ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ny.w P DENGAN MASALAH

PREEKLAMSIA BERAT

Tanggal masuk : 17 Maret 2010

Tanggal pengkajian :

Dx medis : PEB

A. PENGKAJIAN

1. Biodata
1. Identitas klien

Nama : Ny.W

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.P

Umur : 34 th

Jenis kelamin : laki laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : swasta

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta

Hub dg klien : suami

2. Riwayat Kesehatan.
1. Keluhan utama: mengeluh mual muntah
2. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani perawatan medis
3. Riwayat kesehatan dahulu:
4. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
5. Genogram: -
6. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan
3. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang optimal.
2. Pola aktivitas- latihan:

Aktivitas	0	1	2	3	4
Makan			x
Minum			x
Eliminasi			x
Mobilisasi			x
Berpakaian			x

Keterangan:

0 : mandiri

1 : dengan alat Bantu

2 : bantuan orang lain

3 : bantuan orang lain dan peralatan

4 : tergantung total

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas

Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.

Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka

b. Sirkulasi

Gejala : penurunan oksegen

Tanda :

a. Abdomen

Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - ) Palpasi :

Ø Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler

Ø Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan.

Ø Leopold III : teraba masa keras, terfiksir

Ø Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul

Auskultasi : BJA 142 x/1’ regular

Eliminasi

Gejala : proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria

d. Makanan / cairan

Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah

Tanda : nyeri epigastrium,

e. Integritas ego

Gejala : perasaan takut.

Tanda : cemas.

f. Neurosensori

Gejala : hipertensi

Tanda : kejang atau koma

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.

Tanda : gelisah,

h. Pernafasan

Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor

Tanda : irama teratur, bising tidak ada

i. Keamanan

Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.

Tanda :

j. Seksualitas

Gejala : Status Obstetrikus

a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Darah lengkap: trombositopeni,

2. Urin : proteinuria, oliguria

3. USG

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi

3. Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam dan air

c. DATA FOKUS

Data subyektif:

· klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut

· P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut

S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali

· klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah

· klien mengatakan sering merasa haus

Data obyektif:

· klien tampak pucat, dehidrasi

· klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat

· klien tampak lemah, bedrest

ANALISA DATA

NO	SYMPTOM	PROBLEM	ETIOLOGI
1.	DS : DO : - Dipsnea - Napas pendek - Nyeri dada - batuk - hemoptisis - pembesaran limpa - hipoksia	Pola nafas tidak efektif	Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2.	DS: klien mengatakan anaknya mengalami nyeri hebat pada daerah perut P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3 menit sekali DO: klien tampak menahan nyeri	Nyeri akut	Agen cidera biologi
3.	DS: klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah DO: klien tampak kurus, lemah, anoreksia, konjungtiva pucat	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4.	DS: ibu klien mengatakan sering merasa haus DO: klien tampak lemah, bedrest, dehidrasi, turgor kulit lambat	Resiko kekurangan volume cairan	Retensi garam dan air
5.	Ds : Do : - Pasien selalu merasa ingin BAK (anyang-anyangan) - Pasien merasa nyeri saat awal setelah BAK - Dipermukaan saluran kencing bawah (orifisium uretra) merah (eritematus) dan membengkak (oedema)	Gangguan eliminasi urin	Sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
6.	DS : DO : - Pasien tampak lemah - Skala nyeri 8 - Tampak terpasang kateter	Resiko infeksi	Tindakan invasif

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife

INTERVENSI

WAKTU		NO. Dx	NOC	NIC	RASIONAL
Tgl	Jam
		1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….X24 jam diharapkan pola nafas klien normal dengan kriteria hasil: Respiratorystatus: Ventilation(0703) - Respirasi dalam batas normal - Mudah bernafas - Tidak ada dipsnea - TTV normal	Airway Management (3140) - Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift - Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi jika pasien perlu pemasangan alat jalan nafas buatan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan - Monitor respirasi dan status O2 - Observasi TTV	- Agar memudahkan bernapas dengan lancar - Untuk memenuhi kebutuhan O2 klien - Mencegah terjadinya hipoksia - Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan - Untuk mengetahui respirasired dan kebutuhab O2 - Mengetahui keadaan umum klien
		2.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Pain control (1605) · Mengenali faktor penyebab · Menggunakan metode pencegahan · Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri · Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan · Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan · Mengenali gejala-gejala nyeri · Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya · Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol Keterangan penilaian NOC: 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan	Pain management (1400) 1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi 2. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis 3. Evaluasi tentang keefektifitan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 5. Berikan analgetik sesuai anjuran 6. Beritahu dokter jika tindakan berhasil atau terjadi keluhan	1 Mengindikasikan terjadinya komplikasi. 2.Dapat membandingkan nyeri yang ada dari nyeri sebelumnya 3.Penggunaan persepsi diri/ perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih efektif 4. Informasi tentang nyeri dapat membantu dalam menurunkan persepsi nyeri 5.Analgetik diberikan untuk nyeri ringan yang tidak hilang dengan tindakan kenyamanan. 6.Untuk melanjutkan terapi selanjutnya
		3.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan nafsu makan klien normal lagi dengan kriteria hasil: Nutritional status (1004) · Stamina,Tenaga · Kekuatan menggenggam · Penyembuhan jaringan · Daya tahan tubuh · Tidak ada penurunan BB yg berlebih Keterangan penilaian NOC: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan	Nutrition management (1100) 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 3. Berikan substansi gula 4. Berikan makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian	1. Untuk mengetahui apakah pasien ada alergi makanan 2. intake fe dapat meningkatkan kekuatan tulang 3. substansi gula dapat meningkatkan energi pasien 4. Untuk memenuhi status gizi pasien 5. Catatan harian makanan dapat mengetahui asupan nutrisi pasien
		4.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat tidak ada resiko kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil: · Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB · TTV dalam batas normal · Elastisitas turgor kulit normal · Tidak ada tanda-tanda dehidrasi · Membran mukosa lembab · Tidak ada rasa haus berlebihan Keterangan penilaian NOC: 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan	Fluid Management 1. Pertahankan catatan intake output urin yang di buat 2. Monitor adanya status dehidrasi 3. Monitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan 4. Monitor TTV 5. Kolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus 6. Monitor status nutrisi 7. Dorong masukan oral	1. Untuk mengetahui perubahan intake output urin klien 2.antisipasi terjadinya dehidrasi berat 3.untuk memberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi klien 4.untuk mengetahui keadaan umum klien 5.Untuk memulihkan energi pasien 6. Untuk mengetahui intake nutrisi pasien 7. Mengoptimalkan keadaan pasien agar kembali normal
		5.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x 24 jam eliminasi urin klien dalam rentang normal dengan urinary elimination kriteria hasil : - Frekuensi eliminasi urin dalam rentang normal - Tidak ada bengkak dan memerah pada saluran kemih - Tidak ada sekret/cairan nanah keluar dari saluran kencing - Urin tidak mengandung protein glukosa ataupun keton	Urinary elimination management - Monitor pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya - Monitor tanda dan gejala adanya retensi urin - Catat waktu pengeluaran urin terakhir - Ajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari - Anjurkan klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan	- Untuk mengetahui warna, frekuensi, volume dan senyawa yang terkandung dalam urine yang di keluarkan oleh paisen. - Untuk mengetahui tanda dan gejala yang terjadi pada pasien pada saat terjadi retensi urine. - Untuk mengetahui pengeluaran urin pasien - Untuk membantu pasien dalam memasukkan cairan secara optimal. - Untuk membantu pasien mengetahui gejala apbila ISK kembali.
		6.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan pasien mampu mengkontrol terjadinya infeksi dengan criteria hasil: Risk Control (1902) - faktor resiko dari lingkungan terpantau - strategi kontrol resiko berkembang dengan efektif - memonitor perubahan status kesehatan - melaksanakan strategi kontrol resiko yang terpilih Skala: Tidak pernah sampai diperlihatkan 1.tidak diperlihatkan 2.jarang diperlihatkan 3.kadang-kadang diperlihatkan 4.sering diperlihatkan 5.konsisten diperlihatkan	Infection Protection (16550) - Pertahankan tehnik isolasi - Batasi pengunjung bila perlu - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung - Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat - Tingkatkan intake nutrisi - Berikan terapi antibiotic bila perlu	- Untuk mencegah terjadinya infeksi - Untuk mengurangi resiko infeksi dari pengunjung - Untuk mencegah penyebaran pathogen terhadap pengunjung - Untuk mengurangi penyebaran pathogen - Untuk mempertahankan asupan nutrisi klien - Antibiotic sebagai pelindung tubuh untuk menolak pathogen yang merugikan bagi tubuh

IMPLEMENTASI

Tgl	No DX	Implementasi	Paraf
	1	1. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lift 2. memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 3. mengIdentifikasi jika pasien perlu pemasangan alat jalan nafas buatan 4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan 5. memonitor respirasi dan status O2 6. mengobservasi TTV
	2	1. mengkaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi 2. mengkaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis 3. mengevaluasi tentang keefektifitan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 4. memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 5. memberikan analgetik sesuai anjuran 6. memberitaukan dokter jika tindakan berhasil atau terjadi keluhan
	3	1. mengkaji adanya alergi makanan 2. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 3. memberikan substansi gula 4. memberikan makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 5. memberikan pasien bagaimana membuat catatan makanan hari
	4	1. mempertahankan catatan intake output urin yang di buat 2. memonitir adanya status dehidrasi 3. memonitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan 4. memonitor TTV 5. mengkolaborasikan pemberian cairan atau makanan/ infus 6. memonitor status nutrisi 7. mendorong masukan oral
	5	1. memonitor pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya 2. memonitor tanda dan gejala adanya retensi urin 3. mencatat waktu pengeluaran urin terakhir 4. mengajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari 5. mengajarkan klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan
	6	1. Mempertahankan tehnik isolasi 2. membatasi pengunjung bila perlu 3. mengintruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung 4. mempertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat 5. mmeningkatkan intake nutrisi 6. memberikan terapi antibiotic bila perlu

EVALUASI

TGL	No DX	EVALUASI	PARAF
	1	S : - O : Pola nafas klien lancar A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
	2	S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang O : wajah klien terlit tidak meringis menahan nyeri A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
	3	S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual O : Klien sudah tidak terlihat lemas, konjungtiva normal A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
	4	S : Klien mengatakan tidak merasa lemah O :Tugor kulit normal A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
	5	S : - O : Klien BAK dengan normal A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
	6	S : - O : Tidak terpasang kateter A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi