Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANEMIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.          DEFINISI

Anemia adalah kondisi dimana jumlah sel darah merah dan atau konsentrasi hemoglobin turun di bawah normal (Donna L. Wong).
Menurut Dr. W. Herdin Sibuea dkk 1992, darah orang mengandung 13-16 gr hemoglobin (Hb) / 100 cc (13-16 gr%), semua Hb ini terdapat di dalam eritrosit. Jika konsentrasi Hb turun dibawah normal akan timbul anemia. Namun harus disadari bahwa batas terendah dari nilai normal tergantung pada umur dan jenis kelamin.
Umur
Laki – laki
Perempuan
12 – 18 thn.
18 – 48 thn.
13 – 16 gr %
13,5 – 17,5 gr %
12 – 16 gr %
12 – 16 gr %


B.           KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI ANEMIA

1.      Anemia mikrositik hipokrom
a)      Anemia defisiensi besi
Kebutuhan Fe dalam makanan sekitar 20 mg sehari, dari jumlah ini hanya kira – kira 2 mg yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2 – 4 g, kira – kira 50 mg/ kg BB pada pria dan 35 mg/kg BB pada wanita. Umumnya akan terjadi anemia dimorfik, karena selain kekurangan Fe juga terdapat kekurangan asam folat.
Etiologi : anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia paling banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi cacing tambang pada seseorang dengan makan yang baik tidak akan menimbulkan anemia. Bila disertai malnutrusi, baru akan terjadi anemia penyebab lain dari anemia defisiensi adalah :
-          Diet yang tidak mencukupi
-          Absorpsi yang menurun
-          Kebutuhan yang meningkat pada kehamilan, laktasi
-          Perdarahan pada saluran cerna, donor darah
-          Hemoglobinuria
-          Penyimpanan besi yang berkurang, seperti pada hemosiderosis paru.
b)      Anemia penyakit kronik
Anemia ini dikenal pula dengan nama sideropenic anemia with reticuloendothelial siderosis. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah anemia yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika Serikat.
Penyebab :
-          Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti infeksi ginjal, paru (bronkiektasis, abses, empiema, dll).
-          Inflamasi kronik, seperti artritis reumatoid
-          Neoplasma, seperti ilmfoma malignum, dan nekrosis jaringan.

2.      Anemia makrositik
a.       Difesiensi vitamin B12
Kekurangan vitamin B12 bisa disebabkan oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik terjadi karena gangguan absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, sehingga pada pasien mungkin dijumpai penyakit – penyakit autoimun lainnya. Kekurangan vitamin B12 karena faktor intrinsik ini tidak dijumpai di Indonesia. Yang lebih sering dijumpai di Indonesia adalah penyebab in
trinsik karena kekurangan masukan vitamin B12 dengan gejala – gejala yang tidak berat.
b.      Defisiensi asam folat
Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu, dan daun – daun yang hijau. Umumnya behubungan dengan manultrisi. Penurunan absorpsi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di seluruh saluran cerna. Juga berhubungan dengan sirosis hepatis, karena terdapat penurunan cadangan asam folat.

3.      Anemia karena perdarahan
Anemia karena perdarahan terbagi atas :
1).  Perdarahan akut
Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.
2).  Perdarahan kronik
Pengeluaran darah biasanya sedikit – sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebab yang sering antara lain ulkus peptikum, menometroragi, perdarahan saluran cerna karena pemakaian analgesik, dan epistaksis. Di Indonesia sering karena infestasi cacing tambang.

