Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian

Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh lobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R.M, 1996).

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Menurut anatomis pneumonia anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang terjadi pada anak. (Suriadi, 2001)

Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak-bercak tersebar mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Menurut WHO pneumonia dibedakan menjadi :

1 Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dirawat di RS

2 Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dirawat di RS dan diberi antibiotic

3 Pneumonia : bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat :

Ø >60 x/menit pada bayi < 2 bulan

Ø >50 x/menit pada anak 2 bulan – 1 tahun

Ø >40 x/menit pada anak 1 – 5 tahun

tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral

4 Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik.

B. Etiologi

1. Bakteri : Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Mycoplasma pneumonia

2. Virus atau kemungkinan virus : Adenovirus, Virus influenza, Sitomegalovirus

3. Jamur : Kandida, Histoplasma, Aspergilus

4. Bahan kimia : Aspirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyak tanah, bensin )

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

C. Patofisiologi

Bakteri penyebab terisap ke paru-paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN (Polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Mikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus menyebabkan sekret meningkat dan terjadi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia lebih sering terjadi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

Banyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dan anak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan dangkal, cepat dan nadi meningkat. Batuk biasanya kering dan sangat mengganggu. Kemungkinan terdapat juga ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis dan berhubungan erat dengan keterlibatan paru-paru. (Sacharin, R.M, 1996).

D. Manifestasi Klinik

Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.

2. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.

3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas)., perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronkhi.

4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).

5. Tanda infeksi ekstrapulmonal

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

E. Komplikasi

1. Meningitis	7. Sepsis
2. Encepalitis	8. Atelektasis
3. Perikarditis	9. Syok
4. Otitis Media	10. Gagal nafas
5. Abses kulit	11. Pneumotorak
6. Sinusitis

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

F. Penatalaksanaan

1. Keperawatan

a. Membersihkan jalan nafas

b. Memberikan oksigen

c. Fisioterapi dada

d. Posturnal drainase

e. Resusitasi paru

f. Memenuhi kebutuhan nutrisi (diet TKTP) dan cairan

2. Medis

a. Antibiotik (selama 5-10 hari) :

- Ampisilin 100 mg/kg BB/hari, 3-4 kali sehari

- Penisilin Prokain 50-100.000 unit/hari

- Kombinasi Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dengan Kloramfenicol 50-100 mg/Kg BB/hari , 3-4 kali sehari (untuk anak umur > 2 bulan)

- Kombinasi Ampisilin 100 mg/Kg BB/hari dengan Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, 2 kali sehari (untuk anak < 2 bulan)

b. Infus .

c. Fisioterapi dada

d. Oksigenasi

e. Terapi inhalasi

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

b. Riwayat Kesehatan :

1) Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah

2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)

3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi

4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi

5) Riwayat imunisasi : BCG

6) Riwayat tumbuh kembang

c. Pemeriksaan persistem :

1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)

2) Sistem persepsi sensori :

a) Sistem persyarafan : kesadaran, iritabel, kaku kuduk, kejang.

b) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu, ronkhi, produksi secret meningkat

c) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer

d) Sistem gastrointestinal : kadang diare

e) Sistem integumen : sianosis, bibir kering

f) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

g) Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum

d. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/sungai/kebun, personal hygiene ?, sanitasi ? Keluarga perokok ?

2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan, alergi, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat.

3) Pola eleminasi : bak terakhir, oliguria/anuri

4) Pola aktifitas dan latihan

5) Pola tidur dan istirahat : susah tidur

6) Pola kognitif dan perceptual

7) Pola toleransi dan koping stress

8) Pola nilai dan keyakinan

9) Pola hubungan dan peran

10) Pola seksual dan reproduksi

11) Pola persepsi diri dan konsep diri

H. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif

2. Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar

3. Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat

4. Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi

5. Hipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi

6. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas

7. Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan

8. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya

9. Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi

10. Kurang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter-batasan kognisi, tidak kooperatif dengan sumber informasi

Rencana Perawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana Keperawatan
1.	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi trakheobronkheal. Batasan karakteristik : - Dispneu - Orthopneu - Sianosis - Ronkhi / krepitasi - Kesulitan berbicara - Batuk tidak efektif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum me-ningkat - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama napas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam jalan napas klien efektif, dengan kriteria : Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) : - Suara napas bersih - Tidak ada sianosis - Tidak sesak napas / dispneu - Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal - Klien tidak merasa ter-cekik - Tidak ada sianosis - Tidak gelisah - Sputum berkurang Status Respirasi : Ventilasi (0403) - Mendemonstrasikan ba-tuk efektif - Suara nafas yang bersih - Tidak ada sianosis - Tidak ada dispneu (mam-pu bernafas dengan mudah) - Tidak ada pursed lips	Airway Suctioning (3160) 1 Pastikan kebutuhan suctioning 2 Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 3 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4 Meminta klien napas dalam sebelum suctioning 5 Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal 6 Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 7 Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal 8 Monitor status oksigen pasien 9 Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi Airway manajemen ( 3140) 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu 9. Monitor respirasi dan status oksigen Cough Enhancement (3250) 1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal 2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali 3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pe-lan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi Terapi Oksigen (3320) 1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan 2. Pertahankan patensi jalan nafas 3. Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll 6. Monitor aliran oksigen 7. Monitor selang oksigen 8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen 9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll 10. Monitor tanda keracunan oksigen 11. Pertahankan oksigen selama dalam transportasi 12. Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas Mengatur posisi (0840) 1. Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala 2. Miringkan kepala bila muntah Fisioterapi dada (3230) 1 Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada 2 Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dada 3 Posisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggi 4 Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi 5 Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase 6 Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase 7 Kelola terapi inhalasi 8 Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik 9 Monitor dan tipe sputum 10 Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase
2.	Resiko aspirasi b.d aku-mulasi sekret, sesak nafas Faktor Resiko : - Penurunan reflek ba-tuk dan gag reflek - Ngt - Penurunan kesadaran - Gangguan menelan - Produksi secret me-ningkat - Dispneu	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam klien tidak mengalami aspirasi, dengan kriteria : Respiratory status : ventilation (0403) - Respirasi dalam rentang normal - Ritme dalam batas normal - Ekspansi dada simetris - Tidak ada sputum - Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan - Tidak ada retraksi dada - Tidak ditemukan dispneu - Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan - Tidak ditemukan taktil fremitus - Tidak ditemukan suara napas tambahan Respiratory status : gas ekchange (0402) - Status mental dalam batas normal - Bernapas dengan mudah - Gelisah tidak ditemukan - Tida ada sianosis - Tidak ada somnolent	Airway Suctioning (3160) 1 Pastikan kebutuhan suctioning 2 Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 3 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4 Meminta klien napas dalam sebelum suctioning 5 Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal 6 Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 7 Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal 8 Monitor status oksigen pasien 9 Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi Airway manajemen ( 3140) 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2 Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi 3 Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan 4 Pasang mayo bila perlu 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu 9 Monitor respirasi dan status oksigen Aspiration Precaution (3200) 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan menelan. 2. Monitor status paru-paru 3. Pertahankan airway 4. Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum makan 5. Beri makanan dalam jumlah kecil 6. Pasang NGT bila perlu 7. Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan 8. Cek residu sebelum memberikan makan 9. Hindari pemberian makanan jika residu banyak 10. Libatkan keluarga selama pemberian makan 11. Potong makanan menjadi kecil-kecil 12. Mintakan obat dalam bentuk sirup 13. Puyer pil sebelum diberikan 14. Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40˚ selama dan setelah pemberian makan 15. Anjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan 16. K/p per sonde atau drip feeding 17. Cek apakah makanan mudah di telan Mengatur posisi (0840) 1. Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala 2. Miringkan kepala bila muntah Respirasi Monitoring (3350) 1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas 2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi 3. Monitor crowing, suara ngorok 4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe 5. Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan 6. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles 7. Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger 8. Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif 9. Catat karakteristik dan durasi batuk 10. Monitor secret di saluran napas 11. Monitor adanya krepitasi 12. Monitor hasil roentgen thorak 13. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu 14. Resusitasi bila perlu 15. Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
3.	Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveoler Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan in-spirasi / ekspirasi - Penurunan ventilasi per menit - Penggunaan otot na-fas tambahan - Pernafasan nasal fla-ring - Dispneu - Ortopneu - Penyimpangan dada - Nafas pendek - Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin - Nafas pursed-lip (de-ngan bibir) - Ekspirasi memanjang - Peningkatan diameter anterior-posterior - Frekuensi nafas Ø Bayi : < 25 atau > 60 Ø 1-4 th : < 20 atau > 30 Ø 5-14 th : < 14 atau > 25 Ø > 14 th : < 11 atau > 24 - Kedalaman nafas Ø Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml Ø Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB - Penurunan kapasitas vital - Timing rasio	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pola nafas klien efektif, dengan kriteria : Respiratory status : Airway patency (0410) : - Suara napas bersih - Tidak ada sianosis - Tidak sesak napas - Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal - Klien tidak merasa ter-cekik - Tidak ada sianosis - Tidak gelisah - Sputum berkurang Respiratory status : ventilation (0403) - Respirasi dalam rentang normal - Ritme dalam batas normal - Ekspansi dada simetris - Tidak ada sputum di jalan napas - Tidak ada penggunaan otot-otot nafas tambahan - Tidak ada retraksi dada - Tidak ditemukan dispneu - Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan - Tidak ditemukan taktil fremitus - Tidak ditemukan suara napas tambahan	Airway manajemen ( 3140) 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2 Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi 3 Identifikasi perlunya pemasangan jalan napas buatan 4 Pasang mayo bila perlu 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu 9 Monitor respirasi dan status oksigen Respirasi Monitoring (3350) 1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas 2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi 3 Monitor crowing, suara ngorok 4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe 5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan 6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles 7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger 8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif 9 Catat karakteristik dan durasi batuk 10 Monitor sekret di saluran napas 11 Monitor adanya krepitasi 12 Monitor hasil roentgen thorak 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu 14 Resusitasi bila perlu 15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi) Cough Enhancement (3250) 1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal 2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali 3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi Terapi Oksigen (3320) 13. Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea / tenggorokan 14. Pertahankan patensi jalan nafas 15. Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen 16. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 17. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll 18. Monitor aliran oksigen 19. Monitor selang oksigen 20. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen 21. Observasi tanda kekurangan oksigen : geli-sah, sianosis dll 22. Monitor tanda keracunan oksigen 23. Pertahankan oksigen selama dalam transportasi 24. Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas
4.	Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan Batasan Karakteristik : - Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahan - Respon terhadap akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal - Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia - Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat - Gelisah	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan kriteria : Activity tolerance (0005) - Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas - HR dalam batas normal ketika beraktivitas - Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas - Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas - Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas - EKG dalam batas normal - Warna kulit - Usaha bernafas saat beraktivitas - Berjalan di ruangan - Berjalan jauh - Naik tangga - Kekuatan ADL - Kemampuan berbicara saat latihan	Terapi Aktivitas (4310) 1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi 2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat 3 Batasi pengunjung 4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap 6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas 8 Bantu klien mengenal dan mem-peroleh akal, sumber yang di-butuhkan untuk keinginan ber-aktivitas 9 Tentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan atau jarak untuk aktivitas 10 Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi rekreasi, penga-wasan program aktivitas yang tepat 11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari 12 Bantu klien / keluarga mengenal kekurangan mutu aktivitas 13 Latih klien / keluarga mengenai pe-ran fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian aktivitas didalam peme-liharaan kesehatan 14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan keinginan akti-vitas 15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu 16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakan 17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi 18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas 19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri 20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas Manajemen Energi (0180) 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3. Kaji adanya factor yang menye-babkan adanya kelelahan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 5. Monitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien Manajemen Disritmia (4090) 1. Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat jantung. 2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa, elektrolit. 3. Rekam EKG 4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan. 5. Catat frekuensi dan lamanya kejadian serangan . 6. Monitor hemodinamik.
5.	Defisit self care b.d ke-lemahan, kelelahan, sesak nafas Batasan karakteristik : - Klien tidak mampu mengambil makanan - Klien tidak mampu ke toilet - Klien tidak mampu ke kamar mandi - Klien tiodak mampu me-makai baju sendiri	Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama perawatan Indikator: - Klien tampak bersih dan rapi - Mengerti secara sederhana cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba secara aman tanpa cemas - Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL - Kebutuhan makan minum, mandi, toileting, dll terpenuhi	NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. Libatkan klien dan dampingi 3. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toileting NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yang sesuai 4. Jaga privcy klien 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai 6. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian NIC: ADL Makan 1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum 5. Beri rasa nyaman saat makan
6.	Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasife, terapi inhalasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148) Batasan karakteristik : - Panik - Teror - Perilaku menghindar atau menyerang - Impulsif - Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat - Anoreksia - Mual, muntah - Pucat - Stimulus sebagai an-caman - Lelah - Otot tegang - Keringat meningkat - Gempar - Ketegangan mening-kat - Menyatakan takut - Menangis - Protes - Melarikan diri	Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang atau hilang dengan kriteria :. Fear control (1404) : - Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan - Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takut - Klien mampu mengontrol respon takut - Klien tidak melarikan diri. - Durasi takut menurun - Klien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (terapi inha-lasi) Anxiety control (1402) - Tidur pasien adekuat - Tidak ada manifestasi fisik - Tidak ada manifestasi perilaku - Klien mau berinteraksi sosial	Coping enhancement (5230) 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif 2. Jelaskan pasien / keluarga tentang proses penyakit 3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan peng-obatan 4. Sampaikan sikap empati (diam, mem-berikan sentuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll) 5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak 6. Berikan pilihan yang realistik ten-tang aspek perawatan 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas 8. Dorong penggunaan sumber spiritual Anxiety Reduction (5820) 1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 2. Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman 3. Berbicara dengan pelan dan tenang 4. Membina hubungan saling percaya 5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien 6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian 7. Ciptakan suasana saling percaya 8. Dorong klien mengungkapkan pe-rasaan, persepsi dan takut secara verbal 9. Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk mengurangi ke-tegangan 10. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi 11. Anjurkan orang tua untuk memba-wakan mainan kesukaan klien dari rumah 12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 13. Berikan lingkungan yang tenang 14. Batasi pengunjung
