Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEMAM TIPOID APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Pengertian

Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna dan gangguan kesadaran. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 1 minggu dan terdapat gangguan kesadaran. (Suriadi, 2001)

Etiologi

Salmonella typhosa, basil gram negative, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yaitu antigen O (somatik, terdiri dari zat komplek lipopolisakarida), antigen H (flagella) dan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut. (Ngastiyah, 1997)

Manifestasi klinik

Masa inkubasi 10-14 hari. Penyakit ini mempunyai tanda-tanda yang khas berupa perjalanan yang cepat yang berlangsung kurang lebih 3 minggu. Gejala Demam Tifoid antara lain sebagai berikut :

Ø Demam > 1 minggu terutama pada malam hari

Demam tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 3 minggu. Minggu pertama peningkatan suhu tubuh berfluktuasi. Biasanya suhu tubuh meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Pada minggu kedua suhu tubuh terus meningkat dan pada minggu ke tiga suhu berangsur-angsur turun dan kembali normal.

Ø Nyeri kepala

Ø Malaise

Ø Letargi

Ø Lidah kotor dengan tepi hiperemis (coated tongue)

Ø Bibir kering pecah-pecah (regaden)

Ø Mual, muntah

Ø Neri perut

Ø Nyeri otot

Ø Anoreksia

Ø Hepatomegali, splenomegali

Ø Konstipasi, diare

Ø Penurunan kesadaran

Ø Macular rash, roseola (bintik kemerahan) akibat emboli basil dalam kapiler

Ø Skibala

Ø Halitosis

Ø Epistaksis

Ø Meteorismus

Ø Bradikardi

Ø Mengigau (delirium)

Patofisiologi

Bakteri Salmonella typhosa masuk melalui makanan / minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer). Mencapai jaringan RES (hepar, lien, sumsum tulang, untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bacteria sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal). Masa inkubasi 10-14 hari. (IDAI, 2004)

Salmonella typhosa masuk melalui makanan atau minuman yang tercemar menuju tempat infeksi ileosekal (usus halus) dan terjadi inflamasi minimal. Kuman masuk pembuluh darah dan terjadi septicemia primer, kemudian masuk ke sistem retikuloendotelial untuk berkembang biak (inflamasi local) pada kelenjar getah bening, hati dan limpa. Kuman kembali ke pembuluh darah (septicemia sekunder) menuju tempat infeksi utama ileosekal. (Tri Atmadja, 2001)

Kuman masuk melalui mulut. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang vili usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakteremia primer) dan mencapai sel retikuloendotelial, hati, limpa dan organ-organ lainnya. Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikuloendotelial melepaskan kuman ke dalam peredaran darah dan menimbulkan bakteremia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk ke beberapa jaringan organ tubuh terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks peyer. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu ke dua terjadi nekrosis dan pada minggu ke tiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada minggu ke empat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain hepar, kelenjar-kelenjar mesenterial dan limpa membesar. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus halus. (Suriadi, 2001)

Komplikasi

1. Perforasi usus	5. Kolesistitis
2. Perdarahan usus	6. Meningitis, Ensefalitis, Ensefalopati
3. Peritonitis	7. Bronkopneumonia
4. Sepsis

(Kapita selekta kedokteran, 2000)

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah tepi : anemia, leucopenia, trombositopenia, limfositosis, anemia

2. Kultur : darah, air seni, tinja, sumsum tulang

3. Serologi : widal positif

Penatalaksanaan

1. Keperawatan

Ø Memenuhi kebutuhan nutrisi : kalori, cairan dan elektrolit. Bila perlu melalui sonde

Ø Diet TKTP, rendah serat dan mudah dicerna, lunak, cair (klien dengan penurunan kesadaran)

Ø Menurunkan demam

Ø Mengawasi komplikasi

Ø Mengelola oksigen

Ø Health education : perawatan di rumah

(Ngastiyah, 1997)

Memonitor vital sign

2. Medis

Ø Antipiretik

Ø Antibiotik:cloramphenicol 50-100 mg/kgBB/hari, cotrimoksasol 6-10 mg/kgBB/hari, amoksisilin 100 mg/kgBB/hari, Seftriakson 80 mg/kg BB/hari, sefiksim 10 mg/kg BB/hari

Ø Infus D5 %, D10 %, KN 3A

Ø Roboransia : Vitamin K ( untuk suplementasi terhadap gangguan flora usus terhadap pemberian antibiotik yang lama).

Ø Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan penurunan kesadaran.

Deksametoason 1-3 mg/Kg BB/hari intravena dibagi menjadi 3 dosis hingga kesadaran membaik.

Ø Lavemen, Laxantia

Ø Tranfusi darah : kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan perforasi

Ø Oksigenasi : diberikan pada klien dengan penurunan kesadaran atau kejang.

(SPM Anak RSUD Wates,2001)

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas : umur, alamat (daerah endemis ?, lingkungan rumah / sekolah ada yang menderita demam tifoid ?)

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah, epistaksis, perdarahan gusi

2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ?

3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)

4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

5) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?

6) Riwayat imunisasi

c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)

2) Pemeriksaan persistem

a) Sistem persepsi sensori :

Ø Penglihatan : edema palpebra, air mata ada / tidak, cekung / normal

Ø Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering

b) Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing

c) Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem pulmo, krakles

d) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat / dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dada

e) Sistem gastrointestinal :

Ø Mulut : membran mukosa lembab / kering, lidah kotor, perdarahan gusi

Ø Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, nyeri, asites, lingkar perut, skibala ?

Ø Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena

f) Sistem integumen : RL test (+) ?, petekie, ekimosis, kulit kering / lembab, perdarahan bekas tempat injeksi ?

g) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria

d. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,

2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah

3) Pola eleminasi

a) Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah

b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria

4) Pola aktifitas dan latihan

5) Pola tidur dan istirahat

6) Pola kognitif dan perceptual

7) Pola toleransi dan koping stress

8) Pola nilai dan keyakinan

9) Pola hubungan dan peran

10) Pola seksual dan reproduksi

11) Pola percaya diri dan konsep diri

2. Diagnosa Keperawatan

1) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi

2) Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasif.

3) Cemas orang tua b.d penyakit anaknya

4) Defisit self care b.d tirah baring

5) Resiko konstipasi b.d tirah baring

6) Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tak adekuat, muntah, hipertermi

7) Resiko kebutuhan nutrisi kurang b.d intake tak adekuat

Rencana Perawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1.	Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia Batasan karakteristik : - Suhu tubuh > nor-mal - Kejang - Takikardi - Respirasi meningkat - Diraba hangat - Kulit memerah	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria : Termoregulasi (0800) - Suhu kulit normal - Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C - Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot - Tidak ada perubahan war-na kulit - Nadi, respirasi dalam batas normal - Hidrasi adequate - Klien menyatakan nya-man - Tidak menggigil - Tidak iritabel / gragapan / kejang	Pengaturan Panas (3900) 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Berikan obat antipiretik 8. Berikan obat untuk mencegah atau me-ngontrol menggigil Pengobatan Panas (3740) 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor IWL 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 5. Monitor derajat penurunan kesadaran 6. Monitor kemampuan aktivitas 7. Monitor leukosit, hematokrit, Hb 8. Monitor intake dan output 9. Monitor adanya aritmia jantung 10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena 12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 13. Dorong atau lakukan oral hygiene 14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang 15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam 16. Berikan oksigen 17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila. 18. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 19. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat Manajemen Lingkungan (6480) 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi 2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi pengunjung Mengontrol Infeksi (6540) 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan 2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP 5. Berikan perawatan kulit di area yang odem 6. Dorong klien untuk cukup istirahat 7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8. Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter
2.	Defisit self care b.d dengan tirah baring	Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama perawatan Indikator: - Klien tampak bersih dan rapi - Mengerti secara sederhana cara mandi, makan, toilet-ing, dan berpakaian serta mau mencoba secara aman tanpa cemas - Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL	NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. Libatkan klien dan dampingi 3. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toileting NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yang sesuai 4. Jaga privcy klien 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai 6. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian NIC: ADL Makan 1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi ke-butuhan makan dan minum 5. Beri rasa nyaman saat makan
3.	Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasif, lavemen, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148) Batasan karakteristik : - Panik - Teror - Perilaku menghindar atau menyerang - Impulsif - Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat - Anoreksia - Mual, muntah - Pucat - Stimulus sebagai an-caman - Lelah - Otot tegang - Keringat meningkat - Gempar - Ketegangan mening-kat - Menyatakan takut - Menangis - Protes - Melarikan diri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan kriteria : Fear control (1404) : - Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan - Klien menggunakan teknik relaksasi untuk mengura-ngi takut - Klien mampu mengontrol respon takut - Klien tidak melarikan diri. - Durasi takut menurun - Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pe-ngobatan (lavement) Anxiety control (1402) - Tidur pasien adekuat - Tidak ada manifestasi fisik - Tidak ada manifestasi pe-rilaku - Klien mau berinteraksi sosial	Coping enhancement (5230) 1. Kaji respon takut klien : data objektif dan subyektif 2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit 3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan 4. Sampaikan sikap empati (diam, mem-berikan sentuhan, mengijinkan me-nangis, berbicara dll) 5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak 6. Berikan pilihan yang realistik tentang aspek perawatan 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas 8. Dorong penggunaan sumber spiritual Anxiety Reduction (5820) 1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 2. Berikan objek yang memberikan rasa aman 3. Berbicara dengan pelan dan tenang 4. Membina hubungan saling percaya 5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien 6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian 7. Ciptakan suasana saling percaya 8. Dorong klien mengungkapkan pera-saan, persepsi dan takut secara verbal 9. Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk mengurangi ke-tegangan 10. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi 11. Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan mainan kesukaan dari rumah 12. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah 13. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 14. Berikan lingkungan yang tenang 15. Batasi pengunjung
4.	Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya Batasan karakteristik : - Orang tua sering ber-tanya - Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas - Khawatir - Kewaspadaan me-ningkat - Mudah tersinggung - Gelisah - Wajah tegang, me-merah - Kecenderungan me-nyalahkan orang lain	Setelah dilakukan tindakan kepe-rawatan selama … X pertemuan cemas orang tua berkurang, dengan riteria : Anxiety control (1402) - Tidur adekuat - Tidak ada manifestasi fisik - Tidak ada manifestasi pe-rilaku - Mencari informasi untuk mengurangi cemas - Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas - Berinteraksi sosial Aggression Control (1401) - Menghindari kata yang meledak-ledak - Menghindari perilaku yang merusak - Mampu mengontrol verbal Coping (1302) - Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif - Mampu mengontrol verbal - Melaporkan stress / ce-masnya berkurang - Mengungkapkan menerima keadaan - Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan - Memanfaatkan dukungan sosial - Melaporkan penurunan stres fisik - Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya - Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan - Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang - Menggunakan strategi ko-ping efektif	Coping enhancement (5230) 1. Kaji respon cemas orang tua 2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya 3. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan 4. Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan penyakit anaknya 5. Dorong penggunaan sumber spiritual Anxiety Reduction (5820) 1 Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 2 Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman 3 Berbicara dengan pelan dan tenang 4 Membina hubungan saling percaya 5 Dengarkan klien dengan penuh perhatian 6 Ciptakan suasana saling percaya 7 Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal 8 Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ke-tegangan 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi 10 Berikan lingkungan yang tenang 11 Batasi pengunjung
5.	Resiko konstipasi b.d tirah baring Batasan karakteristik : 1. Perubahan pola bab 2. Distensi abdomen 3. Perkusi abdomen dullness 4. Nyeri saat defekasi 5. Tegang saat defekasi 6. Frekuensi bab me-nurun 7. Feses keras 8. Teraba masa pada rectum (skibala) 9. Perasaan rectal penuh 10. Nyeri abdomen 11. Peristaltik menurun	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien tidak mengalami kon-stipasi, dengan kriteria : Bowel Elemination (0501) : 1. Pola eleminasi dalam batas normal 2. Mampu mengontrol dorong-an bab 3. Warna feses dalam batas normal 4. Tidak ada darah dalam feses 5. Pengeluaran feses mudah 6. Pengeluaran feses nyaman 7. Nyeri kram tidak ditemukan	Manajemen konstipasi (0450) : 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 2. Monitor gerakan usus termasuk fre-kuensi, konsistensi, bentuk ,volume dan warna feses 3. Monitor suara usus 4. Kolaborasi dokter jika ada penurunan atau peningkatan suara usus 5. Monitor tanda dan gejala rupture usus / peritonitis 6. Jelaskan penyebab konstipasi dan alasan dilakukan tindakan 7. Identifikasi faKtor (obat, diet, bed rest) yang mungkin menyebabkan konstipasi 8. Dorong peningkatan intake cairan 9. Evaluasi pengobatan yang meng-akibatkan efek gastrointestinal 10. Anjurkan klien taat diet, intake cairan, latihan (mobilisasi bertahap) 11. Evaluasi catatan intake makanan 12. Kolaborasi dokter jika konstipasi menetap 13. Kelola laksantia, lavemen 14. Informasikan dan jelaskan tentang prosedur manual mengeluarkan feses 15. Keluarkan feses secara manual Bowel irrigation (0420) : 1. Tentukan alasan melakukan lavemen 2. Hindari jika ada kontraindikasi (kolitis ulserasi) 3. Terangkan prosedur kerja 4. Jaga privacy klien 5. Jelaskan pada klien mungkin akan mengalami kram perut dan dorongan bab 6. Siapkan alat 7. Atur posisi pasien 8. Lindungi linen pasien (dengan perlak) 9. Sediakan bedpan 10. Lakukan lavemen pelan-pelan 11. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi 12. Bersihkan area anus Bowel training (0440) : 1. Rencanakan program bowel training dengan klien 2. Kolaborasi dokter penggunaan obat supositoria 3. Dorong peningkatan intake cairan 4. Anjurkan klien bab secara teratur 5. Kelola pemberian supositoria 6. Jaga privacy 7. Evaluasi status bab pasien secara teratur