4.      Anemia hemolitik
a.       Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik terjadi penurunan usia sel darah merah (normal 120), baik sementara atau terus – menerus. Anemia terjadi hanya bila sumsusm tulang telah tidak mampu mengatasinya karena usia sel darah merah sangat pendek, atau bila kemampuannya terganggu oleh sebab lain.
Penyebab :
1)      Intrinsik
-          Kelainan membran, seperti sferositosis herediter, hemoglobinuria noktural paroksismal.
-          Kelinan glikolisis, seperti defisisensi piruvat kinase.
-          Kelainan enzim, seperti defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD).
-          Hemoglobinopati, seperti anemia sel sabit, methemoglobinemia.
2)      Ekstrinsik
-          Gangguan sistem imun, seperti pada penyakit autoimun, penyakit limoproliferatif, keracunan obat.
-          Mikroangiopati, seperti pada purpura trombotik trombositopenik, koagulasi intravaskular diseminata (KID).
-          Infeksi, seperti akibat plasmodium, klostrodium, borrelia.
-          Hipersplenisme.
-          Luka bakar.
b.      Anemia hemolitik autoimun
Anemia hemolitik autoimun (Autoimun Hemolitic Anemia, AIHA) merupakan kelaianan darah yang di dapat, di mana autoantibodi IgG yang dibentuk terikat pada membran sel darah merah (SDM). Antibodi ini umumn ya berhadapan langsung dengan komponen dasar dari sistem Rh dan sebenarnya dapat terlihat pada SDM semua orang.
Klasifikasi :
1.      Warm-antibody immunohemolytic anemia
2.      Cold antibodyimmunohemolytic anemia

5.      Anemia Aplastik
Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel – sel darah.
Penyebab : bisa kongenital (jarang), idiopatik (kemungkinan autoimun), LES, Kemoterapi, radioterapi, toksin, seperti benzen, toluen, insektisid, obat – obat seperti kloramfenikol, sulfonamid, analgesik (pirazolon), antiepileptik (hidantoin), kinakrin, dan solfonilurea, pascahepatitis, kehamilan, dan hemoglobinuria paroksimal noktural.
(Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

C.          POTOFISIOLOGI

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limfa. Hasil sampingproses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah atau hemolisis segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal £ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemklitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma / hemoglobinemia. Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebaas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinnuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar : 1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia. 
                                        

D.          MANIFESTASI KLINIK

Penderita anemia biasanya merasa sangat lelah, sakit kepala dan jika anemia timbul dengan cepat,penderita mengeluh penglihatan berkunang – kunang (dizzyness). Gejal;a yang paling penting adalah gejala pada jantung dan paru – paru. Darah dengan konsentrasi Hb yang rendah harus beredar dalam sirkulasi lebih sering dari biasanya.
Bila kadar Hb 15 gr / % maka pada keadaan istirahat curah jantung 5 1/menit sudah cukup. Jika kadar Hb turun menjadi 5 gr %, curah jantung yang dibutuhkan adalah 15 1/menit untuk mencukupi oksigen yang sama untuk jaringan. Orang yang tidak terlatih dapat meninggikan curah jantung sampai 12 – 13 1/menit. Jika dibutuhkan curah jantung yang lebih tinggi maka jantung akan mengalami kegagalan. Mekanisme kegagalan jantung adalah sebagai berikut :
Jaringan memerlukan O2 lebih banyak daripada yang dapat disediakan oleh darah. Pada jaringan yang mengalami hipoksia, CO2 dan juga asam laktat akan tertimbun. Asidosis setempat ini akan menyebabkan dilatasi arteriol. Akibatnya tahanan arteri perifer akan turun. Aliran darah pada jaringan akan bertambah, tatapi pada waktu yang bersamaan tekanan darah pada arteri akan turun juga. Jika ini terjadi, maka refleks dari sinus karotikusakan segera bekerja dan medula dari kelenjar adrenal akan dirangsang untuk mensekreasi katekolamin. Hal ini akan menyebabkan denyut jantung akanlebih kuat dan lebih cepat. Penderita akan merasa berdebar – debar (Palpitasi). Frekuensi nadi bertambah. Pada waktu yang bersamaan darah akan lebih banyak kembali ke jantung dari sebelumnya. Berdasarkan hukum Straling, ini akan meninggikan curah jantung. Jika curah jantung yang maksimum telah tercapai, pengisian jantung lebih lanjut akan menyebabkan curah jantungh makin rendah, ditambah lagi pada anemia terdapat degenerasi lemak pada miokardium yang melemahkan jantung. Pengisisan yang berlebihan dari sirkulasi pulmonal akan terjadi dan menyebabakan dispne, mula – mula hanya pada waktu bekerja, kemudia pada waktu istirahat. Bila anemia berat dibiarkan tidak diobati, penderita dapat meninggal oleh karena gagal jantung (high output failure), asidosis asam laktat yang disebabkan oleh anoksia atau kerusakan otak akibat anoksia.
Pada pemeriksaan, penderita kelihatan pucat terumata pada telapak tangan dan lidah. Nadi cepat dan denyut nadi biasanya keras. Tekanan darah normal tetapi tekanan diastolok dapat rendah. Dispne biasanya berat. Pada auskultasi, sering ditemukan bising mendengung (humming) yang terus – menerus pada vena – vena dileher, di atas klavikula.
Pada jantung terutama pada daerah aorta dan a. pulmonalis terdengar bising sistolik yang keras oleh karena aliran darah yang cepat meimbulkan efek turbulensi.Hal ini jangan dikatakan dengan bising yang disebabkan kelainan katup jantung. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan konsentrasi Hb dan eritrosit yang rendah. (Dr. W. Herdin Sibuea dkk, 1992).

E.           KOMPLIKASI

Komplikasi umum akibat anemia adalah :
Ø  Gagal jantung
Ø  Parestisia
Ø  Kejang

F.           PENATALAKSANAAN

1.      Keperawatan
a.       Memberikan diet TKTP
b.      Memberikan diet gizi serat, dan buah – buahan yang cukup
c.       Mengawasi kegiatan anak
d.      Memberikan oksigen
e.       Memonitor hasil laborat (Hb dan Ht)
f.       Memberikan transfusi (setelah kolaborasi dengan dokter)
2.      Medis
1)      Anemia mikrositik hipokrom
a.  Anemia defisiensi besi
§  Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilotostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai.
§  Pemberian preparat fe:
q  Fero sulfat 3 x 325 mg secara oral dalam keadaan perut kosong, dapat dimulai dengan dosis yang rendah dan dinaikan bertahap. Pasien yang tidak kuat,dapat diberikan bersama makanan.
q  Fero glukonat 3 x 200 mg secara oral sehabis makan. Bila terdapat intoleransi terhadap pemberian preparat Fe oral atau gangguan pencernaan sehingga tidak dapat diberikan oral, dapat diberikan secara parenteral dengan dosis 250 mg Fe (3 mg/kk BB) untuk tiap g% penurunan kadar Hb dibawah normal.
q  Iron dekstran mengandung fe 50mg/ml, diberikan secara intramuskular mula – mula 50 mg, kemudian 100-250 mg tiap 1-2 hari sampai dosis total sesuai perhitungan. Dapat pula diberikan intravena, mula – mula 0,5 ml sebagai dosis percobaan. Bila dalam 3-5 menit tidak menimbulkan reaksi, boleh diberikan 250-500 mg.
b.   Anemia penyakit kronik
Terapi terutama ditujukan pada penyakit dasarnya.
Pada anemia yang mengancam nyawa, dapat diberikan transfusi darah merah (packed red cell) seperlunya. Pengobatan dengan suplementasi besi, tidak diindikasikan, kecuali untuk mengatasi anemia pada artritis reumatoid. Pemberian kobalt dan eritropoeitin dikatakan dapat memperbaiki anemia pada penyakit kronik.
2)      Anemia makrositik
a.  Defisiensi vitamin B12
Pemberian vitamin B12 1.000 mg/hari im selama 5-7 hari, 1 kali tiap bulan.
b. Defisiensi asam folat
Meliputi pengobatan terhadap penyebab nya dan dapat dilakukan pula dengan pemberian suplementasi asam folat oral 1 mg per hari.
3)      Anemia karena perdarahan
Pemerikasaan laboratorium :
Gambaran anemia sesuai dengan anemia defisiensi Fe. Perdarahan pada saluran cerna akan memberi hasil positif pada tes benzidin dari tinja.
§  Mengobati sebeb perdarahan.
§  Pemberian preparat Fe.
4)      Anemia hemolitik
a.       Anemia hemolitik
Penatalaksanaan anemia hemolitik disesuaikan dengan penyebabnya. Bila karena reaksi toksik – imunologik yang didapat diberikan adalah kortikosteroid (prednison, prednisolon), kalau perlu dilakukan splenektomi. Apabila keduanya tidak berhasil, dapat diberikan obat – obat sitostatik, seperti klorambusil dan siklofosfamid.
b.      Anemia hemolitik autoimun
Terapi inisial dengan menggunakan pednison 1-2 mg/kk Bb/hari dalam dosis terbagi. Jika terjadi anemia yang mengancam hidup, transfusi darah harus diberikan dengan hati – hati. Keputusan untuk melakukan transfusi harus melalui konsultasi dengan ahli hematologi terlebih dahulu.
Apabila prednison tidak efektif dalam menanggulangi kelainan ini, atau penyakit mengalami kekambuhan dalam periode taperingoff dari prednison, maka dianjurkan untuk dilakukan splenektomi. Apabila keduanya tidak menolong, maka dialkuakn terapi dengan menggunakan berbagai jenis obat imunosupresif.
Imunoglobulin dosistinggi intravena (500 mg/kg BB/hari selama 1-4 hari) mungkin mempunyai efektivitas tinggi dalam mengontrol hemolisis. Namun efek pengobatan ini hanya sebentar (1-3 minggu) dan sangat mahal harganya. Dengan demikian pengobatan ini hanya digunakan pada situasi gawat darurat dan bila pengobatan dengan prednison menrupakan kontraindikasi.
5)      Anemia aplastik
Tujuan utama terapi adalah pengobatan yang disesuaikan dengan etiologi dari anemianya. Berbagai teknik pengobatan dapat dilakukan, seperti :
§  Transfusi darah, sebaiknya diberikan packed red cell. Bila diperlukan trombosit, berikan darah segar atau platelet concentrate.
§  Atasi komplikasi (infeksi) dengan antibiotik. Higiene yang baik perlu untuk mencegah timbulnya infeksi.
§  Kortikosteroid, dosis rendah mungkin bermanfaat pada perdarahan akibat trobositopenia berat.
§  Androgen, seperti fluokrimesteron, testoteron, metandrostenolon, dan nondrolon. Efek samping samping yang mungkin terjadi virilisasi, retensi air dan garam, perubahan hati, dan amenenore.
§  Imunosupresi, seperti siklosporin, globulin antimosit. Champlin, dkk menyarankan penggunaannya pada pasien > 40 tahun yang tidak dapat menjalani transplantasi sumsum tulang dan pada pasien yang telah mendapat transfusi berulang.
§  Tranlantasi sumsum tulang.

G.          ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian
a.       Identitas
b.      Riwayat kesehatan
1)      Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) lelah, sakit kepala, penglihatan berkunang – kunang, berdebar – debar.
2)      Riwayat kesehatan sekarang (Riwayat kesehatan yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).
3)      Riwayat kesehatan yang lalu (Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita pasien) apakah mafsu makan pasien turun, apakah pasien mempunyai penyakit dengan perdarahan terus – menerus.
4)      Riwayat kesehatan keluarga (Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain baik bersifat genetik atau tidak). Apakah dikeluarga ada yang sakit hemofili.
c.       Pemeriksaan persistem
1)      Keadaan Umum : keadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)
2)      Sistem persepsi sensori kunjungtiva anemis
a)      Sistem persyaratan : sakit kepala, kunang – kunang, proses pikir lambat.
b)      Sistem pernafasan : nafas pendek, disyna
c)      Sistem kardiovaskuler : nadi cepat dan denyut nadi biasanya keras, tekanan darah normal tetapi tekanan diastolik dapat rendah.
d)     Sistem gastrointestinal :
e)      Sistem integumen : kulit lembab dan dingin, biasanya pucat.
f)       Sistem perkemihan
g)      Sistem muskoloskeletal : lemah secara umum.
d.      Pola fungsi kesehatan
1)      Pola pesepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Kebiasaan bab di WC? Personal hygine? Sanitasi?
2)      Pola nutrisi dan metabolisme :
 Apakah nafsu makan turun? Adakah anak suka makan sayur – sayuran dan buah – buahan?
3)      Pola eliminasi : BAK lancar? BAB ada darah?
4)      Pola aktifitas dan alatihan : apakah anak masih mau bermain?
5)      Pola tidur dan latihan : apakah anak susah tidur?
6)      Pola kognitif dan perceptual
7)      Pola toleransi dan koping stress
8)      Pola nilai dan keyakinan
9)      Pola hubungan dan peran.

2.      Pemeriksaan Penunjang
Ø  Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kFe,pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protombin dan waktu tromboplastin parsial.
Ø  Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron binding capacity serum.

H.          DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Intolelansi aktivitas b.d. kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2.
2)      Takut b.d. prosedur transfusi, hospitalisasi, pengalaman lingkungan yang kurang bersahabat.
3)      Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. faktor biologis.
4)      Kurang pengetahuan tentang anemia b.d. kurang informasi.
5)      Resiko infeksi, faktor resiko pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb).
6)      Resiko jatuh.
7)      K anenia .



No
Diagnosa  Kep
NOC / Tujuan
NIC / Intervensi
1.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2, kelemahan.

Batasan karakteristik :
-           Laporan verbal : kelelahan dan kelemahan
-           Respon terhadap aktivitas menunjukan nadi dan tekanan darah abnormal.
-           Perubahan EKG menunujukkan aritmia atau disritmia.
-           Dispna dan ketidaknyamanan yang sangat.
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dengan baik.

Kriteria hasil :
§  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dengan TD, HR, RR yang sesuai
§  Warna kulit normal, hangat dan kering
§  Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
§  Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat
§  Meningkatnya toleransi aktivitas
1.    Menentukan penyebab intoleransi aktivitas & menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
2.    Kaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien sehari – hari
3.    Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri.
4.    Pastikan kilen mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi ativitas
5.    Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, ganguan kesadaran & tanda vital
6.    Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas.

2.
Takut b.d. prosedur transfusi, hospitalisasi,pengalaman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)

Batasan karakteristik :
-          Panik
-          Teror
-          Perilaku menghindar atau menyerang
-          Implusif
-          Nadi, respirasi, tD sistolik meningkat
-          Anoreksia
-          Mual, muntah
-          Pucat
-          Stimulus sebagai ancaman
-          Lelah
-          Otot tegang
-          Keringat meningkat
-          Gempar
-          Ketegangan meningkat
-          Menyatakan takut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3hari perasaan takut pasien berkurang atau hilang.

Fear kontrol :
1.   Pasien mencari informasi untuk mengurangi takut
2.   Pasien tidak menyerang atau menghindar dari sumber yang menakutkan
3.   Pasien menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi takut
4.   Durasi takut menurun
5.   Pasien mampu mengontrol respon takut

Anxiety control (1402)
Kriteria :
-          Tidur pasien adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
Cioping enhancement (5230)
1.    Kaji respon takut pasien : data objektif dan subjektif
2.    Jelaskan pasien/keluarga tentang proses penyakit
3.    Terangkan pasien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4.    Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
5.    Berikan pilihan yang realistic tentang aspek perawatan
6.    Dorong pasien untuk melakukan aktivitas social dan komunitas
7.    Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)
1.    Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2.    Berikan objek yang memberikan rasa aman
3.    Jaga peralatan pengobatan diluar penglihatan pasien
4.    Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
5.    Ciptakan suasana saling percaya
6.    Dorong pasien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
7.    Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk mengurangi ketegangan
8.    anjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi

3.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

Batasan Karakteristik :
-          Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-          Dialaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended daily Allowance)]
-          Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan / mengunyah makanan
-          Luka, inflamasi pada rongga mulut
-          Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-          Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-          Dilaporkan adanya perubahan sesnsasi rasa
-          Perasaan ketidaknyamanan untuk mengunyah makanan
-          Miskonsepsi
-          Kehilangan BB dengan makanan cukup
-          Keengganan untuk makan
-          Kram pada abdomen
-          Tonus otot jelek
-          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-          Kurang berminat terhadap makanan
-          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-          Diare dan atau steatorrhea
-          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-          Suara usus hiperaktif
-          Kurangnya informasi, misinformasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari status nutrisi meningkat dengan kriteria :
-          Intik makan dan minum adekuat
-          Tanda – tanda malnutrisi tidak ada
-          Membran konjungtifa dan mokus tidak pucat
-          Nilai lab :
- Protein total 6-8 gr %
       - Albumen : 3,5-5,3   gr %
       - Glogulin 1,8-3,6 gr %
       - Hb tidak kurang dari 10 gr %

§  MONITORING GIZI
-      Timbang berat badan pasien pada interval tertentu
-      Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan
-      Monitor jenis dan jumlah latihanyang dilaksanakan
-      Monitor respon emosional pasien ketika ditempatkan pada suatui keadaan yang ada makanan
-      Monitor lingkungan tempat makan
-      Amati rambut yang kering dan mudah rontok
-      Monitor mual dan muntah
-      Amati tingkat albumen, protein total hemoglobin, dan hematokrit
-      Monitor tingkat energi rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan
-      Mati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering
-      Monitor masukan kalori dan bahan makanan

§  MANAJEMEN NUTRISI
-      Kaji apakah pasien ada alergi makanan
-      Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien
-      Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan
-      Ajari pasien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh
-      Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
-      Timbang berat badan secara teratur
-      Anjurkan penambahan inti protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai
-      Pastikan bahwa diet mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
-      Beri makan protein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai
-      Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya

§  TERAPI GIZI
-      Monitor masukan cairan dan makanan dan hitung kalori makanan dengan tepat
-      Berikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya gizi
-      Kolaborasi ahli gizi
-      Pastikan diet gizi serat dan buah – buahan yang cukup
-      Pantau lab. Jika perlu
-      Evaluasi tanda – tanda kekurangan gizi

4.
Kurang pengetahuan tentang anemia b.d kurangnya informasi

Batasan Karakteristik :
-          Mengungkapkan masalah
-          Tidak tepat mengikuti perintah
-          Tingkah laku yang berlebihan (misalnya histeris, sikap bermusuhan, agitasi, apatis)
Setelah dilakukan penjelasan selama 3 x pertemuan, pasien / keluarga mengetahui tentang penyakitnya.

Kriteria Hasil :
§  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, pronogsis, dan program pengobatan
§  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar
§  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat / tim kesehatan

Teaching : Disease Process

1.   Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2.   Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
3.   Gambarkan tanda dan gejala yangbiasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4.   Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5.   Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
6.   Berikan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7.   Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8.   Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia, dengan tepat
9.   Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Gambarkan pilihan terapi rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan
12. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasi
13. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
14. Rujuk pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
15. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
16. Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi
17. Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatanlain, dengan cara yang tepat

5.
Resiko infeksi, faktor resiko pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
-
-
6.
Resiko jatuh
-
-
7.
K Anemia
Dapat meminimalkan atau mengatasi komplikasi anemia selama perawatan 3x24 jam

ditandai dengan :
-          Hb > atau sama dengan 10 gr%
-          Toleransi terhadap aktifitas
-          Konjungtiva tidak anemis
-          Tidak sianosis
1.   Anjuran untuk menggunkan sikat gigi yang halus dan menghindari menghembuskan nafas dengan keras melalui hidung, konstipasi dan olahraga kontak tubuh,
2.   Bila klien dengan terapi alpha eportin, pantau :
-          TD minimal 3 x seminggu
-          Kadar HMT dan retikulosit setiap minggu
-          Fe, kapasitas ikatan Fe total dan nilai feritin total
-          Kalium serum
3.   Bila pada terapi alpha epoeitin, HMT turun evaluasi
-          Status Fe
-          Kadar aluminium
-          Anjuran untuk menyingkirkan antasida luminium
-          Resiko kehilangan darah
-          Kaji penyebab yang mendasari
4.   Pantau tanda dan gejala anemia
-          Hb > 10 gr/dl
-          Wajah pucat, sklera icteric, konjungtiva anemis
-          Perubahan fungsi mental, gelisah
-          Kulit dingin, lembab
-          Gangguan hemodianmik
5.   Kolaborasi dokter untuk pemberian
-          Terapi intravena, tranfusi darah dan diet


Tidak ada komentar: