ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA MEDULA SPINALIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Mekanisme Cedera

A.    Kecelakaan otomobil, terjatuh, olahraga, kecelakaan industri, tertembak peluru, dan luka tusuk dapat menyebabakan cedera medulla spinalis. Sebagian besar pada medulla spinalis servikal bawah (C-4 – C-7, T1), dan sambungan torakolumbal (T11 – T12, L1). Medula spinalis torakal jarang terkena.

B.     Faktor-faktor yang membedakan cedera medulla spinalis dengan cedera kranioserebral adalah:

1.      Konsentrasi yang tinggi dari traktus dan pusat saraf yang penting dalam suatu struktur yang diameternya relative kecil.

2.      Posisi medulla spinalis dalam kolumna vertebralis

3.      Adanya osteofit

4.      Fariasi suplai pembuluh darah

C.     Efek pada jaringan saraf paling penting pada medula spinalis, ada 4 mekanisme yang mendasari:

1.      Kompresi oleh tulang, ligamen, benda asing, dan hematoma. Kerusakan paling berat disebabkan oleh kompresi tulang, kompresi dari fragmen korpus vertebra yang tergeser ke belakang, dan cedera hiperekstensi.

2.      Tarikan/regangan jaringan: regangan yang berlebihan yang menyebabkan gangguan jaringan biasanya setelah hiperfleksi. Toleransi regangan pada mendula spinalis menurun sesuai dengan usia yang bertambah.

3.      edema medula spinalis timbul segera dan menimbulkan gangguan sirkulasi kapiler lebih lanjut serta aliran balik vena, yang menyertai cedera primer.

4.      Gangguan sirkulasi merupakan hasil kompresi oleh tulang atau struktur lain pada sistem arteri spinalis posterior atau anterior.

Pemeriksaan Penunjang

A.    Pemeriksaan neurologist lengkap secara teliti segera setelah pasien tiba di rumah sakit.

B.     Peneriksaan tulang belakang: deformitas, pembengkakan, nyeri tekan, gangguan gerakan (terutama leher). Jangan banyak manipulasi tulang belakang.

C.     Pemeriksaan radiologis: foto polos vertebra AP dan lateral. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka (odontoid). bila hasil meragukan, lakukan CT Scan. Bila terdapat defisit neurologis, harus dilakukan MRI atau CT Mielogafi.

Penatalaksanaan.

1        Lakukan tindakan segera pada cedera medulla spinalis. Tujuannya adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medulla spinalis. Sebagian cedera mendula spinalis diperburuk oleh penanganan yang kurang tepat, efek hipotensi, atau hipoksia pada jaringan saraf yang sudah terganggu.

1        Letakkan pasien pada alas yang keras dan datar untuk pemindahan.

2        Beri bantal, gulung, atau bantal pasir pada sisi pasien untuk mencegah pergeseran.

3        Tutupi dengan selimut untuk menghindari kehilangan hawa panas badan.

4        Pindahkan pasien ke rumah sakit yang memiliki fasilitas penanganan kasus cedera medula spinalis.

2        Perawatan khusus

1        Komosio medulla spinalis: Fraktur atau dislokasi tidak stabil harus dipastikan tidak terjadi. Jika pemulihan sempurna, pengobatan tidak perlu dilakukan.

2        Kontusio/Transeksi/Kompresi medulla spinalis

-          Methylprednisolon 30 mg/kgBB bolus intravena selama 15 menit dilanjutkan dengan 5,4 mg/kgBB/jam, 45 menit setelah bolus selama 23 jam. Hasil akan optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset.

-          Tambahkan profilaksis stress ulcer : Antasid/antagonis H2

3        Tindakan operasi diindikasikan pada:

1        Reduksi terbuka pada dislokasi

2        Fraktur servikal dengan lesi parsial pada medulla spinalis

3        Cedera terbuka dengan benda asing/tulang dalam kanalis spinalis

4        Lesi parsial medulla spinalis dengan hematimielia yang progresif

4        Perawatan Umum

1        Perawatan vesika dan fungsi defekasi

2        Perawatan kulit/decubitus

3        Nutrisi yang adekuat

4        Kontrol nyeri: analgetik, antiinflamasi nonsteroid (OAINS), antikonvulsan, kodein, dll.

5        Fisioterapi, terapi vokasional, dan psikoterapi sangat penting terutama pada pasien yang mengalami sekuele neurologist berat dan permanent.

Diagnosa Keperawatan yang muncul:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (1996).
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler (1973, 1998).
3. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motorik (1973).
4. Inkontinensia usus berhubungan dengan kerusakan saraf motorik bawah (1975,1998).
5. Resiko kerusakan integritas kulit, faktor resiko perubahan sensasi (1975,1998).

Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1.	Nyeri akut b.d agen cede-ra : fisik Batasan karakteristik:	NOC label: Kontrol nyeri (1605) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam pasien dapat melakukan kontrol nyeri , dengan criteria : Kontrol Nyeri (1605) -          Klien mengetahui pe-nyebab nyeri (160501) -          Klien mengetahui wak-tu timbulnya nyeri (160502) -          Klien mengenal gejala timbulnya nyeri (160509) -          Klien menggunakan analgetik jika diper-lukan (160505)	Mengelola analgetik (2210) 1.        Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri sebelum pemberian obat pada pasien 2.        Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian 3.        Cek adanya riwayat alergi pada pasien 4.        Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan rute analgesic (oral, IM, IV, suppositoria) 5.        Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik jenis narkotik 6.        Evaluasi efektifitas dan efek samping yang ditimbulkan akibat pemakaian analgetik. 7.        Kolaborasi dengan dokter jika ada perubahan advis dalam pemakaian analgetik Distraksi (5900) 1.        Tentukan jenis distraksi yang sesuai dengan pasien (musik, televisi, membaca, dll) 2.        Ajarkan teknik buka-tutup mata dengan focus pada satu obyek, jika memungkinkan 3.        Ajarkan teknik irama (ketukan jari, bernafas teratur) jika memungkinkan 4.        Evaluasi dan catat teknik yang efektif untuk menurunkan nyeri pasien Terapi Oksigen (3320) 1         Bersihkan jalan nafas dari secret 2         Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3         Berikan oksigen sesuai instruksi 4         Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5         Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6         Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7         Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8         Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidurr  Mengatur Posisi (0840) 1.     Atur posisi yang nyaman untuk pasien
2	Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelettal dan neuromuskuler Batasan karakteristik :	NOC label: Perawatan diri (Activity Daily Living) (0300) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam perawatan diri klien (ADL) terpenuhi Indikator: 1.        Makan dan minum adekuat dengan bantuan/mandiri (030001). 2.        Berpakaian dg dibantu/mandiri (030002). 3.        Kebersihan diri terpenuhi dg bantuan/mandiri (030006) 4.        Buang air kecil/besar dg bantuan/mandiri (030003)	Tindakan Keperawatan: 1.        Makan-minum (030001) a. Bantu pasien makan dan minum (menyuapi, mendekatkan alat-alat dan makanan/minuman) b. Pertahankan kesehatan dan kebersihan mulut pasien 2. Berpakaian (030002) a. Bantu pasien mamakai pakaiannya b. Libatkan keluarga dan ajarkan cara memakaikan pakaian pada pasien 3. Kebersihan diri (030006) a. Memandikan pasien b. Libatkan keluarga untuk membantu memandikan pasien c. Lakukan perawatan mata, rambut, kaki, mulut, kuku dan perineum 4. Bak/bab (030003) a. Bantu pasien bak/bab b. Lakukan perawatan inkontinensia usus c. Manajemen nutrisi d. Libatkan keluarga dalam perawatan
3.	Kerusakan eliminasi urin b.d dengan kerusakan sensori motorik Batasan karakteristik :	NOC label: Eliminasi urine (05030 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam kebutuhan eliminasi urine pasien terpenuhi Indikator: 1.        Pengosongan kandung kemih komplit (050313) 2.        Mampu menahan/mengontrol urine (050312) 3.        Terbebas dari ISK (050328)	Lakukan manajemen eliminasi urin (0590) 1.        Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna) 2.        Monitor tanda dan gejala retensi urine 3.        Ajarkan pada pasien tanda dan gejala ISK 4.        Catat waktu urinal terakhir jika diperlukan 5.        Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat urine output jika diperlukan 6.        Masukkan suppositoria uretral jika diperlukan 7.        Siapkan specimen urine midstream untuk analisa jika perlu 8.        Laporkan ke dokter jika ditemukan tanda dan gejala ISK 9.        Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari saat makan, anatara makan dan saat pagi hari 10.     Bantu pasien mengatur toileting rutin kalau perlu 11.     Anjurkan pasien untuk memeonitor tanda dan gejala ISK Perawatan Retensi Urin (0620) 1.        Berikan prifasi untuk eliminasi urin 2.        Gunakan kekuatan sugesti dengan aliran air untuk memancing eliminasi 3.        Stimulasi reflek kandung kencing dengan pemberian kompres dingan pada abdomen atau dengan mengalirkan air 4.        Berikan waktu yang cukup untuk me-ngosongkan kandung kencing (10 menit) 5.        Gunakan manuver Crede jika diperlukan 6.        Masukkan kateter urin jika diperlukan 7.        Monitor intake dan output cairan 8.        Monitor adanya distensi kandung kencing dengan palpasi atau perkusi 9.        Bantu toileting dengan jarak teratur jika memungkinkan 10.     Lakukan kateterisasi untuk residu, jika perlu 11.     Lakukan kateterisasi secara intermiten jika perlu 12.     Rujuk ke ahli urinary Continance jika perlu Bladder Training
4.	Inkontinensia usus b.d dengan kerusakan saraf motorik bawah Batasan Karakteristik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. x 24 jam saluran gantrointestinal pasien mampu membentuk massa feses dan mengevakuasi secara efektif , dengan criteria : Eliminasi usus (0501) -          Mampu mengontrol b.a.b. (050102) -          Tidak terjadi diare (050111)	Manajemen Usus (0430) 1.        Catat tanggal terakhir pasien b.a.b 2.        Monitor b.a.b pasien (frekuensi, konsistensi, volume, warna) 3.        Monitor suara usus 4.        Catat adanya peningkatan frekuensi bising usus 5.        Monitor terhadap tanda dan gejala diare 6.        Evaluasi terhadap incontinensia 7.        Ajarkan pasien tentang makanan yang dianjurkan 8.        Evaluasi jenis obat yang menimbulkan efek samping pada fungsi gastrointestinal   Bowel Training (0440) 1.        Rencanakan program latihan dengan pasien 2.        Konsul dengan dokter dalam pemakaian suppositoria/laksatif 3.        Ajarkan pasien dan keluarga prinsip-prinsip bowel training 4.        Anjurkan pasien tentang jemis makanan yang harus diperbanyak 5.        Berikan diit yang cukup sesuai jenis yang diperlukan 6.        Pertahankan intake cairan yang adekuat 7.        Pertahankan latihan fisik yang cukup 8.        Jaga posisi pasien 9.        Evaluasi status bowel secara teratur 10.     Modifikasi program usus jika diperlukan
5.	Resiko kerusakan integri-tas kulit ,Faktor resiko : -          Perubahan sensasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam perfusi jaringan perifer pasien adekuat , dengan criteria : Perfusi jaringan : perifer (0407) -          Pengisian kapiler perifer adekuat (040701) -          Pulsasi perifer distal kuat (040702) -          Pulsasi proximal perifer kuat (040703) -          Tingkat sensasi normal (040706) -          Warna kulit normal (040707) -          Fungsi otot-otot intack (040708) -          Kulit intack (040709) -          Suhu ekstrimitas hangat (040710) -          Udema perifer tidak terjadi (040712) -          Nyeri local ekstrimitas tidak terjadi (040714)	Circulatory Care (4060) 1.        Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (cek pulsasi perifer, adanya udema, pengisian kapiler, warna kulit dan suhu ekstrimitas) 2.        Amati kulit dari munculnya perlukaan atau memar akibat tekanan 3.        Kaji adanya ketidaknyamanan datau nyeri local 4.        Rendahkan ekstrimitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, jika tidak ada kontra indikasi 5.        Pasang stocking anti emboli, dilakukan perubahan 15-20 menit setiap 8 jam 6.        Naikkan anggota badan 20 derajat di atas level jantung untuk meningkatkan aliran balik vena jika tidak ada kontra indikasi 7.        Rubah posisi pasien minimal tiap 2 jam jika tidak ada kontra indikasi 8.        Gunakan matras/bed terapetik jika tersedia 9.        Lakukan aktif/pasif ROM selama bedrest 10.     Lakukan latihan pada pasien sesuai dengan kemampuan 11.     Anjurkan pasien untuk pencegahan vena stasis (tidak menyilangkan lengan, meninggikan kaki tanpa menyangga lutut, dan latihan 12.     Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk membuat naiknya viskositas darah 13.     Monitor status cairan tubuh (intake-output) Terapi Oksigen (3320) 1.        Bersihkan jalan nafas dari secret 2.        Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.        Berikan oksigen sesuai instruksi 4.        Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5.        Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6.        Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7.        Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8.        Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidurr Mengatur Posisi (0840) 1.        Atur posisi yang nyaman untuk pasien Perawatan Kaki (1660) Perawatan Kulit (3584) Pressure Management (3500)