7.	Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (sesak nafas, gelisah) Batasan karakteristik : - Orang tua sering bertanya - Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas - Khawatir - Kewaspadaan me-ningkat - Mudah tersinggung - Gelisah - Wajah tegang, me-merah - Kecenderungan me-nyalahkan orang lain	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X pertemuan kecemasan orang tua hilang atau berkurang, dengan kriteria : Anxiety control (1402) - Tidur adekuat - Tidak ada manifestasi fisik - Tidak ada manifestasi perilaku - Mencari informasi untuk mengurangi cemas - Menggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas - Berinteraksi social Aggression Control (1401) - Menghindari kata yang meledak-ledak - Menghindari perilaku yang merusak - Mampu mengontrol verbal Coping (1302) - Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif - Mampu mengontrol verbal - Melaporkan stress / ce-masnya berkurang - Mengungkapkan menerima keadaan - Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan - Memanfaatkan dukungan sosial - Melaporkan penurunan stres fisik - Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya - Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan - Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang - Menggunakan strategi ko-ping efektif	Coping enhancement (5230) 1. Kaji respon cemas orang tua 2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya 3. Terangkan orang tua tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan 4. Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakit anaknya 5. Dorong penggunaan sumber spiritual Anxiety Reduction (5820) 1 Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 2 Berikan objek yang dapat membe-rikan rasa aman 3 Berbicara dengan pelan dan tenang 4 Membina hubungan saling percaya 5 Dengarkan dengan penuh perhatian 6 Ciptakan suasana saling percaya 7 Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal 8 Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ke-tegangan 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi 10 Berikan lingkungan yang tenang 11 Batasi pengunjung
8.	Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang infor-masi, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sumber informasi. Batasan Karakteristik : - Mengungkapkan ma-salah - Tidak tepat mengikuti perintah - Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)	Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penyakit-nya, dengan kriteria : Knowledge : Disease Process (1803) : - Mengetahui jenis / nama penyakitnya - Mampu menjelaskan pro-ses penyakit - Mampu menjelaskan fak-tor resiko - Mampu menjelaskan efek penyakit - Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit - Mampu menjelaskan komplikasi - Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi Knowledge : Health behaviors (1805) - Mampu menjelaskan pola nutrisi yang sehat - Mampu menjelaskan akti-fitas yang bermanfaat - Mampu menjelaskan efek tembakau / merokok - Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress - Mampu menjelaskan efek zat kimia - Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi resiko sakit - Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (factor pencetus) - Mampu menjelaskan pe-makaian obat sesuai resep	Teaching : Disease Process (5602) 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya 2. Jelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pneumonia (pernafasan cepat, tarikan dinding dada) dengan cara yang sesuai 4. Gambarkan proses penyakit pneumonia dengan cara yang sesuai 5. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat 6. Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan sesak nafas 7. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi penyakit dengan tepat 8. Informasikan kepada orang tua tentang kemajuan / perkembangan penyakit klien dengan cara yang sesuai 9. Sediakan informasi tentang pengu-kuran diagnostic yang tersedia 10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pe-ngontrolan penyakit 11. Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan 12. Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi manajemen terapi / pe-nanganan 13. Dukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat 14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat 15. Instruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan gejala untuk me-laporkan pada pemberi perawatan 16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kese-hatan yang lain dengan cara yang tepat Teaching Procedur/Treatment (5618) 1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan dilaksa-nakan 2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan 3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan 4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan 5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan 6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan 7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama di-lakukan prosedur pengobatan
9.	Resiko kekurangan volume cairan Faktor resiko : - Kehilangan melalui rute normal : muntah, diare - Sesak napas sehingga sehingga mempenga-ruhi intake menjadi kurang - Peningkatan metabo-lisme - Diaporesis	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien tidak mengalami kekurangan cairan, dengan kriteria : Hidrasi (0602) Kriteria hasil : - Hidrasi kulit adekuat - Tekanan darah dalam ba-tas normal - Nadi teraba - Membran mukosa lembab - Turgor kulit normal - Berat badan stabil dan dalam batas normal - Kelopak mata tidak ce-kung - Urin out put normal - Tidak demam - Tidak asites, edema pe-rifer - Tidak ada rasa haus yang sangat - Tidak ada napas pendek / kusmaul Balance Cairan (0601) Kriteria hasil - Tekanan darah normal - Nadi perifer teraba - Tidak terjadi ortostatik hypotension - Intake-output seimbang dalam 24 jam - Serum, elektrolit dalam batas normal. - Hmt dalam batas normal - Tidak ada suara napas tambahan - BB stabil - Tidak ada asites, edema perifer - Tidak ada distensi vena leher - Mata tidak cekung - Tidak bingung - Rasa haus tidak ber-lebihan / rakus - Membrane mukosa lem-bab - Hidrasi kulit adekuat	M Monitor Cairan (4130) 1. Tentukan riwayat jenis dan ba-nyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi 2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidakseimbangan ca-iran (hipertermi diuretic, ke-lainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diapo-resis, terpapar panas, infeksi) 3. Menimbang BB 4. Monitor vital sign 5. Monitor intake dan output 6. Periksa serum, elektrolit dan mem-batasi cairan bila diperlukan 7. Jaga keakuratan catatan intake dan output 8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus 9. Monitor warna dan jumlah urin 10. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan pe-ningkatan berat badan. 11. Monitor akses intrvena 12. Monitor tanda dan gejala asites 13. Catat adanya vertigo 14. Berikan cairan 15. Pertahankan aliran infus sesuai advis Manajemen Cairan (4120) 1. Timbang berat badan sesuai ke-butuhan dan monitor kecenderung-annya. 2. Timbang popok 3. Pertahankan keakuratan catatan in-take dan output 4. Pasang kateter bila perlu 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah) 6. Monitor vital sign 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan cairan (crackles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) 8. Berikan cairan intra-vena 9. Monitor status nutrisi 10. Berikan cairan intravena 11. Berikan intake oral selama 24 jam 12. Berikan cairan dengan selang (NGT) atau drip feeding bila perlu 13. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit 14. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan Manajemen Hipovolemia (4180) 1 Monitor status cairan intake dan output 2 Pertahankan patensi akses intravena 3 Monitor Hb dan Hct 4 Monitor kehilangan cairan (perda-rahan, muntah, diare) 5 Monitor tanda vital 6 Monitor respon klien terhadap pe-rubahan cairan 7 Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL) 8 Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi 9 Monitor IWL (missal : diaporesis) 10 Anjurkan klien untuk menghindari mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 11 Monitor berat badan 12 Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah 13 Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri ca-iran diantara waktu makan) 14 Pertahankan aliran infus 15 Atur posisi klien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu Monitoring Elektrolit (2020) 1 Monitor elektrolit serum 2 Laporkan jika ada ketidakseimbang-an elektrolit 3 Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran : apatis, coma) Manajemen Elektrolit (2000) 1 Pertahankan cairan infus yang me-ngandung elektrolit 2 Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis 3 Bilas NGT dengan normal salin 4 Berikan diet makanan yang kaya kalium 5 Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler 6 Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan keti-dakseimbangan elektrolit 7 Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap. 8 Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit 9 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit. 10 Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (al-dakton, kalsium glukonas, Kcl). 11 Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
10.	Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, proses infeksi Batasan karakteristik : - Suhu tubuh > normal - Kejang - Menggigil - Iritabel / gragapan - Takikardi - Respirasi meningkat - Diraba hangat / panas - Kulit memerah	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria : Termoregulasi (0800) - Suhu kulit normal - Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C - Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot - Tidak ada perubahan war-na kulit - Nadi, respirasi dalam batas normal - Hidrasi adequate - Klien menyatakan nya-man - Tidak menggigil - Tidak iritabel / gragapan / kejang	Pengaturan Panas (3900) 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Berikan obat antipiretik 8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil Pengobatan Panas (3740) 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor IWL 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 5. Monitor derajat penurunan kesadaran 6. Monitor kemampuan aktivitas 7. Monitor leukosit, hematokrit 8. Monitor intake dan output 9. Monitor adanya aritmia jantung 10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena 12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 13. Dorong atau lakukan oral hygiene 14. Berikan obat antipiretik untuk men-cegah pasien menggigil 15. Berikan obat antibiotik untuk me-ngobati penyebab demam 16. Berikan oksigen bila perlu 17. Kompres hangat diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari 39 ˚C 18. Berikan kompres dingin jika suhu > 39˚C 19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 20. Anjurkan klien memakai baju ber-bahan dingin, tipis dan menyerap keringat. Manajemen Lingkungan (6480) 1. Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu 2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi pengunjung Mengontrol Infeksi (6540) 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan 2. Gunakan sabun untuk mencuci ta-ngan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan 4. Ganti tempat infus dan bersihkan sesuai dengan SOP 5. Berikan perawatan kulit di area yang odem 6. Dorong klien untuk cukup istirahat 7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8. Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter