I.
KONSEP DASAR
A. Pendahuluan
Psikosa secara sederhana dapat
didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense
of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa
yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional)
dan yang menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional,
mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan
kenyataan itu, sedemikian rupa sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup
sehari-hari sangat terganggu. Psikosa ditandai oleh perilaku yang regresif,
hiudp perasaan tidak sesuai ,
berkurangnya pengawasan terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.
Menninger telah menyebutkan lima sindroma
klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
1.
Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu
yang mendalam
2.
keadaan terangsang yang tidak menentu dan
tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan motorilk yang berlebihan
3.
regresi ke otisme manerisme pembicaran dan
perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh tak acuh terhadap harapan sosial.
4.
preokupasi yang berwaham, disertai
kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa kebesaran
5.
keadaan bingung dan delirium dengan
disorientasi dan halusinasi.
B. Pengertian
Delirium adalah sindroma otak organik
karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yan
menghambat mnetabolisme otak.
C. Gejala
Gejala utama ialah kesadaran menurun.
Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian
dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif).
Gejala-gejala lainnya penderita tidak
mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada yang bingung atau
cemas, gelisah dan panik, adanya klien
yan terutama halusinasi dan ada yang hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.
Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat
diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan
intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan
jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial,
sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta
ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.
D. Psikopatologi
Delirium biasanya hilang bila penyakit
badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan
sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh
gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat
disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak
(meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya)
atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah
jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak yang
terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak
tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang
langsung menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya
tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik
dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan intelegensi. Bisa juga
didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu
dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
E. Penatalaksanaan
a.
Pengobatan etiologik harus sedini
mungkin dan di samping faal otak dibantu
agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
b.
Peredaran darah harus diperhatikan (nadi,
jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
c.
Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak
jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat,
morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek
paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d.
Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila
ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan
loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e.
Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata
(biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih
tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah.
Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f.
Terdapat gejala psikiatrik bila sangat
mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif
tinggi.
II.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Indentias klien meliputi nama, umur, jenis
kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan,
pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang
menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama
adalah kesadaran menurun.
3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai
dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan
struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan
gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat
diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan
intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan
jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial,
sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta
ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau
nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi
jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama
mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak
dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus,
endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).
4. Pemeriksaan fisik
Kesadran yang menurun dan sesudahnya
terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu
makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian
ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .
b. Konsep diri
·
Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan
berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.
·
Identitas, bervariasi sesuai dengan
tingkat perkembangan individu.
·
Peran, transisi peran dapat dari sehat ke
sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang
ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan
sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
·
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai
dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
·
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai
tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat
seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga
timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh
pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan
individu. Jika hubungan ini tidak sehat
maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial
yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan
komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan
kontrol orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan
dangkal dan tergantung.
d. Spiritual
Keyakina klien terhadapa agama dan
keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan
ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak
mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik
dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif,
manerisme, otomatis, steriotipi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.
e. Afek dan emosi.
Perubahan afek terjadi karena klien
berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami
perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan
afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah
berubahn memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari
lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak
sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek
adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng
kooperatif, kontak mata kurang.
g. Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan
pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada
satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan,
penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat
atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah
halusinasi.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar
berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien
terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Penilaian realitas secara pribadi oleh
klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau
kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang
kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat
dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis,
delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola pikir
abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya
ekholali, clang asosiasi dan neologisme.
i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung.
Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi
)kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama
berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau
keputusan.
7. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas,
gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah
malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam,
sehingga tidak merasa segar di pagi hari.
b. Selera makan, klien tidak mempunyai
selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak
berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien mungkin tergnaggu buang air
kecilnya, kadang-kdang lebih sering dari biasanya, karena sukar tidur dan
stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil,
kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan
mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara
konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku
patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium
adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras
(ngomel-ngomel) dan menutup diri.
