
-
Hemofilus Influenza
-
Neisiria meningitis
-
Strepto coccus Pnemoni
þ
Anak sampai remaja
-
Neisiria meningitis
-
Strepto Coccus Aureus
-
Hemofilus Influenza
C.
PATO FISIOLOGI
Mikro organisme penyebab dapat
masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara antara lain :
-
Hematogen / Simpatik
-
Bakteriemi / Sepsis
-
Langsung masuk cairan Cerebrospinal is
·
Implantasi langsung à Luka terbuka kepala
·
Perluasan langsung infeksi
-
Telinga tengah
-
Sinus parunasalis
-
Wajah
· Perluasan tromboplebilis kortikal dan
abses otak
Efek peradangan tidak
terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang berada
di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo
Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis.
Efek Pathologis yang terjadi antara lain :
1.
Hyperemia meningens
2.
Edema jaringan otak
3.
Eksudasi
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan
TIK dan Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan
cerebrospinalis. Eksudat juga dapat
menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.
D.
MANIFESTASI KLINIS
-
Demam
peningkatan suhu tubuh yang menyolok
-
Nyeri kepala
-
Penurunan kesadaan
-
Mendadak shock
-
Hipertensi
-
Taki kardi
-
Peningkatan rangsang m
-
eningen
-
Kejang
-
Kadang-kadang penderita koma
E.
DAYA PENUNJANG
² Laboratorium
Pemeriksaan
cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis.
-
Tekanan meninggi
-
Purulen
-
Keruh
Keruh
-
Jumlah lekosit (Meningkat)
- Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus)
bertambah
-
LCS :
Jernih Kekuningan
² Roentgen
-
Po’ Foto Kepala
-
Po’ Foto Parahasalis
-
Po’ Foto Throat Abnormal
F.
PENATALAKSANAAN
.
|
ad. 1.
|
Bakteri Akut
-
Anti biotika dosis tinggi
-
Tergantung faktor predisposisi / sesuai
penyebab
-
Fisioterapi
|
|
ad. 2
|
Meningitis Tuberkulosis
-
Kombinasi
obat anti TBC ditambah korsikosteroid
-
Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang
-
Koreksi
dehidrasi akibat masukan makanan yang
kurang / muntah
|
G.
ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
Data focus yang
perlu dikaji :
1)
Riwayat Kesehatan
a.
Keluhan Utama
(Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok,
nyeri kepala, kejang, hipotensi, kaki kerdil, penurunan kesadaran)
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang
(Riwayat
pasien saat masuk rumah sakit)
c.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
(Riwayat
penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti :
-
OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak
-
Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia,
Hodkin’s disease
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga
(adakah riwayat penyakit
yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik
bersifat genetic atau tidak).
2)
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum
b.
Pemeriksaan Persistem
|
b.1.
|
Sistem
persepsi dan sensasi
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
- Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada
penciuman (Rinore Menaun)
|
|
b.2.
|
Sistem Persyarafan
(Bagaimana tingkat kesadaran, GCS,
Reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. Aphasia / dysphasia
)
-
Kenaikan rangsangan meningen à
Kaku lidah
à
Kernieg (+)
à
Brid Zinshi (+)
|
|
b.3.
|
Sistem
Pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara
dan jalan nafas. Adanya perubahan irama, pernafasan / irregular, adanya
dyspneu dan apnoe)
|
|
b.4.
|
Sistem Kadiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi dan irama,
kualitas dan frekuensi)
|
|
b.5.
|
Sistem gastro intestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan /
minum, paristaltik, eliminasi)
|
|
b.6.
|
Sistem integument
(nilai warna, trgor, tekstur dari kulit
pasien
|
|
b.7.
|
Sistem Reproduksi
(untuk pasien wanita )
|
|
b.8.
|
Sistem Perkemihan
(nilai frekuensi BAK, volume BAK)
|
3)
Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
b) Pola aktivitas dan latihan :
Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri
kepala), mendadak shock
c) Pola nutrisi dan metabolisme
Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan
d) Pola eliminasi : BAK dan BAB
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perceptual
g) Pola posepsi dan konsep diri
h) Pola toleransi dan koping stress
i) Pola seksual dan reproduksi
j) Pola hubungan peran
k) Pola nilai dan keyakinan
2.
Diagnosa Keperawatan
-
Perfusi
jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan
sirkulasi darah cerebral / peningkatan TIK
-
Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi.
-
Nyeri
akut berhubungan dengan peningkatan TIK
-
Kurang
perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
-
Resiko
aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
-
Resiko
terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi
-
Resiko
tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
-
Hipertermi
berhubungan dengan proses infeksi F
3. Rencana Perawatan
|
No
|
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Intervensi
|
|
1.
|
Kebersihan jalan
nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler),
dengan batasan karakteristik:
Ø Dyspnea,
penurunan suara nafas
Ø Kelainan suara
nafas (ronchi)
Ø Batuk tak efektif/
tak ada
Ø Produksi sputum
banyak
Ø Klien gelisah
Ø Perubahan frekuensi
dan irama nafas
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.
NOC: respiratory status: airway
patency (0410)
Indikator:
Ø Tak ada kecemasan/
gelisah
Ø Frekuensi nafas
16-24x/menit
Ø Irama nafas teratur
Ø Sputum dapat
dikeluarkan dari jalan nafas
Ø Tak ada suara nafas
tambahan
|
1. Manajemen jalan
nafas
Ø Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Ø Posisikan klien
untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Identifikasi klien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ø Pasang mayo bila
perlu
Ø Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
Ø Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Ø Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara berlebihan
Ø Lakukan suction
pada mayo
Ø Berikan
bronchodilator bila perlu
Ø Berikan pelembab
udara
Ø Atur intake cairan
utuk mengoptimalkan keseimbangan
Ø Monitor respirasi
dan status oksigen
2.
Suction jalan nafas (3160)
Ø Pastikan kebutuhan
oral suctioning
Ø Auskultasi suara
nafas sebelum dan sesudah suctioning
Ø Informasikan pada
klien dan keluarga tentang suctioning
Ø Berikan oksigen
dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal
Ø Gunakan alat yang
steril setiap melakukan tindakan
Ø Hentikan suction
dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi
O2
|
|
2.
|
Resiko aspirasi
berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (koma)
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam klien mampu mencapai:
1.
Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam
paru) 0403, indikator:
Ø Irama nafas teratur
Ø RR: 16-24 x/mnt
Ø Ekspansi dada
simetris
Ø Bernafas spontan/
mudah
Ø Suara nafas
bersih
Ø Tak ada retraksi
dada
Ø Tak ada suara
nafas tambahan
2. Respiratori
status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402)
indikator:
Ø Bernafas mudah
Ø Tak ada dyspnea
Ø Tak ada cyanosis
Ø Saturasi O2
85-100%
Ø PaO2 70-100 mmHg
dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator
|
1. Suction jalan
nafas (3160)
Lihat diagnosa 1
2. Pencegahan
aspirasi (3200)
Ø Monitor tingkat
kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan
Ø Monitor status paru
paru
Ø Pertahankan jalan
nafas
Ø Jaga suction selalu
siap pakai
Ø Cek posisi NGT
sebelum memberikan makanan
Ø Cek residu NGT
sebelum memberikan makanan
Ø Hindari memasukkan
makanan jika residu masih banyak
Ø Posisikan kepala/
tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan
3. Monitoring Respirasi
(3350)
Ø Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra
klavikula, dan intercostals
Ø Monitor suara nafas
seperti dengkur/ ngorok
Ø Monitor pola
nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
Ø Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Ø Perkusi thorak
anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Catat lokasi
trachea
Ø Monitor kelelahan
otot diafragma (gerakan paradoksi)
Ø Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor hasil
ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Catat perkembangan
SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan
klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret
respirasi klien
Ø Catat onset,
karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas
dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien
pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan
resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan
terapi respiratori
4. Posisioning
(0840)
|
|
3.
|
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan
kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:
Ø Dilaporkan adanya
intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Ø Konjunctiva dan
membran mukosa pucat
Ø Pembuluh kapiler
rapuh
Ø Klien tak mampu
menelan dan mengunyah makanan
Ø Kehilangan
rambut yang cukup banyak (rontok)
|
NOC label: Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam
status nutrisi klien meningkat/ membaik
1.
Status Nutrisi (1004)
Indikator:
Ø Intake makanan dan
minum adequat
Ø Tanda tanda
malnutrisi tidak ada
Ø Konjunctiva dan
membran mukosa tidak pucat
Ø Turgor kulit
baik
2. Status nutrisi:
Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Ø Protein total:
5,3-8,9 gr/dl
Ø Albumin: 3,8-4,4
gr/dl
Ø Globulin:
1,5-4,5 gr/dl
Ø Hmt: 37-47 %
Ø Hb: 10-16 gr/dl
Ø GDS: £ 180 mg%
Ø Cholesterol: 140-250
mg%
Ø Trigliseride:
45-160 mg%
3. Nutrisi status:
Food and Fluid intake (1008)
Indikator:
Ø Intake makanan
per NGT adekuat
Ø Intake cairan
per NGT adekuat
Ø Intake Total
Protein Nutrition (TPN) adekuat
Ø Intake cairan
parenteral adekuat
NB: skala adekuat
1-5
|
1. Monitoring gizi
Ø Monitor masukan
kalori dan bahan makanan
Ø Amati rambut yang
kering dan mudah rontok
Ø Amati tingkat
albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Ø Monitor muntah
Ø Amati jaringan
mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Ø Amati
konjunctiva yang pucat
Ø Amati turgor kulit
dan perubahan pigmentasi
Ø Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
2. Manajemen
Nutrisi
Ø Kaji apakah
klien alergi makanan
Ø Kerjasama dengan
ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan klien
Ø Masukkan kalori
sesuai dengan kebutuhan
Ø Monitor catatan
makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Ø Kolaborasi penambahan
inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Ø Pastikan bahwa diit
mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Ø Beri makanan
protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
3.
Terapi Gizi
Ø Monitor masukan
cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
Ø Kolaborasi ahli
gizi
Ø Pastikan diit gizi
serat dan buah buahan yang cukup
Ø Pantau laboratorium
biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol,
trigliseride)
Ø Evaluasi tanda
tanda kerusakan gizi
Ø Berikan perawatan
mulut
|
|
4.
|
Pola nafas tak
efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan
batasan karakteristik:
Ø Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan
Ø Dyspnea
Ø Ortopnea
Ø Perubahan
pengembangan dada
Ø Nafas pendek
Ø Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama
Ø Pernafasan rata
rata 16-24x/menit
Ø Kedalaman
pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam klien mencapai:
1. Status
respirasi: Ventilasi
Indikator:
Ø Status respirasi:
ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Ø Kedalaman inspirasi
dan kemudahan bernafas
Ø Ekspansi dada
simetris
Ø Suara nafas
tambahan tidak ada
Ø Nafas pendek
tidak ada
2. Vital sign
status
Indikator:
Ø Status tanda vital
(RR, TD) dalam rentang yang diharapkan
Ø RR: 16-24x/mnt
Ø TD: 120-140 mmHg
70-90
|
1. Manajemen airway
Lihat intervensi
diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas
2.
Terapi Oksigen
Ø Bersihkan jalan
nafas dari sekret
Ø Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
Ø Berikan oksigen
sesuai instruksi
Ø Monitor aliran
oksigen, canul oksigen, dan humidifier
Ø Observasi tanda
tanda hipoventilasi
Ø Monitor respon
klien terhadap pemberian oksigen
3. Monitoring Vital
Sign
Ø Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
Ø Catat adanya
fluktuasi TD
Ø Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Ø Monitor kualitas
nadi
Ø Monitor adanya
pulsus paradoks
Ø Monitor adanya
pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Ø Monitor bunyi
jantung
Ø Monitor
frekuensi dan irama pernafasan
Ø Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit
Ø Monitor sianosis
perifer
Ø Monitor adanya
chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
Ø Identifikasi
penyebab dan perubahan vital sign
4. Monitor
Respirasi
Ø Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan intercostals
Ø Monitor suara
nafas, seperti dengkur
Ø Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Ø Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Ø Perkusi thoraks
anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Monitor kelelahan
otot diafragma (gerakan paradoks)
Ø Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara
paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor kekuatan
inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Ø Monitor hasil
ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar udara
Ø Catat perubahan
SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan
klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret
respirasi klien
Ø Catat onset,
karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas
dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien
pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan
resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan
terapi respiratori
|
|
5.
|
Resiko
ketidakseimbangan volume cairan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
....x24jam balance cairan adekuat
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil:
Ø Tekanan darah
normal
Ø Nadi perifer teraba
Ø Tidak terjadi
ortostatik hypotension
Ø Intake-output
seimbang dalam 24 jam
Ø Serum, elektrolit
dalam batas normal
Ø Hmt dalam batas
normal
Ø Tidak ada suara
nafas tambahan
Ø BB stabil
Ø Tidak ada
asites, edema perifer
Ø Tidak ada distensi
vena leher
Ø Mata tidak cekung
Ø Tidak bingung
Ø Rasa haus tidak
berlebihan/ rakus
Ø Membran mukosa
lembab
Ø Hidrasi kulit adekuat
|
1. Monitor cairan
(4130)
Ø Tentukan riwayat
jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
Ø Tentukan factor
resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic,
kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
Ø Monitor vital
sign
Ø Monitor intake
dan output
Ø Periksa serum,
elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
Ø Jaga keakuratan
catatan intake dan output
Ø Monitor membrane
mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Ø Monitor warna dan
jumlah urine
Ø Monitor distensi
vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
Ø Monitor akses
intravena
Ø Monitor tanda dan
gejala asites
Ø Berikan cairan
Ø Pertahankan aliran
infus sesuai advis
2.
Manajemen cairan (4120)
Ø Pertahankan
keakuratan catatan intake dan output
Ø Pasang kateter
kalau perlu
Ø Monitor status
hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
Ø Monitor vital
sign
Ø Monitor tanda tanda
overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher,
asites, edema pulmo)
Ø Berikan cairan
intravena
Ø Monitor status
nutrisi
Ø Berikan intake oral
selama 24jam
Ø Berkan cairan
dengan selang (NGT) kalau perlu
Ø Monitor respon
klien terhadap terapi elektrolit
Ø Kolaborasi dokter
jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
3.
Monitoring Elektrolit (2020)
Ø Monitor elektrolit
serum
Ø Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
Ø Monitor tanda dan
gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan
muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang,
depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma
4.
Manajemen Elektrolit (2000)
Ø Pertahankan cairan
infus yang mengandung elektrolit
Ø Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
Ø Bilas NGT dengan
normal saline
Ø Berikan diit
makanan yang kaya kalium
Ø Berikan klien
lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
Ø Kolaborasi dokter
bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap
Ø Monitor respon
klien terhadap terapi elektrolit
Ø Monitor efek
samping pemberian suplemen elektrolit
Ø Kolaborasi dokter
pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas)
Ø Berikan suplemen
baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
|
|
6.
|
Resiko trauma pada
saat serangan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan kejang
tonik-klonik
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama ...x 24 jam, tidak terjadi trauma pada pasien .
NOC :
-
Safety
status : physical injury
-
Knowladge
: personal safety
Dengan kriteria :
-
kulit pasien intak (tidak ada luka,
lecet atau hematom)
-
tidak
terjadi luka bakar
-
tidak
terjadi fraktur
-
klien mampu menjelaskan resiko jika
terjadi serangan dan cara mengantisipasinaya
|
1. Environmented Management safety
a. Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan
pasien
b.
Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan
resiko trauma (pasang pagar pengaman, jauhkan benda tajam dan mudah terbakar)
2. Fall prevention :
a.
Ciptakan
lantai yang tidak licin
b.
Kaji kemampuan pasien untuk melakukan
mobilisasi
3. Teaching : disease proces
a.
Jelaskan pada klien efek dari serangan
epilepsi yang mg memungkinkan pasien cidera
b.
Jelaskan pada klien aktivitas apa saja
yang aman untuk pasien epilepsi
c.
Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada
fase akut
|
|
1.
|
Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia
Batasan
karakteristik :
-
Suhu tubuh
> nor-mal
-
Kejang
-
Takikardi
-
Respirasi
meningkat
-
Diraba
hangat
-
Kulit
memerah
|
Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama … X 24 jam
suhu badan pasien normal, dengan
kriteria :
Termoregulasi
(0800)
-
Suhu kulit
normal
-
Suhu badan
35,9˚C- 37,3˚C
-
Tidak ada sakit kepa-la / pusing
-
Tidak ada
nyeri otot
-
Tidak ada
perubahan warna kulit
-
Nadi,
respirasi dalam batas normal
-
Hidrasi
adequate
-
Pasien
menyatakan nyaman
-
Tidak
menggigil
-
Tidak
iritabel / gra-gapan / kejang
|
Pengaturan
Panas (3900)
1.
Monitor suhu
sesuai kebutuhan
2.
Monitor tekanan
darah, nadi dan respirasi
3.
Monitor suhu
dan warna kulit
4.
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5.
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6.
Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7.
Berikan obat
antipiretik
8.
Berikan
obat untuk mencegah atau
me-ngontrol menggigil
Pengobatan
Panas (3740)
1.
Monitor suhu
sesuai kebutuhan
2.
Monitor IWL
3.
Monitor suhu
dan warna kulit
4.
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.
Monitor
derajat penurunan kesadaran
6.
Monitor
kemampuan aktivitas
7.
Monitor
leukosit, hematokrit, Hb
8.
Monitor
intake dan output
9.
Monitor
adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan
sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat
antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
15. Berikan obat
antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan aksila.
18. Anjurkan klien
untuk tidak memakai selimut
19. Anjurkan klien
memakai baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Manajemen
Lingkungan (6480)
1.
Berikan
ruangan sendiri sesuai indikasi
2.
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3.
Batasi
pengunjung
Mengontrol
Infeksi (6540)
1.
Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2.
Gunakan
sabun untuk mencuci tangan
3.
Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien
4.
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5.
Berikan perawatan kulit di area yang odem
6.
Dorong klien
untuk cukup istirahat
7.
Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8.
Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis
dokter
|
|
1.
Nyeri akut b/d. agen injuri (fisik, kelainan musculo
sketelal dan sisrm syaraf vaskuler) dengan batasan karakteristik.
·
Verbal
Menarik nafas panjang, merintih
Mengeluh nyeri
·
Motorik
-
Menyeringaikan
wajah.
-
Langkah yang
terseok-seok
-
Postur yang kaku/tidak stabil.
-
Gerakan yang amat lambat atau terpaksa
·
Respon
autonom
-
Perubahan
vital sign
|
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama … x 24
jam klien mampu mencapai :
·
Tingkat
nyeri dengan indicator :
-
Skala nyeri
berkurang / menurun
·
Kontrol
nyeri dengan indicator :
-
Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
·
Tingkat
kenyamanan, dengan indicator :
-
Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat
tercukupi
·
Diseruptive
nyeri efect, dengan indicator :
-
Klien mampu menggunakan metode non formakologi untuk mengurangi nyeri.
|
A.
Manajemen
nyeri
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karateristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
2.
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3.
Gunakan teknik kom, terapetik untuk mengetahui
Pengalaman nyeri klien.
4.
Kaji kultur/ budaya yang mem pengaruhi respor nyeri.
5.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6.
Evaluasi bersama klien dan tim kes-lain tentang ketidak
efektifan kontrol nyeri masa lampau.
7.
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan.
8.
kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan pencahayaan,
dan kebisingan)
9.
Kurangi
factor presipitasi nyeri.
10.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non
farmakologi dan interpersonal
11.
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
12.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13.
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14.
Evaluasi
kefektivan kontrol nyeri
15.
tingkatkan
istirahat
16.
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
17.
Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
B.
Andministrasi Analgetik
1)
Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat
nyeri sebagai pemberian obat.
2)
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
fekkuensi.
3)
Cek riwayat
alergi
4)
Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5)
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri.
6)
Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis
optimal.
7)
Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8)
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9)
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
10) Evaluasi
efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)
|
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.
Jakarta: Media Aesculapius.
Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA
2005-2006. Prima Medika.
Joanne C. Mc Closkey.
1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.
Judith M. Wilkinson.
2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC
Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.
Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Mosby-Year Book.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar