Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK PAIN / LBP) APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.  Pengertian
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radi kuler atau keduanya.
Nyeri yang berasal dari punggung  bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).
Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu, cenderung berulang 15-20%

B.   Etiologi
Penyebab pasti sebagian besar kasus  NPB benigna baik yang akut maupun kronik, sulit ditentukan, walaupun diperkirakan kebanyakan karena  sebab mekanikal (bigos and mullor, 2001. Fordyce, 1995, long. 1999, skew. 2000)
NPB nyeri punggung bawah juga disebabkan oleh kelainan muskuloskeletal, sistem syaraf, vaskuler, visceral dan psikogenik.

C.  Patofisiologi
1.      Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain
Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam
1               Nyeri Nosiseptif
2               Nyeri Neuropatik
Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.
2.      Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP
   Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena  Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.
Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:
a.       Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.
b.      Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi).  Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-sopt yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena wind-up, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron  kornu dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.

D.   Manifestasi Klinik
Ø  Nyeri punggung bagian bawah

E.   Komplikasi

F.   Penatalaksanaan
1                                                              Penata Laksanaan Keperawatan.
-          Informasi dan edukasi.
-          Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat)
-          NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas
2                                                              Medis
a.      Formakoterapi.
-          NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler
-          NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)
b.      Invasif non bedah
-          Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)
-          Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)
c.       Bedah
      HNP, indikasi operasi :
-                Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.
-                Defisit neurologik memburuk.
-                Sindroma kauda.
Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil
-                Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

G.  Pemeriksaan Diagnostik
1        Neurofisiologik
-           Electromyography (EMG)
-          Need EMG dan H-reflex  dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu
-          Bila diagnosis radikulapati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik tidak dianjurkan.
-          Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati spinal.
2        Radiologik
-           Foto polos.
-          Tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin penderita NPB.
-          Direkomendasikan untuk menyampingkan adanya kelainan tulang.
-          Mielografi, mielo-CT, CT-Scan, Magnetik Resonance Imaging (MRI)
-          Diindikasikan untuk mencari penyebab nyeri antara lain tumor, HNP perlengketan
-          Discography tidak direkomendasikan pada NPB oleh karena invasive
3        Laboratorium
-          Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactif protein (CRP), faktor rematoid, fosfatase alkali / asam, kalsium (atas indikasi)
-          Urinalisa, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri
-          Likuor serebrospinal (atas indikasi)

H.  Asuhan Keperawatan
1.    Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a.    Riwayat kesehatan
1)      Riwayat Penyakit
a)      Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
b)      Riwayat penyakit sekarang
·                 Diskripsi gejala dan lamanya
·                Dampak gejala terhadap aktifitas harian
·                Respon terhadap pengobatan sebelumnya
·                Riwayat trauma
c)      Riwayat Penyakit Sebelumnya
·                Immunosupression (supresis imun)
·                Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
·                Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.
·                Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP)
·                Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)
·                Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
·                Adanya demam (infeksi)
·                Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
·                Keluhan visceral (referred pain)
·                Gangguan miksi
·                Saddle anesthesia
·                Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)
·                Lokasi dan penjalaran nyeri.
b.    Pemeriksaan fisik
1)       Keadaan Umum
2)      Pemeriksaan persistem
3)      Sistem persepsi dan sensori
  (pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
4)      Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)
·         Pemeriksaan motorik
·         Pemeriksaan sens sensorik.
·         Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque(HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)
·         Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)
·         Pemeriksaan system otonom
·         Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
·         Tes Naffziger
·         Tes valsava.
5)      Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)
6)      Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)
7)      Sistem Gastrointestinal
(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)
8)      Sistem Integumen
(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )
9)      Sistem Reproduksi
( Untuk pasien wanita )
10)  Sistem Perkemihan
(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )
c.    Pola fungsi kesehatan
1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2)      Pola aktifitas dan latihan
(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis))
3)      Pola nutrisi dan metabolisme
4)      Pola tidur dan istirahat
(Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur  dikarenakan menahan nyeri yang hebat)
5)      Pola kognitif dan perceptual
(Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik))
6)      Persepsi diri/konsep diri
7)      Pola toleransi dan koping stress
((Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor atau fraktur))
8)      Pola seksual reproduksi
9)      Pola hubungan dan peran
10)  Pola nilai dan keyakinan

2.    Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain adalah :
1)      Nyeri akut b.d agen injuri (fisik muskuloskeletal)  dan system syaraf    vascular)
2)      Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekakuan sendi, kontraktur)
3)      Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

Rencana Keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1.
Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskulo skeletal dan system syaraf vaskuler

Batasan karakteristik :
·          Verbal
Menarik nafas pan-jang, merintih
Mengeluh nyeri
·          Motorik
-           Menyeringaikan wajah.
-           Langkah yang ter-seok-seok
-           Postur yang kaku / tidak stabil
-           Gerakan yang amat lambat atau terpaksa
·          Respon autonom
-           Perubahan vital sign

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam nyeri berkurang / hilang dengan kriteria :

Tingkat nyeri (2102)
-          Melaporkan nyeri ber-kurang / hilang
-          Frekuensi nyeri berku-rang / hilang
-          Lama nyeri berkurang
-          Ekspresi oral berkurang / hilang
-          Ketegangan otot berku-rang / hilang
-          Dapat istirahat
-          Skala nyeri berkurang / menurun

Kontrol Nyeri (1605)
-          Mengenal faktor-faktor penyebab
-          Mengenal onset nyeri
-          Jarang / tidak pernah melakukan tindakan pertolongan dengan non  analgetik
-          Jarang / tidak pernah menggunakan analgetik
-          Jarang / tidak pernah melaporkan  nyeri kepa-da tim kesehatan.
-          Nyeri terkontrol
-           
Tingkat kenyamanan (2100)
-          Klien melaporkan kebu-tuhan istirahat tidur tercukupi
-          Melaporkan kondisi fisik baik
-          Melaporkan kondisi psikis baik


Ø                                
-           
-           




Manajemen nyeri (1400)
1.       Lakukan pengkajian nyeri  secara kom-prehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
2.       Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3.       Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
4.       Kaji kultur / budaya yang  mempengaruhi respon nyeri.
5.       Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6.       Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.
7.       Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
8.       Kontrol  lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)
9.       Kurangi faktor presipitasi nyeri.
10.    Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan inter-personal)
11.    Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi.
12.    Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13.    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14.    Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15.    Tingkatkan istirahat
16.    Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
17.    Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen nyeri.

Andministrasi  Analgetik (2210)
1.       Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat.
2.       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi.
3.       Cek riwayat alergi
4.       Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5.       Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
6.       Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal.
7.       Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan nyeri secara teratur
8.       Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9.       Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
10.    Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)
2
Kerusakan mobilitas fi-sik b.d nyeri, kerusakan muskuloskeletal, keka-kuan sendi atau kon-traktur

Batasan karakteristik :
-          Postur tubuh kaku tidak stabil.
-          Jalan terseok-seok
-          Gerak lambat
-          Membatasi perubahan ge-rak yang mendadak atau cepat
-          Sakit berbalik




 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien mampu mencapai mobilitas fisik dengan kri-teria :

Mobility Level (0208) :
-      Klien dapat melakukan mobilitas secara bertahap dengan tanpa merasakan nyeri.
-      Penampilan seimbang
-      Menggerakkan otot dan sendi
-      Mampu pindah tempat tanpa bantuan
-      Berjalan tanpa bantuan

1.       Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan sekala 0-4 :
Ø  0 : Klien tidak tergantung pada orang lain
Ø  1 : Klien butuh sedikit bantuan
Ø  2 : Klien butuh bantuan sederhana
Ø  3 : Klien butuh bantuan banyak
Ø  4 : Klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan
2.       Atur posisi klien
3.       Bantu klien melakukan perubahan gerak.
4.       Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, keseimbangan
5.       Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan.
6.       Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.
7.       Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset)
8.       Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.
3.
Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

Batasan karakteristik :
-          Pasien menahan sa-kit (merintih, me-nyeringai)
-          Pasien mengungkapkan tidak bisa tidur karena nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien dapat terpenuhi kebutuhan tidurnya dengan criteria :

Tidur (0004)
-        Jumlah jam tidur cukup
-        Pola tidur normal
-        Kualitas tidur cukup
-        Tidur secara teratur
-        Tidak sering terbangun
-        Tanda  vital dalam batas normal

Rest (0003)
-          Istirahat Cukup
-          Kualitas istirahat baik
-          Istirahat fisik cukup
-          Istirahat psikis cukup

Anxiety control (1402)
-          Tidur   adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Mencari informasi untuk mengurangi cemas
-          Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengu-rangi cemas
-          Berinteraksi sosial

Peningkatan Tidur / Sleep Enhancement (1850)
1.       Kaji  pola tidur / pola aktivitas
2.       Anjurkan klien tidur secara teratur
3.       Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup  selama sakit dan terapi.
4.       Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik, psykososial yang mengganggu tidur
5.       Diskusikan pada klien dan keluarga tentang tehnik peningkatan pola tidur

Manajemen lingkungan (6480)
1         Batasi pengunjung
2         Jaga lingkungan dari bising
3         Tidak melakukan tindakan keperawatan pada saat klien tidur

Anxiety Reduction (5820)
1         Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur
2         Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman
3         Berbicara dengan pelan dan tenang
4         Membina hubungan saling percaya
5         Dengarkan  klien  dengan penuh perhatian
6         Ciptakan suasana saling percaya
7         Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8         Berikan peralatan / aktivitas yang  meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
9         Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10     Berikan lingkungan yang tenang
11     Batasi pengunjung




:

3 komentar:

ielhams nurrsyah Ogle mengatakan...

thanks bos....

ENAROTALIS HENNY mengatakan...

^_^
salam perawat..!!

ENAROTALIS HENNY mengatakan...

SALAM PERAWAT..!!
^_^