9. Dampak masalah
a. Individu
·
Perilaku, klien muningkin mengbaikan atau
mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatas sehari-hari seperti kebersihan diri
misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
·
Kesejahateraan dan konsep diri, klien
merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak
berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
·
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian
adan hidup ketergantungan pada keluarga atau oorang yang merawat cukup tinggi,
sehingga menimbulkan stres fisik.
10. Diagnosa Keperawatan
a.
Risiko terhadap penyiksaan pada diri
sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran
delusi dan halusinasi.
b.
Koping individu yang tidak efektif
berhubungan dengan ketidakmampuan cara mengekspresikan secara konstruktif.
c.
Perubahahn proses berpikir berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mempercayai orang
d.
Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional
yang meningkat.
e.
Kesukaran komunikasi verbal berhubungan
dengan pola komunikasi yang tak logis atau inkohern dan efek samping
obat-obatan, tekanan bicara dan hiperaktivitas.
f.
Kurangnya interaksi sosial (isolasi
sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
g.
Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan
kemauan yang menurun
h.
Perubahan pola tidur berhubungan dengan
hiperaktivitas, respon tubuh pada halusinasi.
i.
Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang
efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal
tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat
diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang
lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah
(penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan
yang rendah)
2.
Ciptakan lingkungan psikososial :
· sikap perawat yang bersahabat, penuh
perhatian, lembuh dan hangat)
· Bina hubungan saling percaya (menyapa
klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan
menghargai.
· Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab
3.
Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
4.
Kembangkan orientasi kenyataan :
· Bantu kien untuk mengenal persepsinya
· Beri umpan balik tentang perilaku klien
tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
· Beri kesempatan untuk mengungkapkan
persepsi an daya orientasi
5.
Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
·
Kajiu halusinasi klien
·
Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan
pengikatan.
6.
Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan
prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7.
Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau
keefektifan dan efek samping obat).
|
1.
Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh
stimulus.
2.
Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan
kenyataan.
3.
Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi
yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien
berada dalam keadaan aman
4.
Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat
agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam
keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk
membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
5.
Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat
mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat
dapat mencegah cedera.
6.
Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk
mempertahnkannya.
7.
Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda
agitasi.
|
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan
membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan
kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t
hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien
akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda
/gejala malnutrisi saat pulang.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.
2.
timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3.
Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.
4.
Kolaborasi
· Dengan ahli gizi untuk menyediakan
makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
· Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
· Pantau hasil laboraotirum (serum
elektrolit)
5.
Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan
fisiologis lainnya)
|
1.
Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan
mempertahankan keamanan klien.
2.
Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui
perkembangan status nutrisi klien.
Klien
mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan
kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4.
Kolaborasi :
·
Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.
·
Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam
mengintake makanan.
·
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis
dalam tubuh.
5.
Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara
adequat.
|
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan
sistem penbdukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar
berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang,
berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas
ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan
waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat
inap.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Ciptakan lingkungan terapeutik :
-
bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama
klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
-
tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
-
tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2.
Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani
klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3.
Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
4.
Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
|
1.
Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan
klien terhadap kenyataan.
2.
hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.
3.
kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat
dan orang.
4.
Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda
agitasi
|
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan
tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk
melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien ampu melakukan kegiatan hidup
sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk
melakukannya.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat
kemampuan kien.
2.
Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu
melakukan beberapa kegiatan.
3.
Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.
4.
Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien
sulit untuk dilakukaknya.
|
1.
Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan
meningkatkan harga diri.
2.
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan.
3.
Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya
pengulangan perilaku yang diharapkan.
4.
Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai
tingkat pengetian yang nyata.
|
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat
antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan,
permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang
dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh
yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya
mengetahui dan kerja sama dalam memantau
gejala dan tanda efek samping obat.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Pantau tanda-tanda vital
2.
Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik
3.
Amati klien akan adanya EPS, 4. Pantau keluaran urine,dan glukosa urine
4.
Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi
seksual dan menstruasi.
|
1.
Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik,
Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri.
2.
Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut.
3.
distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah,
tidak dapat duduk dengantenag, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme
(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia
tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang
konstan).
4.
Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea
dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.
|
III.
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama :
Sdr. R
Umur :
22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama :
Islam
Alamat :
Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan :
lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan :
Swasta
MRS :
8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)
2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel
Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang
dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi klien salam dalam
menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas,
disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan
marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar
sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi
sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
- KLIen juga tidak mengenal orang-orang
disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur
dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk
mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang lain sejak 4 bulan yang
lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga klien
tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah
sehingga harus dibawa ke RS.
3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan
jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng
mengalmio gangguan jiwa
- kien pernah menjalani operai usus buntuk
pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan
adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa
tidak kuat lagi.
4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks
fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt,
temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena
nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram
 |
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
|
|
 |
|
 |
||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
|
 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
||
 |
||
 |
||
b. Konsep diri
·
Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri
yang dimilik,(menerima dir sendiri apa adanya).
·
Identitas, klien laki-laki.
·
Peran, kien sebagai anak yang perlu
mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah.
·
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai
dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan
membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)
·
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai
tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua
merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas
budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai anggota
kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti
badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti
permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan
untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membanti orang lain
tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan intertaksi dan jengkel
pada gurunya.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan
keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan
ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan
tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus
dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan
motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah,
agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan
harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek
yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah
memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan
eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena
datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul,
datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng
kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan.
g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering
ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar
berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien
terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk
pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan
penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak
logis(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus
pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi
waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi
)kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama
berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan
lambat dalam pengambilan keputusan.
7. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur,
klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah .
Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga tidak
merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah
dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya
sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga
bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya,
kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah
MRS.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil,
kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan
mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara
konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya
dan kadang-kadang marah.
9.
Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
Hb :
12,5 gr%
LED :
45 mg/L
Leukosit :
5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
S thyphi O : negatif
S. Typhi H : negatif
S. Para A :
negatif
S. Para B :
negatif
Perawatan
a.
Pengobatan etiologik harus sedini
mungkin dan di samping faal otak dibantu
agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
b.
Peredaran darah harus diperhatikan (nadi,
jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
c.
Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak
jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat,
morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek
paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d.
Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila
ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan
loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e.
Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata
(biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih
tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah.
Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f.
Terdapat gejala psikiatrik bila sangat
mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif
tinggi.
g.
Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg
9.
Dampak masalah
a. Individu
·
Pola persepsi dalam pemeliharaan
kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
·
Pola nutrisi dan metabolime, penurunan
berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
·
Pola aktivitas, perilkua yang
hiperkinesia, agitasi dan gelisah
·
Pola eliminasi, bak masih ngompol
(kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
·
Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur
dan gelisah
·
Pola kognitif, klien tidak bisa
konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
·
Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan
penglihatan
·
Pola peran, harga diri rendah, putus asa,
kegagalan
·
Pola penyesuai diri, isolasi diri
·
Pola hubungan sosial, keursakan interkasi
sosial
·
Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam
beribadah
b.
Keluarga :
·
klien mungkin mengabaikan atau mendapat
kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya
tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
·
Kesejahateraan dan konsep diri, klien
merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak
berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
·
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian
adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi,
sehingga menimbulkan stres fisik.
·
Ketegangan tingkat konflik, mengganggu
satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .
10. Pohon Masalah
|
|
||||
Akibat
 |
|||||
|
|||||
 |
|||||
|
 |
|||||
 |
|||||
|
|||||
Penyebab
 |
||||
|
||||
11. Analisa Data
|
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
|
Tanggal
9 Agustus 2001 jam 08.30 wib
Data
Subyektif :
-
Keluarga mengatakan bahwa klien kadang mendengar suara yang
membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang
keras) .
-
Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah
dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum
infus yang terpasang ditangan kirinya.
-
Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
Data Obyektif :
-
Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di tempat
terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi
tak-tuk-tak-tuk)
-
Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara
dua lais) dan pelipis bekas garukan.
-
Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak
duduk dan tidak enak tidur, mata merah.
-
Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang,
bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan
dengan tangan yang kuat) tetapi klien
bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan sudah dua hari ini
klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua/tiga
suaop nasi yang disajikan.
Data Obyektif :
-
Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran
mukosa kering, turgor kulit cukup, dan
kelemahan)
-
Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan
maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
-
Penampilan tubuh kurus
-
Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg
Data Subyektif :
-
Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan
nada yang agak keras.
-
Klien gelisah
Data Obyektif :
-
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi
dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang,
berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
-
Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr.
JS dan Sdr. S) masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama
yang baru saja dikenalkan
-
Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non
realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek
emosi yang dangkal
Data Subyektif :
-
Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka
pada bagian yang terbuka (yang tak tertutup baju.
-
Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau
ingin kencing dengan menggunakan penampung (urinal)
Data Obyektif :
-
Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak
lusut.
-
Celana nampak sedkit basah
-
Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien
dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).
Data
Subyektif :
-
Keluarga belum mengetahui tentang obat yang diminumkan klien
serta efek samping nya.
-
Pendidikan keluarga lulusan SD
-
Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.
-
Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan
memegang lehernya.
Data Obyektif :
-
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk
mendapatkan informasi dan.
-
Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk
-
Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)
-
distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),
akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,
tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis
dan OCC krisis)
-
Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg
|
Gangguan
persepsi sensoris (halusinasi dengan dan penglihatan)
intake
yang kurang, status emoosional yang meningkat.
sistem
pendukung yang tidak adequat, halusinasi
Kemauan
yang menurun
kurangnya
informasi
|
Kekerasan/penyiksaan (mulakai diri sendiri, orang lain dan
sekitarnya)
Nutrisi
Interaksi sosial (isolasi sosial)
Perawatan diri-sendiri
Pengetahuan
klien dan keluarga
|
11. Diagnosa Keperawatan
a.
Risiko terhadap penyiksaan pada diri
sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada
sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
b.
Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional
yang meningkat.
c.
Kurangnya interaksi sosial (isolasi
sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
d.
Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan
kemauan yang menurun
e.
Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang
efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
B.
Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri
sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada gangguan
sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal
tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat
diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang
lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah
(penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2.
Ciptakan lingkungan psikososial :
· sikap perawat yang bersahabat, penuh
perhatian, lembuh dan hangat)
· Bina hubungan saling percaya (menyapa
klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan
menghargai.
· Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab
3.
Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
4.
Kembangkan orientasi kenyataan :
· Bantu kien untuk mengenal persepsinya
· Beri umpan balik tentang perilaku klien
tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
· Beri kesempatan untuk mengungkapkan
persepsi an daya orientasi
5.
Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
·
Kajiu halusinasi klien
·
Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan
pengikatan.
6.
Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan
prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7.
Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2
x 2 mg) dan (pantau keefektifan dan efek samping obat).
|
1.
Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh
stimulus.
2.
Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan
kenyataan.
3.
Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi
yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien
berada dalam keadaan aman
4.
Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat
agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam
keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk
membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
5.
Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat
mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat
dapat mencegah cedera.
6.
Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk
mempertahnkannya.
7.
Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi
tanda-tanda agitasi.
|
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan
membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan
kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t
hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien
akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda
/gejala malnutrisi saat pulang.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.
2.
timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3.
Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.
4.
Kolaborasi
· Dengan ahli gizi untuk menyediakan
makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
· Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
· Pantau hasil laboraotirum (serum
elektrolit)
5.
Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan
fisiologis lainnya)
|
1.
Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan
mempertahankan keamanan klien.
2.
Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui
perkembangan status nutrisi klien.
Klien
mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan
kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4.
Kolaborasi :
·
Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.
·
Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam
mengintake makanan.
·
Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis
dalam tubuh.
5.
Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara
adequat.
|
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi
sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar
berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata
kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas
ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan
waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat
inap.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Ciptakan lingkungan terapeutik :
-
bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama
klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
-
tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
-
tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2.
Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani
klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3.
Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
4.
Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 2 mg)
|
1.
Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan
klien terhadap kenyataan.
2.
hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.
3.
kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu,
tempat dan orang.
4.
Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda
agitasi
|
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan
dengan kemauan yang menurun
Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan
tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk
melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup
sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk
melakukannya.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat
kemampuan kien.
2.
Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu
melakukan beberapa kegiatan.
3.
Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.
4.
Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien
sulit untuk dilakukaknya.
|
1.
Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan
meningkatkan harga diri.
2.
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan.
3.
Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya
pengulangan perilaku yang diharapkan.
4.
Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai
tingkat pengetian yang nyata.
|
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien
tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan,
permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang
dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh
yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya
mengetahui dan kerja sama dalam memantau
gejala dan tanda efek samping obat.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Pantau tanda-tanda vital
2.
Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik
3.
Amati klien akan adanya EPS,
4.
Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi
seksual dan menstruasi.
|
1.
Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik,
Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri.
2.
Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut.
3.
distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah,
tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme
(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia
tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan).
4.
Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea
dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.
|
C.
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)
|
DIAGNOSA
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
Tanggal
09-08-2001
a.
Risiko ter-hadap pe-nyiksaan pa-da diri sendiri, orang lain dan ling-kungan
ber-hubungan dengan be-respon pada sensori-per-septual (ha-lusinasi de-ngan
dan lihat).
b.
Risiko ter-jadi peru-bahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhu-bungan
de-ngan intake yang kurang, status emo-sional yang meningkat.
c.
Kurangnya interaksi so-sial (isolasi sosial) ber-hubungan de-ngan sistem
penbdukung yang tidak adequat.
d.
Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan ke-mauan yang menurun
d.
Ketidak-tahuan ke-luarga dan klien tentang efek samping obat anti-psikotik
ber--hubungan de-ngan kurangnya informasi.
|
08.00
08.00
09.00
10.30
08.00
10.00
07.30
07.00
07.00
07.30
08.00
08.00
07.00
08.30
10.00
07.00
07.30
07.30
07.30
07.30
07.30
08.00
07.30
07.30
08.00
|
1.
Memperrtahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah
(penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2.
Menciptakan lingkungan psikososial :
· sikap perawat yang bersahabat, penuh
perhatian, lembuh dan hangat)
· Membina hubungan saling percaya (menyapa
klien dengan cara memanggil nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji,
empati dan menghargai.
· Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab
3.
Mengobservasi secara ketat perilaku dan peningkatan psikomotor klien (setiap
15 menit)
4.
Mengembangkan orientasi klien pada kenyataan :
· Membantu kien untuk mengenal persepsinya
· Memberi umpan balik tentang perilaku
klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya
· Memberi kesempatan untuk mengungkapkan
persepsi dan daya orientasi (Waktu, tempat dan orang)
5.
Melindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
·
Mengkaji halusinasi
klien
·
Melakukan tindakan
pengawasan ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan.
6.
Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan
prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7.
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat-obatan antipsikotik (neroleptika)
sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau
keefektifan dan efek samping obat.
1.
Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai kebutuhan.
2.
Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi
kesehatan dan proses penyembuhan.
4.
Melakukan Kolaborasi
· Dengan ahli gizi untuk menyediakan
makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
· Memantau tetesa infus Dex 5% dan
tanda-tanda pelebits.
5.
Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum )
1.
Menciptakan lingkungan terapeutik :
-
Membina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama
klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
-
Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab
-
Meningkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2.
Memperlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani
klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3.
Mengorientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
4.
Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 1
mg) dan memastikan
1.
Memberi dukungan pada klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai
dengan tingkat kemampuan kien.
2.
Memberi dukungan atas kemandirian
klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa
kegiatan.
3.
Memberikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri
4.
Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien
sulit untuk dilakukaknya.
1.
Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi dan respirasi rate
2.
Menetapkan bersama klien ketika minum obat antipsikotik
3.
Mengamat klien akan adanya EPS,
distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah,
tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme
(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia
tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang
konstan).
4.
Memberi penjelasan pada klien dan keluarga tentang berbagai kemungkinan yang
terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau
psikologisnya.
5.
Memberi tahu salah satu contoh yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa
seluruh tubuh, buat makan susah, mengantuk, gemetar dan lainnya.
|
Jam
12.00 wib
S
-
Keluarga mengatakan bahwa klien kadang masih mendengar suara
yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian
yang keras) .
-
Keluarga kadang-kadang masih memegangi klien dikala sedang
gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan
jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
-
Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .
O
-
Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak
enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. Dan minta agar talipengikatnya
dibuka
-
Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang,
bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan
dengan tangan yang kuat) tetapi klien
bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat
A
Masalah
belum teratasi
P
Lanjutkan
Jam
12.00 WIB
S
- Keluarga mengatakan sudah mau makan dan
menghabiskan makanan yang disajikan dari rumah sakit suaop nasi yang
disajikan.
- Klien disuapi makanannya oleh bapaknya
dalam kondisi kai dan tangannya diikat.
- Ketika ditanya klien merasa kenyang
O
-
Porsi makanan yang disediakna RS dihabiskan
-
trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan
maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
-
Tidak nampak adanya kelemahan yang bermakna
-
Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70 mmHg
A
MaSalah
teratasi
P
Diobservasi
lebih lanjut
Jam
12.00 WIB :
S
-
Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri
dengan nada yang agak keras.
-
Klien masih gelisah
O
-
Klien masih sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi
yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut
pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
-
Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus
(asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai)
-
Klien masih lupa dan daya ingatnya berkurang
A
Masalah
belum teratasi
P
Dilanjutkan
Jam
12.00 wib
S
-
Kleluarga mengatakan untuk siang masih belum mandi hanya
sebatas diseka saja.
-
Kebutuhan untuk kencing dibantu
O
-
Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak
lusut.
-
Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien
dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).
A
Masalah
belum teratasi
P
Dilanjutkan
S
:
-
Keluarga dapat menyebutkan maksud dan tujuan dari obat yang
dimnumkan
-
Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang dirasakan klien adalah
salah satu efeks samping obat.
O
-
Keluarga dapat menjawab ketika dilakukan evaluasi terminasi
sementara
-
Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi 120/80 mmHg
A
Masalah
teratasi
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
DIAGNOSA
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
|
Tanggal
10-08-2001
Jam
07.30
Dx.
a
Dx.
c
Dx.
d (jam 10.30 wib)
Tanggal
13-08-2001
Jam
07.30
Dx.
a
Dx.
c
Tanggal
17 -08-2001
Jam
08.30 wib
Tanggal
20-08-2001
Jam
07.15 wib
|
S
-
Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
-
Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas
O
-
klien masih terfiksasi
-
Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas
-
Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran
berkabut
-
Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi
longgar dan pemikiran tidak memadai
-
Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi
dangkal
-
Halusinasi
A
-
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
S
-
Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara
dengan tepat
-
Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu
O
-
Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran
berkabut
-
Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran
tidak memadai
-
Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
S
-
Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam
10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi
-
Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe
O
- Klien nampak segar
- Klien duduk di luar ruangannya bersama
ayah dan ibunya
A
Masalah teratasi
S
-
Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
-
Klien bisa tidur pada malam harinya
O
-
Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran
membaik
-
Proses berpikir kohern
-
Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat
A
-
Masalah teratasi
S
-
Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang diminta dan cerita
tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing
O
-
Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut
-
Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya
-
Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran
tidak memadai
-
Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
-
Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya
I
-
Melanjutkan rencana keperwatan
-
Mensososialisasikan klien pada klien lainnya
-
Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)
E
-
klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja
-
komunikasi dan sosialisasi masih pasif
S
-
klien merasa ngantuk
-
klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba
O
- Komunikasi masih pasif
- Psikomotor membaik
A
Masalah tetasi sebagian
P
Menikut sertakan klien pada tepai
bermain dengan sistem kompetisi
I
Melaksnakan planning
Menguatkan dan memberi reinforcement
terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan
E
-
klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah
dijelaskan
-
klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan
menggambar
-
Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba
bendera
-
Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah
S
-
Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari
ini boleh pulang
-
Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)
O
-
Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
-
Komunikasi dua arah baik
A.
Masalah teratasi
Bimbingan dan penyuluhan :
-
Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang
direncanakn di rumah sakit
-
Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran
-
Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila
dibutuhkan
|
D. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di
rumah sakit dapat dilakukan tindakan
perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar